經皮椎間孔鏡技術對巨大型腰椎間盤突出癥患者功能恢復、創傷程度的前瞻性研究

王威威 連鴻凱

1鄭州大學第二附屬醫院（鄭州450014）；2鄭州大學附屬鄭州中心醫院（鄭州450007）

巨大型腰椎間盤突出癥（large lumbar disc her?niation，LLDH）指腰椎間盤突出超過椎管矢狀徑的50%，患者常伴嚴重腰腿痛癥狀，甚至馬尾神經損傷表現，保守治療效果往往不理想，需手術干預［1-2］。傳統腰椎后路減壓椎間植骨融合內固定術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）創傷大，導致脊柱結構及穩定性破壞，易造成腰背部慢性持久性疼痛，且融合術可加速相鄰節段退變［3］。經皮椎間孔鏡（percutaneous endoscopic lumbar dis?cectomy，PELD）技術因其創傷小、對脊柱干擾小、恢復快等特點，成為LDH 常見術式［4］。受限于視野、操作空間局限，PELD 技術摘除巨大脫垂髓核有一定難度［5］。研究證實，LDH 對脊髓壓迫及手術所致脊髓損傷均影響脊髓功能影響［6］。目前，PELD 技術治療LLDH 患者的研究報道尚較少，本研究對此展開探討，且首次分析其對患者創傷程度、脊髓功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2019年7月我院LLDH 患者92例進行前瞻性研究，以隨機數字表法分為觀察組（n=46），對照組（n=46）。兩組性別、年齡、體質量指數（BMI）、病程、手術節段、視覺模擬評分法（VAS）評分、直腿抬高角度、Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準（1）均符合《安徽省腰椎間盤突出癥分級診療指南（2015年版）》［7］中LDH 診斷標準；（2）腰椎MRI 顯示單節段LLDH（突出的髓核面積占椎管面積＞50%）；（3）患肢直腿抬高試驗陽性；（4）接受了≥3 個月的正規、系統保守治療后癥狀不緩解；（5）患者及家屬知情并簽署知情承諾書。

1.2.2 排除標準（1）腰背部軟組織感染或椎間隙感染；（2）椎體及椎體附件有骨折或腫瘤；（3）嚴重心、肺等系統疾病無法耐受手術；（4）腰椎管狹窄；（5）嚴重骨質疏松；（6）腰椎手術病史；（7）腰椎失穩甚至滑脫、側彎。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups x±s

1.3 方法

1.3.1 對照組行PLIF 術，全麻，俯臥位，C 臂機定位手術節段，以手術節段為中心腰后正中線做切口（5 cm 左右），切開筋膜，逐層剝離兩側椎旁肌肉，暴露棘突、雙側椎板及關節突關節。置入椎弓根螺釘（C 臂機），切除棘突及雙側椎板、下關節突，并將增生肥厚黃韌帶切除，修整椎間孔，神經根松懈，用髓核刮匙清除此節段髓核，填入椎間融合器，加壓固定雙側連接棒。

1.3.2 觀察組應用PELD 技術治療。采用德國Joimax 脊柱內鏡系統。俯臥位于弓形架上，X 線定位并標記植釘節段椎體雙側椎弓根體表投影，各做一長5 cm 左右縱性切口，切開皮膚、皮下組織及腰背肌筋膜，顯露并鈍性分離豎脊肌外側緣，經多裂肌間隙放置擴張通道，使橫突基底部顯露，C 臂機透視下植入萬向椎弓根螺釘，安置PEEK 半剛性連接棒，關閉切口。取相同體位，C 臂機透視定位，體表標記穿刺進針點，局麻（0.5 %利多卡因），C 臂機下由淺入深穿刺（18G 穿刺針），至下位椎體的上關節突前上緣，至下一椎體后上緣，以穿刺針為中心做橫行切口（8 mm），拔出穿刺針，插入導絲，以導絲為中心行通道擴張（雙級擴張導管），環鋸切割擴大椎間孔，置入工作通道。摘除髓核（髓核鉗），咬除黃韌帶（咬鉗），松懈神經根及硬脊膜，電凝止血；修整纖維環裂口，若存在椎間盤鈣化，則咬除鈣化椎間盤（環鋸及咬鉗）。在確認神經根充分減壓、巨大髓核清除干凈后移出工作通道。傷口縫合一針。

