2016—2018年喀什地區初治涂陽肺結核患者治療效果及其影響因素分析

麥維蘭江·阿不力米提 地爾木拉提·吐孫 劉振江 西日扎提·馬木提 李冠貞 歐喜超

2019年，我國新發結核病患者數約占全球報告總數的8.4%[1]。早期發現和治愈肺結核患者是開展結核病防控的最有效措施，而治愈肺結核患者成敗的關鍵在于全程規則服藥[2]，但由于受多種因素的影響，部分地區的肺結核患者仍然存在就診延遲以及不能堅持規律和全程服藥的情況，這直接影響肺結核患者的治療效果[3]，給結核病防控工作帶來諸多挑戰和困難。喀什地區是新疆維吾爾自治區結核病疫情形勢最嚴峻的地區，每年肺結核患者的登記率均位于全疆前列。全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，喀什地區15歲以上人群肺結核患病率為2727/10萬，涂陽肺結核患病率為477/10萬[4]。王希江等[5]研究證實，2010—2017年新疆維吾爾自治區活動性肺結核患者登記率呈現上升趨勢，高于全國平均水平。根據《結核病管理信息系統》，2016—2018年喀什地區肺結核患者登記發病率分別為443/10萬、489/10萬和827/10萬，結核病防控形勢依然十分嚴峻。喀什地區肺結核患者治療效果的影響因素較多，但有關研究較少且原因尚不明確。本研究對2016—2018年喀什地區完成療程的部分初治涂陽肺結核患者治療效果及其影響因素進行分析，探討有效的控制措施，提高患者治愈率，防止喀什地區結核病疫情的蔓延。

對象和方法

一、 調查人群

采用分層整群抽樣法，第一階段查閱《結核病管理信息系統》，按喀什地區12個縣(市)人口數，抽取大、中、小3個縣區，第二階段根據2016—2018年各縣(市)肺結核年均登記發病率，按高、低分層排序，每層用抓鬮方法抽取調查鄉鎮，按照現住鄉鎮地址抽取喀什地區12個縣(市)結核病定點醫療機構在2016—2018年期間登記治療且已完成規定抗結核療程的4970例初治涂陽肺結核患者中的240例作為研究對象。在240例納入研究的對象中，231例患者完成問卷調查、現場訪談及個案調查分析。按照《中國結核病預防控制工作技術規范 (2020年版)》[6]判定患者療效。為便于分析，將初治涂陽肺結核患者的治療轉歸分為成功治療(治愈、完成療程)、不良結局(死亡、治療失敗、不良反應、失訪等)和其他(轉入耐多藥和診斷變更)。治愈、完成療程、治療失敗、不良反應、失訪、耐藥和初治涂陽肺結核的相關定義參照《中國結核病預防控制工作技術規范 (2020年版)》[6]。

二、 調查方法

從《結核病管理信息系統》導出個案信息，結合《肺結核患者服藥記錄卡》《肺結核患者登記本》和門診病歷，對研究對象進行病案分析、問卷調查和現場訪談。調查內容包括患者一般情況、既往治療史、治療轉歸、服藥管理、實驗室結果及核心知識知曉情況。

三、 統計學處理

采用EpiData 3.02軟件建立數據庫，調查表資料由專業人員雙錄入電腦，核對無誤后作為本次研究的分析資料。采用Excel 2013和SPSS 22.0軟件進行統計描述和分析。單因素分析采用χ2檢驗，以初治涂陽肺結核成功治療與否作為因變量，以研究因素作為自變量，對單因素分析差異有統計學意義的因素，再進行多因素logistic逐步回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、治療轉歸情況

231例納入調查的對象中，男100例，女131例，男女比例為1∶1.3；年齡最小者11歲，最大者82歲，中位年齡65(38,70)歲；職業以農牧民為主，占71.43%(165/231)；文化程度以初中以下為主，占67.10%(155/231)。本次調查對象中，成功治療179例，治療成功率為77.49%，不良結局52例(失敗25例、失訪8例、死亡7例、不良反應12例)。

二、影響治療轉歸的單因素分析

1. 基本情況：在8個影響因素中，成功治療者與不良結局者相比，體質量指數(BMI)和經濟狀況差異均有統計學意義(P值均<0.05)，性別、年齡、民族、職業、文化程度、醫療保險類型差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 社會人口學特征在不同治療轉歸初治涂陽肺結核患者中的分布情況 [例(構成比，%)]

2. 檢查結果：治療2個月和5個月末痰涂片陰性患者的治療成功率均明顯高于陽性患者(P值均<0.01)，無空洞患者的治療成功率明顯高于有空洞的患者(P<0.05)(表2)。

表2 各臨床特征在不同治療轉歸初治涂陽肺結核患者中的分布情況 [例(構成比，%)]

3. 患者服藥管理：每日在鄉村醫生監督下、早晨空腹頓服患者治療成功率均明顯高于其他人監督、分次服藥的患者(P值均<0.01)；按規定劑量服藥、未出現漏服藥患者的治療成功率均明顯高于未按劑量服藥、出現漏服藥的患者(P值均<0.01)(表3)。

表3 服藥和管理特征在不同治療轉歸初治涂陽肺結核患者中的分布情況 [例(構成比，%)]

4. 結核病防治核心信息知曉情況：231例調查對象結核病防治核心信息總知曉率為68.40%(158/231)。在5條信息中，調查對象知曉4條信息的差異均有統計學意義，其中結核病防治核心信息知曉率高的患者治療成功率均明顯高于知曉率低的患者(P值均<0.01)(表4)。

