110例膽道閉鎖患兒臨床資料分析*

潘東明，林靜燕，劉磊

［深圳市第三人民醫院（南方科技大學第二附屬醫院）1.兒科；2.肝病研究所；3.醫院辦公室，廣東深圳518112］

膽道閉鎖（biliary atresia）是一種肝內和肝外膽管阻塞而引起的原因不明的肝膽系統疾病［1］，如果不進行早期手術，在患兒出生的第一年就會導致膽汁性肝硬化甚至死亡。目前使用Kasai 手術和肝移植手術治療是膽道閉鎖的常規治療策略。早期診斷和手術可以有效改善患者的預后［2］，但是，在我國由于各種社會文化和經濟因素造成的膽道閉鎖患兒的診斷率過低或診斷時間過晚，往往延誤了患兒的手術時間或錯過了最佳手術年齡［3］。本文回顧性分析110 例膽道閉鎖患兒的臨床資料，以期發現患兒的典型臨床癥狀，希望能夠為兒科醫生在臨床診斷時提供更多證據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

共收集2017 年8 月至2020 年8 月間在深圳市兒童醫院經外科膽道造影術確診為膽道閉鎖的110 例患兒的臨床資料，其中男43 例，女67 例，入院時平均年齡為77 d。

1.2 方法

比較患兒性別、年齡、血型、出生時體質量、早產、糞便顏色和首次黃疸時間等一般資料。

比較患兒實驗室檢查指標，包括血常規：白細胞計數（WBC）和血小板計數（PLT）等；生化檢查：白蛋白（ALB），血清總膽紅素（TB），總膽汁酸（TBA），丙氨酸氨基轉移酶（ALT），天冬氨酸氨基轉移酶（AST），γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT），血清肌酐（Cr）等；病原學檢查：巨細胞病毒（CMV）。

1.3 統計學方法

采用R3.5.1 軟件對數據進行統計分析。連續變量使用中位數與四分位間距（IQR）進行描述，差異使用Wilcoxon 秩和檢驗分析；分類資料使用頻數和百分比進行描述，差異的比較使用χ2檢驗或Fisher 精確概率法進行分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本研究納入的110 例膽道閉鎖患兒中，男43例（39%），女67 例（61%）；患兒入院年齡中位數為60 d（IQR：60～90 d）。根據ABO 血型系統，除5 例未檢查外，A 型29 例（26.4%）、AB 型5 例（4.5%）、B 型26 例（23.6%）和O 型45 例（40.9%）。在所有患兒中，僅有4 例為早產兒，其胎齡為35 周～36+5周；出生時體重中位數為4.80 kg（IQR：4.30～5.38 kg）。103 例（94%）患兒首次出現黃疸時間在出生后1 周內。在110 例患兒中就診時出現白陶土樣便的共87 例（79%）。

2.2 實驗室檢查

110 例患兒在入院時WBC 中位數為11.2×109/L（IQR：8.6×109/L～14.9×109/L），PLT 為442×109/L（IQR：359×109/L～555×109/L）。ALB 為38.0 g/L（IQR：35.5 g/L～39.6 g/L），TB 為171 μmol/L（IQR：138 μmol/L～214 μmol/L），TBA 為139 μmol/L（IQR：113 μmol/L～171 μmol/L），ALT 為164 u/L（IQR：102 u/L～252 u/L），AST 為236 u/L（IQR：133 u/L～348 u/L），γ-GT 為538 u/L（IQR：285 u/L～840 u/L），Cr 為16.0 u/L（IQR：13.0 u/L～19.0 u/L）。在CMV檢測結果中，共有13 例（12%）為陽性。

有研究報道指出γ-GT 可以作為膽道閉鎖的診斷標志物，以300 u/L 為截斷值時的特異度可以達到98.1%。因此，本研究以300 u/L 為截斷值將患兒分為兩組：γ-GT<300 u/L 組和γ-GT≥300 u/L 組，并比較分析兩組患兒臨床特征之間的差異。除1 例患兒γ-GT 數值缺失外，30（28%）例患兒的γ-GT<300 u/L，79（72%）例患兒的γ-GT≥300 u/L。經分析表明，在性別、年齡、血型、出生時體重、是否早產、胎次、白陶土樣便和首次黃疸時間等一般資料中，γ-GT<300 u/L 組和γ-GT≥300 u/L 組之間的差異無統計學意義（P>0.05）。在ALB、TB、TBA 和Cr 等生化檢查中，兩組之間的差異無統計學意義（P>0.05）。值得注意的是，γ-GT<300 u/L 組的ALT 中位數為246 u/L（IQR：104 u/L～308 u/L），γ-GT≥300 u/L 組的ALT 中位數為140 u/L（IQR：102 u/L～211 u/L），γ-GT<300 u/L 組的ALT 水平高于γ-GT≥300 u/L 組，比較差異有統計學意義（P=0.015）。γ-GT<300 u/L 組的AST 中位數為344 u/L（IQR：128 u/L～599 u/L），γ-GT≥300 u/L 組的AST中位數為199 u/L（IQR：134 u/L～314 u/L），γ-GT<300 u/L 組的AST 水平也高于γ-GT≥300 u/L 組，比較差異有統計學意義（P=0.024）。在CMV 病原學檢查中，兩組之間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 γ-GT<300 u/L 組和γ-GT≥300 u/L 組兩組患兒臨床資料的比較

