互聯網診療平臺對結核病患者的復診體驗調查

周爽 陳楠 朱坤 姜慧 楊磊 杜建

在新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)疫情暴發初期，我國的醫療衛生資源極度緊張，考慮到交叉感染的風險，除急診、發熱門診外均大幅縮減線下門診就診數量，甚至停診，使得許多患者的就醫需求得不到滿足，尤其是嚴重影響到慢性病患者的復診和用藥需求。自2020年2月起，國家連續出臺多個政策大力推進“互聯網+醫療健康”的發展，通過加強遠程醫療服務推進人工智能服務，開展線上問診、義診，推行分時段預約、線上開設處方、協同藥物配送等方式滿足患者就診需求[1-2]，以最大限度地保障慢性病患者持續治療和降低疾病交叉感染的風險。首都醫科大學附屬北京胸科醫院在疫情期間與第三方公司合作開發了醫院互聯網診療平臺，針對曾在本院就醫(包括門診就醫和住院治療)的結核病復診患者，借助互聯網診療平臺以視頻連線或圖文對話的形式提供醫師線上問診咨詢和處方開具，并配合完成線下繳費、寄藥等服務，以積極解決結核病患者的復診和持續用藥的需求。為了解患者對互聯網診療服務的體驗和認知，筆者對就診患者進行隨訪問卷調查，希望為建立常態化的互聯網診療流程提供借鑒。

對象和方法

一、研究對象

選擇2020年2—6月曾參與線上問診咨詢，且完成互聯網診療及藥品寄送全流程的131例符合復診標準的結核病患者作為調查對象，進行問卷調查。共發放問卷131份，收回有效問卷127份，有效回收率為96.9%。其中，男71例，女56例；年齡16～78歲，年齡中位數(四分位數)為32.0(25.5，46.0)歲，具體見表1。

表1 各臨床特征在調查對象中的分布情況

二、調查方法

由10名調查人員根據患者預留的聯系方式，通過微信鏈接的形式將調查問卷發送給調查對象，并指導和督促其完成問卷。調查問卷包括患者基本情況、滿意度評價和就診體驗調查等3個部分。

1.基本情況：包括性別、年齡、居住地等個人信息和患病時長、就診史等信息。

2.滿意度評價：采用李克特(Likert)5級評分法評價調查對象對本次服務的整體滿意度。其中，非常滿意=5分、滿意=4分、一般=3分、不太滿意=2分、不滿意=1分；滿意度(%)=非常滿意患者例數/所有患者例數×100%，滿意度>90%為滿意度高。

3.就診體驗調查：參考現有文獻的調研結果[3-4]，邀請專家結合本次互聯網診療服務的實際情況進行論證和完善，以保證問卷內容的效度和信度。最終從診前、診中、診后3個維度對獲取信息途徑(了解本服務的途徑)、促成因素(選擇此服務的主要原因)、感知風險(選擇前的主要顧慮)、感知獲益(帶來的主要便利)、感知復雜性(認為復雜的環節)、努力期望(未來希望解決的問題)，以及選擇意愿(未來傾向于哪種方式)等7個項目進行調查。其中，獲取信息途徑和選擇意愿為單選題，其他為多選題。

三、統計學處理

采用Excel 2016及SPSS 19.0軟件進行數據的整理和統計學分析。計數資料以“率(%)”表示，組間差異的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、滿意度情況

調查對象滿意度較高, 僅2例選擇了“一般”，6例選擇了“滿意”，其他119例均選擇“非常滿意”，滿意度為93.7%。其中，>45歲的患者滿意度高于<30歲的患者；外地患者(環京地區和其他地區)的滿意度為95.9%(94/98)，高于北京地區患者；患病時長≥6個月的患者滿意度為95.1%(98/103),高于患病時長<6個月的患者，具體見表2。

表2 不同特征調查對象對互聯網診療平臺滿意度的比較

二、就診體驗調查情況(表3)

表3 各就診體驗項目在不同年齡及不同地域來源調查對象中的選擇情況

續表3

54.3%的調查對象為“經主診醫生推薦”；“因疫情原因不能外出”(81.1%)為選擇此項服務的最主要因素；選擇服務前“沒有顧慮”的調查對象占48.8%，顧慮因素主要為“擔心網上問診醫生對患者病情的把控不準確”(35.4%)；此項服務為患者帶來的最大便利是“降低了外出帶來的風險”(78.0%)和“減少了路途往返的麻煩”(62.2%)，且45歲以上的調查對象對于降低外出風險的期望值明顯低于45歲以下的患者。調查對象認為最復雜的環節為“辦理和寄送就診卡、醫保卡等證件不方便”(27.6%)以及“下載互聯網診療APP”(26.0%)”，但整體選擇比率較低；“遠程開藥及寄藥服務”(57.5%)和“患者的復診咨詢”(55.9%)是調查對象希望互聯網診療可以解決的最主要問題，且45歲以上調查對象對于復診咨詢的期望度(73.0%)明顯高于其他年齡段；但僅有26.0%的調查對象會在疫情后優先考慮互聯網診療形式，且不同年齡段的調查對象在選擇意愿上的差異并沒有統計學意義。

對于不同地域來源的調查對象，就診信息的獲取途徑差異有統計學意義；44.8%的北京地區調查對象是“前往醫院”后知曉，而外地調查對象主要是“主診醫生推薦”和“電話咨詢”時知曉。外地調查對象因“疫情原因不能外出”的選擇比率明顯高于北京地區調查對象，而北京地區調查對象選擇“門診掛不上號”者的比率明顯高于外地調查對象。另外，北京及環京地區的調查對象對于“擔心網上問診醫生對患者病情把控不準確”的顧慮明顯高于其他地區調查對象。而在其他4個調查維度方面，不同的地域來源并未造成調查對象就診體驗的差異。