1.3.3 檢測方法空腹抽取外周靜脈血5 mL，離心（半徑8 cm，3 500 r/min，9 min），取血清，C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素?6（IL?6）、β?內啡肽（β?EP）、前列腺素E2（PGE2）采用酶聯免疫吸附法測定，北京安迪華泰科技有限公司試劑盒。脊髓功能指標（脛神經、腓總神經的潛伏期、神經傳導速度）采用丹麥維迪公司keypoint 四通道標準型肌電誘發電位儀測定。

1.4 觀察指標（1）手術情況。（2）并發癥。（3）術前和術后1、3 d 血清創傷程度指標［C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素?6（IL?6）、β?內啡肽（β?EP）、前列腺素E2（PGE2）］水平。（4）術前和術后1、3 個月脊髓功能指標（脛神經、腓總神經的潛伏期、神經傳導速度）。（5）術后隨訪1年，統計兩組術前和術后6、12 個月ODI、視覺模擬疼痛評分（VAS）。ODI：涉及疼痛程度、個人料理、提物、行走、社交生活等方面，滿分50 分，腰椎功能與評分負相關；VAS 0～10 分，0 分代表沒有疼痛，10 分代表最痛。（6）術后隨訪1年，統計兩組療效。

1.5 療效標準以Macnab 標準評估，優：癥狀完全改善，不影響工作、生活；良：伴輕微癥狀，不影響工作、生活；可：癥狀好轉，一定程度影響工作、生活；差：未達到上述標準。將優、良計入優良率。

1.6 統計學方法采用SPSS 22.0統計分析軟件，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內對比采用配對t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況觀察組射線暴露量雖高于對照組，但手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 并發癥兩組并發癥發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組手術情況比較Tab.2 Comparison of operation conditions between the two groups ±s

表2 兩組手術情況比較Tab.2 Comparison of operation conditions between the two groups ±s

組別觀察組對照組t 值P 值例數46 46手術時間（min）106.75±27.48 198.04±36.29 13.602＜0.001住院時間（d）8.58±2.47 12.37±3.85 5.620＜0.001射線暴露量（mGy）11.24±2.73 8.16±2.29 5.862＜0.001術中出血量（mL）82.53±14.61 427.64±62.50 40.235＜0.001

表3 兩組并發癥比較Tab.3 Comparison of complications between the two groups 例（%）

2.3 血清創傷程度指標水平兩組術前血清CRP、IL?6、β?EP、PGE2 水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后1、3 d 時血清CRP、IL?6、β?EP、PGE2 水平較術前增高，但觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.4 脊髓功能指標水平兩組術前脛神經、腓總神經的潛伏期、神經傳導速度相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后1、3 個月脛神經、腓總神經的潛伏期較術前降低，且觀察組低于對照組，神經傳導速度較術前增高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表5、圖1。

2.5 ODI、VAS 評分經術后1年隨訪，共有2 例病例脫落，觀察組、對照組各1 例。兩組術前ODI、VAS 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后6 個月、1年ODI、VAS 評分較術前降低，且觀察組術后6 個月、1年VAS 評分低于對照組（P＜0.05），兩組術后6 個月、1年ODI 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

2.6 療效兩組術后1年手術優良率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表7。

表4 兩組血清創傷程度指標水平比較Tab.4 Comparison of serum trauma degree between the two groups ±s

表4 兩組血清創傷程度指標水平比較Tab.4 Comparison of serum trauma degree between the two groups ±s

注：與本組術前相比，aP ＜0.05

時間術前術后1 d術后3 d組別觀察組對照組t 值P 值觀察組對照組t 值P 值觀察組對照組t 值P 值例數46 46 46 46 46 46 CRP（mg/L）5.46±1.09 5.23±1.17 0.976 0.332 13.25±2.97a 21.16±3.58a 11.533＜0.001 15.03±3.41a 24.57±4.16a 12.029＜0.001 IL?6（μg/L）121.74±22.81 123.92±24.49 0.442 0.660 149.07±25.63a 217.60±31.08a 11.538＜0.001 204.96±27.47a 278.85±34.71a 11.322＜0.001 β?EP（pg/mL）26.49±4.40 27.32±4.18 0.928 0.356 37.94±6.32a 59.07±8.61a 13.418＜0.001 31.80±5.25a 47.64±6.39a 12.990＜0.001 PGE2（pg/mL）0.86±0.14 0.90±0.12 1.471 0.145 1.39±0.20a 2.26±0.37a 14.029＜0.001 1.18±0.16a 1.92±0.28a 15.563＜0.001

