氟比洛芬酯對脊柱結(jié)核術(shù)后發(fā)熱的影響分析

曹曉曼 劉偉 劉濤 王春 高廣闊 翟文廷 陳玢 吳春雨

外科手術(shù)治療可以加快脊柱結(jié)核的治愈，重建脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能，矯正及防止脊柱畸形，促進早期康復(fù)[1]。氟比洛芬酯在臨床上廣泛用于疼痛或炎癥疾病的治療，具有抗炎、止痛及解熱作用。筆者總結(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用氟比洛芬酯的脊柱結(jié)核手術(shù)患者發(fā)熱情況，以期分析氟比洛芬酯對脊柱結(jié)核術(shù)后發(fā)熱的影響。

一、對象和方法

1.研究對象：采用回顧性分析的方法，搜集2017年1月至2019年1月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院行脊柱結(jié)核手術(shù)的255例患者作為研究對象，均經(jīng)術(shù)后病灶標(biāo)本病理檢查證實為脊柱結(jié)核，包括胸椎結(jié)核與腰椎結(jié)核，年齡18～60歲，平均年齡(41.8±9.2)歲。收集研究對象臨床資料，包括手術(shù)時間、手術(shù)部位、手術(shù)切口數(shù)量、術(shù)中輸血、術(shù)中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、術(shù)后2 d體溫情況、術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用氟比洛芬酯的情況等。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前測量腋下體溫范圍36.0 ℃～37.3 ℃；(2)術(shù)前2周內(nèi)未服用影響體溫調(diào)節(jié)的藥物，無甲狀腺疾病或白血病等病史；(3)術(shù)前1周內(nèi)無其他感染性發(fā)熱史；(4)年齡<60歲；(5)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<30；(6)術(shù)后2 d除鎮(zhèn)痛泵外未額外應(yīng)用非甾體類藥品及其他退熱藥品；(7)排除術(shù)后發(fā)熱3 d以上或者術(shù)后確診并發(fā)感染。

3.體溫監(jiān)測：術(shù)后連續(xù)2 d監(jiān)測患者腋下體溫，4次/d(分別為9時、12時、15時、18時)，有2次或以上體溫>37.3 ℃者記為發(fā)熱。

4.麻醉方法：入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)、有創(chuàng)血壓，建立外周靜脈通路。 輸注乳酸鈉林格液及羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液共4～9 ml/min。麻醉誘導(dǎo)咪達唑侖0.05～0.4 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg，靶控輸注丙泊酚(血漿靶濃度2.5～3.5 μg/ml)和瑞芬太尼(血漿靶濃度2～6 ng/ml)?；颊咭庾R消失后靜脈注射順阿曲庫銨0.15 mg/kg。待藥物起效后進行氣管插管。術(shù)中靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，間斷靜脈注射舒芬太尼10 μg/次和順阿曲庫銨10 mg/次維持麻醉，維持腦電雙頻指數(shù)40～60，二氧化碳分壓(PaCO2)35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

5.術(shù)后鎮(zhèn)痛方法：術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛。以術(shù)后鎮(zhèn)痛是否使用氟比洛芬酯分為兩組，氟比洛芬酯組為 0.9%氯化鈉注射液100 ml+氟比洛芬酯注射液150 mg+地佐辛注射液0.6 mg/kg+鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg；對照組為生理鹽水100 ml+地佐辛0.8 mg/kg+鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg。參數(shù)設(shè)定：負荷量 2 ml，持續(xù)輸注量 2.0 ml/h，單次按壓劑量為 0.5 ml，鎖定時間為 15 min。

6.統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以“構(gòu)成比或率(%)”表示，組間差異的比較采用χ2檢驗；將單因素分析中χ2檢驗P<0.2的變量納入多因素logistic 回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.術(shù)后發(fā)熱情況：術(shù)后第1天，255例患者中有114例發(fā)熱，術(shù)后發(fā)熱率為44.7%；單因素分析顯示，手術(shù)時間≥4 h 者術(shù)后第1天發(fā)熱比率高于手術(shù)時間<4 h者，單切口者術(shù)后第1天未發(fā)熱的比率高于多切口者，術(shù)后第1天鎮(zhèn)痛應(yīng)用氟比洛芬酯者發(fā)熱比率低于未用者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。術(shù)后第2天，255例患者中有73例發(fā)熱，發(fā)熱率為28.6%；單因素分析顯示，手術(shù)時間≥4 h者術(shù)后第2天發(fā)熱比率高于手術(shù)時間<4 h者，多切口者術(shù)后第2天發(fā)熱比率高于單切口者，術(shù)后第2天鎮(zhèn)痛應(yīng)用氟比洛芬酯者發(fā)熱比率低于未用者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表1 脊柱結(jié)核患者術(shù)后第1天發(fā)熱影響因素的單因素分析

