慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者短期預后相關合并癥的初步篩選

石齊芳 盛鷹 楊光耀 李言鵬 王樹云 蔡金芳

上海市浦東醫院/復旦大學附屬浦東醫院急危重癥醫學科（上海201399）

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerba?tions of chronic obstructive pulmonary disease，AE?COPD）合并呼吸衰竭通常需要入住ICU［1］，合并癥影響此類患者的預后［2］。如何評估合并癥一直是受到關注，合并癥與COPD 的相互關系復雜［3］，評分系統為臨床上解決復雜合并癥問題提供了思路，前期的綜述［4］發現有Charlson 合并癥指數（charlson comorbidity index，CCI）、Elixhauser 合并癥指數（elixhauser comorbidity index，ECI）、COTE指 數（COPD specific comorbidity test，COTE）及COMCOLD 指數（COMorbidities in Chronic Obstruc?tive Lung Disease，COMCOLD）四個合并癥評分系統用于COPD 的合并癥的評估，然而這四個評分系統在AECOPD 合并呼吸衰竭的應用有一定局限性［4］：（1）評分系統過于復雜；（2）惡性腫瘤晚期往往預后差，評分系統包含的似乎沒有必要；（3）有些合并癥發生率低；（4）包含的焦慮和抑郁診斷主要依靠精神科醫生的問診和采用一些量表輔助評估，此類患者往往無法采集，臨床漏診率高，影響合并癥指數在此類患者的臨床實用性，給臨床醫務人員造成困惑。本研究的目的是針對AECOPD 合并呼吸衰竭患者，對目前四種合并癥評分系統包含的合并癥進一步篩選，增加臨床實用性，為這類患者預后的評估提供臨床參考

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性觀察性研究，收集本院急危重醫學科2017年1月至2019年8月期間收治AECOPD 合并呼吸衰竭患者的臨床資料。入選標準：（1）入院時間≥24 h，（2）符合慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭診斷標準［5］。排除標準：（1）長期家庭無創通氣；（2）氣管切開；（3）自動出院或放棄治療；（4）數據缺失的病例。最終入選210 例，男135 例，女75 例，年齡55～89 歲，平均（72.50 ± 6.74）歲。本研究符合醫學倫理學標準，并經醫院倫理委員會批準（2019?QWJWXM?06）。

1.2 研究方法收集患者年齡、性別、主要診斷、基礎疾病等。嚴格按Charlson 合并癥指數（CCI）、Elixhauser 合并癥指數（ECI）、COTE 指數及COM?COLD 指數的評分表的內容記錄患者的合并癥并評分；以住院病死率為終點，分生存組和死亡組。使用logistic 回歸分析篩選與預后相關合并癥。

1.3 合并癥的相關定義合并癥通常根據病史、癥狀和體格檢查作出診斷。若合并癥不能明確，結合實驗室等檢查進行診斷。由2 名高級職稱醫師對合并癥的進行質量控制。充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）定義為2018年中國心力衰竭診斷和治療指南中心力衰竭診斷標準，按美國紐約心臟病協會（New York Heart Disease Association，NYHA）心臟功能分級Ⅱ級以上；肺循環障礙定義為肺栓塞；神經退行性疾病定義為阿爾茨海默病、帕金森?。环逝侄x為體質量指數［體質量（kg）/身高（m）2］≥30；營養缺乏性貧血定義為世界衛生組織的標準，即成年男性＜130 g/L，成年女性＜120 g/L；由于CCI 的應用最為廣泛［4］，四種評分系統有若類似/相近的合并癥以CCI 為準。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。采用二分變量logistic 回歸分析方法，先進行單因素分析，然后再進行多因素分析，使用Backward：Conditional 法法用于確定最終模型中包含的變量，結果表示為優勢比（OR）和95%置信區間（95%CI）。

2 結果

2.1 存活組和死亡組的比較210例患者死亡38例（死亡組），存活172 例（存活組），住院期間病死率18.1%（38/210），死亡組的年齡、心肌梗死、充血性心力衰竭、癡呆、結締組織病、糖尿病伴有器官損害、中度/重度腎臟疾病、中度/重度肝臟疾病、轉移性腫瘤、營養缺乏性貧血（簡稱貧血）、抑郁癥、肺纖維化、心房顫動/心房撲動高于存活組，合并癥差異有統計學意義（P＜0.01），見表1、2。

表1 存活組和死亡組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of the clinical data between death group and survival group

2.2 AECOPD 合并呼吸衰竭患者短期預后相關合并癥分析單因素logistic 回歸分析結果顯示心肌梗死、充血性心力衰竭、癡呆、結締組織病、糖尿病伴有器官損害、中度/重度腎臟疾病、肺纖維化、營養缺乏性貧血、心房顫動/心房撲動是與預后相關的合并癥（P＜0.05，見表3）。將影響患者預后的單因素指標作為協變量進入到logistic 回歸模型，α = 0.05 檢驗水平，使用Backward：Conditional法，多因素logistic 回歸分析結果顯示合并癥中充血性心力衰竭、癡呆、糖尿病伴有器官損害、中度/重度腎臟疾病是獨立危險因子（表4）。

表2 存活組和死亡組有差異的合并癥的比較Tab.2 Comparison of comorbidities between death group and survival group例（%）

