加速康復外科護理在肝內膽管結石患者圍手術期的應用價值

石琦

(商丘市第一人民醫院 腸胃肝膽外二科，河南 商丘 476100)

肝內膽管結石為外科常見病，多由于膽道感染、膽道寄生蟲、膽道結構異常或膽汁淤積等因素導致；此外，多數肝內膽管結石患者由于長期反復發作易出現并發癥，導致不同程度的黃疸以及肝實質彌漫而不可逆性損害，需及時采取有效的治療措施[1]。目前，外科手術為臨床治療肝內膽管結石的首選方案，但部分患者術前對手術心理壓力較大，術中往往出現不同程度的應激反應，最終導致術后恢復緩慢。經相關研究證實，加快康復外科(enhanced recovery aftersurgery，ERAS)護理有助于減少手術所引起的應激反應，加快患者術后心理和生理的恢復速度[2]。本研究選取商丘市第一人民醫院收治的80例肝內膽管結石患者，比較ERAS護理與傳統護理對其術后康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2019年6月商丘市第一人民醫院肝膽外科收治的80例肝內膽管結石患者，按照護理方法分為A、B兩組，各40例。A組接受常規護理，B組接受ERAS護理。A組男23例，女17例；年齡43～75歲，平均(62.25±4.12)歲；手術時間142～173 min，平均(157.63±11.52)min；結石性質：原發性膽管結石32例，繼發性膽管結石8例；結石類型：區域型18例，彌漫型13例，附加型9例。B組男26例，女14例；年齡41～76歲 ，平均(61.46±4.09)歲；手術時間140～175 min，平均(157.87±12.14)min；結石性質：原發性膽管結石33例，繼發性膽管結石7例；結石類型：區域型16例，彌漫型14例，附加型10例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究經商丘市第一人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《膽道鏡在肝內膽管結石病診斷與治療中的應用專家共識(2019版)》[3]中肝內膽管結石診斷標準；②患者對本研究知情同意。(2)排除標準：①重要器官功能障礙；②凝血功能障礙；③入組前參與免疫抑制治療。

1.3 干預方法

1.3.1A組 接受常規護理：術前給予患者常規禁飲禁食，安置胃管，進行機械性腸道準備或口服洗腸液；術中安置引流管，液體輸入量每日3 000 mL，術后輸液4～5 d；術后疼痛時遵醫囑給予鎮痛藥；常規靜脈營養3～5 d至肛門排氣，后經口進食；指導患者進行康復訓練。

1.3.2B組 接受ERAS管理模式進行圍手術期護理：(1)禁食6 h，術前2 h給予患者100 g·L-1葡萄糖溶液400 mL口服，以提高患者術中耐受力；(2)術前不進行機械性腸道準備，術后不常規放置胃管，待肛門排氣后正常進食，術后多巡視，觀察患者病情變化，防止發生意外事件；(3)術中給予保暖措施，運用調節室溫、保溫毯、溫水沖洗等方法維持體溫，術中不常規放置引流管；(4)術后采用超前鎮痛、多模式止痛、持續硬膜外阻滯等，根據患者實際情況合理選擇鎮痛模式，盡可能地使患者處于舒適狀態；(5)患者術后麻醉清醒后即可開始床上運動，8～12 h后鼓勵其下床活動，為患者制定詳細的運動計劃，督促患者按照計劃進行，隨著身體的恢復，酌情增加運動量。

1.4 觀察指標(1)術后恢復情況：觀察記錄兩組術后排氣時間、首次下床時間、住院時間，并進行比較。(2)疼痛程度：于護理前、護理后1 d采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)[4]對兩組疼痛程度進行評分，總分10分，評分越高表明疼痛越重。(3)并發癥：比較兩組切口感染、頭痛、膽汁漏和肺部感染發生情況。

2 結果

2.1 術后恢復情況B組首次下床時間、排氣時間、住院時間均短于A組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后恢復情況比較

2.2 疼痛評分護理前，兩組VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；護理后，兩組VAS評分均較前減低，且B組低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分比較分)

2.3 并發癥B組并發癥發生率低于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較(n，%)

3 討論

肝內膽管結石的發病機制較為復雜，若膽道發生感染時，細菌會分泌多種酶促使膽紅素鈣過飽和，并與膽汁中其他物質結合形成結石；同時，結石與淤積的膽汁刺激膽管壁可發生慢性增生性膽管炎，因此在確診后需及時采取外科手術治療。近年來，ERAS理念已成功在腸胃外科、結直腸外科、胸外科、泌尿外科、婦科等科室逐漸普及，減輕了患者治療前后的不適感及手術后的應激反應，有助于患者術后各器官功能快速恢復，縮短了康復時間，使患者早日康復，對各外科科室圍手術期治療具有重要的指導意義[5]。

本研究顯示，B組術后首次下床時間、排氣時間、住院時間均短于A組，VAS評分、并發癥發生率均低于A組。表明肝內膽管結石患者通過ERAS護理術后并發癥發生率較低，有利于患者早日康復。傳統的術前禁食易引起術后胰島素抵抗，導致血糖代謝紊亂，而基于ERAS理念的護理允許患者術前適量進食，能夠提高胰島素敏感性，從而避免或緩解術后胰島素抵抗，減少術后高血糖引發的并發癥[6]。傳統手術在術前常規放置胃管，待術后腸胃功能恢復、排氣后再拔除，而ERAS理念認為胃管的作用是使胃在麻醉過程中處于排空狀態，一旦手術結束，應立即拔除[7]。術前腸道準備會影響患者術前飲食及營養狀態，導致全身或胃腸道組織水腫，進一步延緩胃腸功能恢復，故ERAS理念主張術前不進行腸道準備。常規護理術中患者常出現低體溫，而在復溫過程中兒茶酚胺釋放增加，會進一步加劇機體對手術的應激反應。ERAS理念重視術中保持正常體溫，這是減輕手術應激、降低器官功能障礙發生率的重要措施。引流管的放置易增加不適感，限制術后下床活動，延緩患者的康復進程，故ERAS理念主張術中不留置引流管，即使放置，術后觀察1～2 d內無明顯引流液也盡早拔除，減少患者不適感[8]。ERAS區別于傳統運用止痛藥止痛的方法，采用持續硬膜外阻滯，可有效阻斷手術區域疼痛的傳導，緩解疼痛，從而有效避免術后疼痛引發的應激反應，當停止硬膜外阻滯后仍有疼痛感，則應用非甾體抗炎藥，減輕疼痛等不適感[9]。ERAS理念鼓勵患者早期下床活動，促進機體代謝，避免肌肉萎縮，改善肺功能及組織供氧，同時鼓勵患者早期進食，促進腸胃功能恢復，減少術后腹脹、惡心、嘔吐的發生，從而有效促進患者康復進程，縮短住院時間，減輕患者壓力[10]。

綜上所述，ERAS護理有利于加快肝內膽管結石患者術后康復，可有效緩解疼痛，減少并發癥的發生，縮短住院時間。