表2 脊柱結(jié)核患者術(shù)后第2天發(fā)熱影響因素的單因素分析

2.術(shù)后發(fā)熱影響因素的多因素分析：多因素logistic回歸分析變量賦值見表3。結(jié)果顯示，脊柱結(jié)核術(shù)后第1天，手術(shù)時間≥4 h者術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險增加，術(shù)后應(yīng)用氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛者發(fā)熱風(fēng)險降低(表4)；術(shù)后第2天，應(yīng)用氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛者發(fā)熱風(fēng)險降低，多切口手術(shù)可增加術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險(表5)。

表3 脊柱結(jié)核術(shù)后發(fā)熱影響因素的多因素logistic回歸分析變量賦值表

表4 脊柱結(jié)核患者術(shù)后第1天發(fā)熱影響因素的多因素logistic回歸分析

表5 脊柱結(jié)核患者術(shù)后第2天發(fā)熱影響因素的多因素logistic回歸分析

三、討論

術(shù)后發(fā)熱發(fā)生的時間、持續(xù)時間、嚴重程度原因各異。根據(jù)發(fā)熱發(fā)生的時間可以分為超急性發(fā)熱(術(shù)后立即出現(xiàn))、急性發(fā)熱(術(shù)后1周內(nèi))、亞急性發(fā)熱(術(shù)后1～4周)，以及遲發(fā)型發(fā)熱(超過術(shù)后4周)，發(fā)熱時間不同其誘因也不相同。術(shù)后第1～2天發(fā)熱通常是由切口創(chuàng)傷引起。在腰椎融合手術(shù)術(shù)后持續(xù)2 d以上的發(fā)熱，感染事件發(fā)生率明顯增高[2]。研究表明，大約每8例腰椎融合術(shù)患者中就有1例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱(體溫>38.6 ℃設(shè)定為發(fā)熱)，并且手術(shù)時間長短影響其術(shù)后發(fā)熱率；43.8%患者的首次記錄發(fā)熱發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，53.3%發(fā)生在術(shù)后24～48 h，2.9%發(fā)生在術(shù)后48 h，同時手術(shù)時間和手術(shù)方式是其影響因素[3]。Walid等[4]調(diào)查指出，在分別將37.8 ℃和38.3 ℃設(shè)置為發(fā)熱溫度條件下，頸椎和腰椎手術(shù)后的發(fā)熱率分別為41.7%和25.8%。Seo等[5]調(diào)查了各種脊柱手術(shù)患者術(shù)后發(fā)熱情況，并報告了在37.8 ℃為發(fā)熱溫度的情況下，術(shù)后發(fā)熱率為13.2%。但是關(guān)于脊柱結(jié)核手術(shù)術(shù)后發(fā)熱的研究未檢索到。

本研究為回顧性研究，由于手術(shù)當(dāng)天手術(shù)結(jié)束時間存在差異，體溫測量次數(shù)存在較大差異，為了體溫監(jiān)測結(jié)果的一致性，術(shù)后當(dāng)天結(jié)果未納入統(tǒng)計。本次研究發(fā)現(xiàn)，以37.3 ℃為發(fā)熱臨界溫度，術(shù)后第1天發(fā)熱率為44.7%，術(shù)后第2天發(fā)熱率為28.6%。多因素分析顯示，術(shù)后第1天手術(shù)時間≥4 h者術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險增加；術(shù)后第2天多切口手術(shù)可增加患者術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險；而在術(shù)后第1、2天，應(yīng)用氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛者發(fā)熱風(fēng)險均降低。

發(fā)熱是機體對感染和其他損傷的一種非特異性的積極反應(yīng)，這種反應(yīng)導(dǎo)致免疫細胞釋放細胞因子，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)前列腺素介導(dǎo)的體溫升高。非甾體類抗炎藥品可以通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)前列腺素合成來發(fā)揮解熱作用。氟比洛芬酯作為非甾體類抗炎藥家族中的一員，具有顯著的鎮(zhèn)痛、解熱和抗炎作用，強于酮洛芬和阿司匹林[5]。研究發(fā)現(xiàn)，在骨科全關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后，復(fù)合非甾體抗炎藥品的多模式鎮(zhèn)痛組術(shù)后發(fā)熱患者少于對照組[6]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用氟比洛芬酯的脊柱結(jié)核患者術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險降低。但值得注意的是，本研究為回顧性研究，研究結(jié)果僅為初步校正手術(shù)過程中相關(guān)混雜因素后分析得出的關(guān)于氟比洛芬酯的作用效果，存在一定局限。