討 論

“互聯網+醫療健康”是以互聯網技術和信息化技術為支撐的一種新型診療方式，但醫療機構重視程度不夠，也存在線上處方、醫保支付和藥品配送等方面政策上的限制和監管平臺的約束[5]，使得患者對線上診療的接受度在新冠肺炎疫情暴發之前并不高，醫生的關注度和回復率也較低，互聯網診療服務的發展呈緩慢推廣態勢。但受本次疫情影響，“互聯網+醫療健康”的跨地域、非接觸的優勢凸顯，在協助疫情防控和開展線上診療兩條路徑上獲得同步推進，全面加速了醫療服務模式的變革。

本次互聯網診療服務開展于新冠肺炎疫情暴發初期，全國尤其是北京地區對人員流動嚴格限制，導致慢性病患者尤其是外地患者就醫及復診面臨巨大的困難。本次調查顯示，調查對象居住地與本院距離越遠對服務的滿意度越高，說明互聯網診療服務為外地患者帶來的幫助更大，尤其對于交通不便的偏遠地區，更好地解決了患者就醫及復診的需求。

互聯網診療是新興事物，不同年齡段的人員接受程度會有所差異。本次調查顯示，調查對象的滿意度達93.7%，且45歲以上者的滿意度明顯高于45歲以下者，也更在意降低外出風險的感知獲益，對未來持續提供復診咨詢的需求更高。這提示年齡增大并不會成為限制患者參與互聯網診療的選擇，考慮到慢性病患者多年齡偏大，而老年患者更期望利用線上診療解決出行不便的問題。因此，筆者認為互聯網診療具有很好的推廣潛力。但由于本次調查對象中60歲以上老年患者較少，可能會影響對老年患者滿意度和體驗度的評價，未來還需進一步擴大研究范圍。但筆者認為這并不影響對45～60歲患者的評價。另外，患病病程較長及曾住院治療的調查對象，對互聯網診療的滿意度更高，說明線上診療形式可以更好地解決患者長期就診的需求，可明顯降低患者的就醫負擔。

本次調查中，80%以上的調查對象由主診醫師直接推薦，或是因病情較迫切而通過門診或電話咨詢后被動選擇。這說明互聯網診療的社會知曉度仍然不高，就醫人群獲取信息的途徑受限，或對互聯網診療水平及個人隱私安全存在顧慮，建議加大宣傳力度，擴大患者就醫選擇，加大保障診療水平和安全性措施的實施。同時，有48.8%的調查對象就醫前沒有顧慮，且對就診復雜性中各個環節的選擇比率均低于30%，說明互聯網診療作為現場診療的最優替代形式，解決了患者復診和開藥的需求，弱化了因為新事物的不確定性和新流程的復雜性所造成的負面感受，獲益明顯。

互聯網診療的可靠性是影響患者體驗的主要因素，但由于互聯網診療形式對醫患溝通及醫療信任有所限制，使得患者對診療可靠性的顧慮最大，尤其是對醫生診療行為的可靠性和確保自身信息及財產安全可靠性的顧慮，是影響患者就診體驗的一個主要因素。建議盡量采取視頻問診與圖文對話相結合的形式開展互聯網診療，既能增加醫生的親切感和患者的安全感，也能對關鍵信息進行確認和留痕，有效保障醫患雙方的權益，提升患者對診療過程的認可度。另外，互聯網診療行為會在公共網絡上產生大量的個人信息，患者的隱私安全需給予高度重視，除了完善基本的網絡安全等級保護外，還應該加強政府或第三方監管平臺的建設[6]，約束和監督所有相關人員的行為，并將安全保障措施作為選擇前的告知義務，減少患者的顧慮。

互聯網診療的便捷性是互聯網診療的另一重要因素。由于患者對于便捷程度的預期普遍較高，應充分考慮各個細節對患者體驗的影響。醫院建立互聯網診療平臺多數需要第三方技術公司的支持，患者學習和熟悉新的應用也會耗費一定的時間，甚至成為阻礙患者選擇互聯網診療的關鍵因素，建議盡量將診療平臺與現有的醫院服務平臺進行整合，與預約現場號源的端口并行設置，使患者可以“自由切換”。由于互聯網診療推行初期，患者身份識別、醫保支付、藥品配送等流程還不成熟，部分地區還不能完全脫離實體就診卡或醫保卡，醫院配備藥品配送的志愿者或兼職人員不足，都會影響患者互聯網診療體驗。但隨著政府對互聯網診療支持力度的不斷加大，醫院應充分把握環境利好，加速推進醫保平臺的對接和認證[7]，靈活運用物流、虛擬藥房等社會化服務，以患者體驗為中心，不斷優化服務流程和服務項目。

調查還發現，50%以上的患者希望通過互聯網診療獲得復診咨詢或遠程開藥及寄藥服務，40%以上的患者希望將線上診療作為解決線下掛號難問題的途徑。建議醫院結合患者的就醫體驗和對未來就醫的期望持續優化線上服務項目和就診流程，使服務內容更直觀。但僅有26.0%的患者在疫情后仍會優先選擇互聯網診療，說明患者對于互聯網診療的接受度并不穩定，互聯網診療持續運行需要尋找新的立足點，可以從“醫院對患者(B to C)”以及“醫院對醫院(B to B)”兩個角度拓展服務項目[8]。