表3 AECOPD 合并呼吸衰竭預后相關合并癥的單因素logistic 回歸分析Tab.3 Univariate logistic regression analysis of comorbidities related to the prognosis of respiratory failure due to AECOPD

3 討論

在臨床實踐中，發現四個評分系統中以CCI 指數臨床最為應用廣泛［4］，其次是COTE 指數［6-8］，而在國內也少量CCI 指數應用的報道［9-10］，在研究的過程中發現不同的評分系統包含的合并癥內容相似或相近（如CCI 指數包含的偏癱，ECI 指數包含的癱瘓），考慮到實用性及普遍性［3，10］，以應用最廣泛的CCI 指數的內容為準進行了合并處理。AECOPD 合并呼吸衰竭是AECOPD 的嚴重階段，病死率高，本研究的目的就是為了調查AECOPD合并呼吸衰竭的合并癥情況，并明確與其短期預后密切相關合并癥。

本研究病死率為18.1%，與文獻報道的16.4%～25%類似［11-12］，本研究顯示ECI 包含的貧血，ECI及COMCOLD 包含的抑郁癥，COTE 包含的肺纖維化及心房顫動/心房撲動，在單因素分析有差異，然而常用的CCI 并不包含，這說明CCI 可能需要其他評分的補充和完善。國內也有合并癥對COPD預后的報道［3，10］，本研究與其有不同：（1）研究的對象不同，陳華萍等報道［3］的是COPD 患者；（2）研究目的不同，本研究側重于四種評分系統包含的合并癥內容，杜艷林等［10］報道年齡調整后的CCI。本研究顯示充血性心力衰竭、癡呆、糖尿病伴有器官損害、中度/重度腎臟疾病是獨立危險因素。

表4 AECOPD 合并呼吸衰竭預后相關合并癥的的多因素Logistic 回歸分析Tab.4 multiple stepwise Logistic regression analysis comorbidities related to the prognosis of respiratory failure due to AECOPD

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）不僅在COPD 患者中很常見的合并癥，而且與患者的死亡風險增加明顯相關［13］，COPD 合并CVD 的機制尚不明確，目前的研究認為，主要機制可能有系統性炎癥反應、血管功能障礙、氧化應激、缺氧有關，其中最重要的三個CVD 是心力衰竭、缺血性心臟病、心房顫動［13］。國內學者也發現CVD與患者住院病死率密切相關，其中心律失常及年齡調整后CCI 是住院期間死亡的獨立危險因素［10］。COPD 合并心力衰竭估計為13%～39%［13］，研究顯示心力衰竭合并癥增加了COPD 的再住院和病死率［14］。本研究也顯示充血性心力衰竭是AECOPD 合并呼吸衰竭預后相關的重要合并癥，本研究心力衰竭合并癥的發病率為55.7%（117/210），高于文獻報道，這可能與選擇的樣本因素（AECOPD 合并呼吸衰竭患者）和地區差異等有關。本研究單因素分析沒有顯示缺血性心臟病是預后相關的合并癥，多因素分析沒有顯示心房顫動/心房撲動是預后相關的合并癥，可能是混雜因素、樣本限制等導致。

癡呆是一組嚴重認知功能缺陷或減退的臨床綜合征。研究發現COPD 的認知障礙患病率更高［15］，而且較嚴重的COPD 與較高的認知障礙患病率有關，其機制可能與低氧血癥和慢性炎癥導致神經元損害有關［16］，研究表明癡呆增加COPD的死亡風險［17］，本研究也顯示癡呆是預后相關的獨立危險因子。

COPD 與慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）有相近的危險因素，如年齡增加、糖尿病、高血壓和吸煙等［18］。既往COPD 與CKD 的復雜關系認識不足，CKD 對COPD 的影響被低估［18］，近幾年CKD 作為COPD 常見合并癥受到關注［19-20］，研究顯示［18］COPD 患者發生CKD 的幾率增加，患病率為0.3%～43.0%，本研究顯示CKD 患病率為12.4%（26/210），CKD 是患者預后的獨立危險因素，這與近期的研究類似［19-20］。

糖尿病的發展也與COPD 有相近的危險因素，如身體不活動、全身炎癥和吸煙［21］，輕度慢性炎癥是胰島素抵抗綜合征的一部分，并與糖尿病的發展有關，慢性系統性炎癥可能是COPD 和糖尿病的共同特征之一［21］。研究顯示糖尿病是COPD 患者嚴重惡化和死亡的危險因素［22］，本研究顯示糖尿病伴有器官損害階段是獨立危險因素。

本研究在繁雜的合并癥中初步明確與短期預后相關的合并癥，為此類患者合并癥的綜合評估和治療提供了重要依據，也為后期建立簡化的合并癥評分系統提供參考。本研究的不足之處：（1）本研究為納入的患者年齡偏大，病情重，并且是單中心研究，樣本量偏少，病例存在一定偏移，研究結果仍需要大樣本、多中心的臨床研究進一步證實；（2）本研究僅從已報道的合并癥評分系統中篩選合并癥，評分系統未包含合并癥尚不得而知。

本研究選擇COPD 病情嚴重階段為研究對象，對其常用的評分系統包含的合并癥內容進行了梳理，預后相關合并癥中充血性心力衰竭，癡呆，糖尿病伴有器官損害、中度/重度腎臟疾病是獨立危險因子，對這些合并癥有針對性的監測和治療可能對患者的預后有重要意義。