續表1

3 討論

本次研究結果顯示，110 例膽道閉鎖患兒中足月兒比例要高于早產兒，僅有4 例患兒為早產兒，正常體重患兒比例更高。患兒癥狀上多出現持續性黃疸，且79%的患兒出現白陶土樣大便，在生化檢查上30 例（28%）患兒的γ-GT<300 u/L，79 例（72%）患兒的γ-GT≥300 u/L。通過比較γ-GT<300 u/L 組和γ-GT≥300 u/L 組兩組患兒的臨床特征，γ-GT<300 u/L 組患兒的ALT 和AST 水平均要顯著高于γ-GT≥300 u/L 組，差異有統計學意義（P<0.05）。

目前，早產及出生時體重與膽道閉鎖發病之間的關系尚無一致的結論［4］。在荷蘭的一項全國隊列分析表明與總人群相比，早產兒的膽道閉鎖發病率更高［5］。盡管如此，多項研究報道指出在臨床上診斷及收治的膽道閉鎖患兒多為正常體重足月兒［6-7］。有研究指出γ-GT 可以作為膽道閉鎖的診斷標志物，以300 u/L 為截斷值其特異度可以達到98%［8］。而在陳敏霞等對140 例膽道閉鎖患兒的臨床病例進行分析的研究表明，僅有56.43%的患兒的γ-GT 水平超過這一截斷值［6］。本研究中110 例患兒中γ-GT≥300 u/L 共有79 例（72%），這表明該指標在膽道閉鎖診斷時的靈敏度不高。因此，γ-GT 雖可以作為膽道閉鎖的診斷標志物，但需要與其他臨床特征和實驗室檢查聯合診斷，以提高其診斷的靈敏度［9-11］。本研究同時發現，γ-GT<300 u/L 組患兒的ALT 和AST 水平均要顯著高于γ-GT≥300 u/L 組，即γ-GT 水平的升高并未與ALT和AST 水平升高呈現一致性。這與張書豪等對在2012 至2014 年間61 例低γ-GT 水平、48 例中γ-GT 水平和85 例γ-GT 水平等三組膽道閉鎖患兒分析一致，該項研究發現低GGT 水平組術前ALT、AST 和血清直接膽紅素（DBIL）均高于其他兩組［12］。如果在更大樣本量研究中證實這一發現，其可以作為膽道閉鎖患兒的典型臨床特征，可能具有臨床診斷價值。

雖然本研究分析了三年內深圳市兒童醫院就診的所有膽道閉鎖患兒的臨床資料并對其進行了分析，但是還需要注意本研究的一些局限性：首先，本研究為一項單中心的描述性研究，本研究并未設置對照組。還需要多中心更大樣本量研究來確定不同因素與膽道閉鎖發病之間的關系，以為膽道閉鎖的診斷提供更多依據。針對其為一種兒童罕見疾病且死亡率很高，建議建立區域乃至全國的患兒臨床數據系統，研究和發現更多臨床診治的醫學證據，以提高患兒的早期診斷率并進行及時的手術治療，最終改善和提高患兒的預后。其次，本研究發現在γ-GT<300 u/L 組和γ-GT≥300 u/L組患兒間ALT 和AST 比較存在顯著的差異，還需要進一步研究其可能的機制。

綜上所述，雖然作為一種兒科罕見疾病，如不及時手術膽道閉鎖會嚴重危害患兒生命，及時手術的關鍵在于早期診斷。本研究對110 例膽道閉鎖患兒臨床特征進行了總結分析，兒科醫生應在患兒持續性黃疸、排白陶土樣便和γ-GT 升高時考慮膽道閉鎖的可能。