表4 結核病防治核心信息在不同治療轉歸初治涂陽肺結核患者中的知曉情況 [例(構成比，%)]

三、影響治療轉歸的多因素分析

將單因素分析差異有統計學意義的13個因素作為自變量，變量賦值見表5。成功治療與否為因變量進行多因素logistic逐步回歸分析，結果顯示：患者的BMI為18.50～24.00、2個月末痰涂片陰性、5個月末痰涂片陰性、按劑量服藥、未出現漏服藥、知曉肺結核的主要傳播途徑和治療多久后可以停藥是初治涂陽肺結核患者治療效果的保護因素(表6)。

表5 多因素logistic回歸分析變量賦值表

表6 初治涂陽肺結核患者治療轉歸影響因素的多因素logistic回歸分析

討 論

目前，WHO推薦的直接面視下短程督導化療(DOTS)是國內外公認的控制結核病最佳且最有效的措施，初治涂陽肺結核患者抗結核藥物化學治療只要嚴格遵循“早期、聯合、適量、全程、規律”用藥5個原則，并有嚴格的管理措施，90%以上的患者能夠治愈[7]；但是部分患者由于化療方案不合理、不規律治療、就診延遲和藥物不良反應等原因，導致治療效果并不滿意。本研究發現，喀什地區初治涂陽肺結核患者治療成功率低，這可能是由多方面的原因引起的。通過多因素分析發現，DOTS策略執行下仍有部分患者出現不按劑量規律服藥；此外，患者防治意識淡薄也是影響治療效果的主要影響因素。因此，我們一定要重視對初治涂陽肺結核患者的規范化管理，有效保證肺結核患者在治療過程中堅持規律用藥，完成規定療程，提高初治涂陽患者的治療成功率。

本研究發現，治療成功和不良結局患者的BMI差異有統計學意義，也是導致患者治療失敗的影響因素之一，這與Hayashi等[8]的研究結果一致，提示應改善農村地區人群營養狀況，有助于提高患者治療成功率。自2017年9月，喀什地區開始對活動性肺結核患者提供免費營養早餐服務，每日在指定的村級集中服藥點進行監督服藥，提供營養支持并改善患者體質，但仍有部分活動不便或伴有并發癥的肺結核患者未能耐受抗結核治療，時而出現漏服藥或不規則服藥現象，導致治療成功率下降。既往研究結果表明，涂陽肺結核患者治療2個月末痰涂片陰轉率是評價結核病化療效果的重要指標之一，如果治療2個月末痰菌未陰轉，預示患者完成治療療程后治療失敗的風險較高[9-10]。本研究發現，2個月和5個月末痰涂片陰性是導致喀什地區初治涂陽肺結核患者治療失敗的影響因素，提示在治療過程中應高度關注2個月末痰涂片陰轉情況，及早采取針對性的干預措施，如延長強化期治療、集中隔離治療及營養支持等。Balabanova等[11]研究表明，患者感染非結核分枝桿菌或耐藥結核分枝桿菌也是導致治療失敗的主要原因之一。因此，應及早開展菌種鑒定和藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，在未能及早獲得菌種鑒定或藥敏試驗結果的情況下，對短期化療2個月末痰菌仍然陽性的患者應提高警惕，適時調整化療方案，改善治療效果。結核病防治核心信息知曉情況也是患者治療成功的影響因素之一，這與連展等[12]的研究結果一致。喀什地區肺結核患者大多數分布在農村，由于患者文化水平低，不能充分認識到結核病的危害，當自覺癥狀緩解或消失時會自行中斷治療，導致病灶遷延不愈，治療失敗。因此，應進一步加強“集中服藥+營養早餐”新疆結核病管理模式，開發適合少數民族語言的宣傳材料，加強針對性健康教育。同時，加大喀什地區結核病精準信息化管理平臺建設步伐，通過圖片或視頻方式動態監測患者服藥過程和藥物不良反應，避免漏服藥或中斷治療。

提高初治涂陽肺結核患者的治療成功率可減少患者治療失敗、復發和耐藥的發生[13]，喀什地區初治涂陽肺結核患者治療成功率低，導致復治、耐藥和耐多藥肺結核患者隨之增多，對該地區結核病防治工作帶來的難度和挑戰不斷加大，提示應重視初治涂陽肺結核患者的治療管理、營養支持和健康宣教等工作，結合患者自身、衛生服務機構和治療管理等多方面的因素采取有效的防控和干預措施，進而提高初治涂陽肺結核患者治療成功率。首先，要提高結核病患者對自身疾病的認識，加強結核病防治知識的宣傳教育，強調規律服藥的重要性，使患者知曉治療期間可能出現的藥物不良反應，如肝腎功能損傷、過敏、胃腸道不適等，并定期到醫院復查，及時和結核病門診醫生溝通，避免擅自停藥[14]。其次，要加強醫療衛生服務，設立集中服藥點加強患者管理，對活動不便的患者將藥品送至患者家中，在醫務人員的直接面視下進行服藥。醫護人員的態度和責任心也是影響患者治療的重要因素，提升醫護水平并將肺結核患者的治療管理、營養支持和健康宣教作為下一步工作重點，將有助于提高喀什地區初治涂陽肺結核患者的治療成功率。

本研究不足之處在于未能對納入患者的菌種鑒定和藥敏試驗結果進行分析，下一步我們將在本研究結果的基礎上開展更深入的調查，擴展研究對象或集中在小范圍內提高抽樣比例以進一步驗證本次研究結果，同時，結合菌種鑒定和藥敏試驗結果對喀什地區初治涂陽肺結核患者治療效果的影響因素進行深入分析。