表5 兩組脊髓功能指標水平比較Tab.5 Comparison of spinal cord function indexes between the two groups ±s

表5 兩組脊髓功能指標水平比較Tab.5 Comparison of spinal cord function indexes between the two groups ±s

注：與本組術前相比，aP ＜0.05

時間術前術后1 個月術后3 個月組別觀察組對照組t 值P 值觀察組對照組t 值P 值觀察組對照組t 值P 值例數46 46 46 46 46 46脛神經潛伏期（ms）8.39±1.07 8.56±1.20 0.717 0.475 5.46±0.74a 6.69±0.92a 7.066＜0.001 5.09±0.48a 5.83±0.65a 6.211＜0.001神經傳導速度（m/s）35.28±4.41 34.16±4.25 1.240 0.218 43.52±6.38a 37.80±5.72a 4.528＜0.001 46.35±8.27a 41.14±7.49a 3.167 0.002腓總神經潛伏期（ms）7.97±0.95 8.10±0.87 0.685 0.495 5.14±0.52a 6.37±0.65a 10.022＜0.001 4.63±0.46a 5.82±0.53a 11.501＜0.001神經傳導速度（m/s）34.42±5.47 33.74±5.05a 0.620 0.537 41.07±6.39 38.16±5.58a 2.327 0.022 45.70±7.18a 40.16±6.47a 3.888＜0.001

表6 兩組ODI、VAS 評分比較Tab.6 Comparison of ODI and VAS scores between the two groups ±s，分

表6 兩組ODI、VAS 評分比較Tab.6 Comparison of ODI and VAS scores between the two groups ±s，分

注：與本組術前相比，aP ＜0.05；已排除脫落病例

組別觀察組對照組t 值P 值例數45 45 ODI 評分術前34.82±3.49 33.46±3.85 1.756 0.083術后6 個月10.14±2.09a 13.92±2.40a 7.968＜0.001術后1年9.68±2.51a 11.73±2.14a 4.169＜0.001 VAS 評分術前7.47±1.39 7.69±1.26 0.787 0.434術后6 個月2.35±0.45a 2.84±0.67a 4.073＜0.001術后1年1.96±0.37a 2.54±0.49a 6.337＜0.001

3 討論

LLDH 患者由于椎管受壓明顯及大量細胞因子、炎性介質產生，往往遭受著更為嚴重的腰腿痛癥狀［8］。LLDH 一旦確認，手術是首選治療方案，但手術方式尚無定論［9］。PLIF 術中需廣泛分離椎旁肌肉及軟組織，而椎旁肌對脊柱穩定性至關重要。有學者指出，這種軟組織損害易導致術后腰背部慢性持久性疼痛［10］。且椎板切除使脊柱后柱穩定性遭到破壞，易導致腰椎穩定性丟失［11］。同時，手術節段融合，易加速相鄰椎體節段退變。因此，針對LLDH 患者，如何在充分減壓的基礎上最大程度避免脊柱結構破壞、維持其穩定性，減少相鄰椎體節段退變是臨床關注重點。

圖1 兩組脊髓功能指標水平比較Fig.1 Comparison of spinal cord function indexes between the two groups

表7 兩組療效比較Tab.7 Comparison of curative effect between the two groups 例（%）

PELD 將內鏡技術及經皮穿刺技術相結合，局麻下通過工作通道經安全三角取出髓核，術中不破壞原有脊柱生理結構，術后腰背部持續疼痛、相鄰節段椎間盤退變發生率均降低［12］。張興等［13］研究顯示，椎板間入路與椎間孔入路PELD 治療LLDH 均可獲得滿意療效。楊剛等［14］研究表明，PELD治療LLDH療效與開放手術相當，但具有創傷小、術中出血少、手術時間短、術后恢復快等優勢。本研究數據顯示，PELD 技術治療LLDH 患者可取得與PLIF 相當的手術效果。但PELD 技術具有創傷小、手術時間短、術后恢復快等優勢。與PLIF相比，PELD 具有以下優勢：（1）手術切口僅8 mm，無需大面積剝離椎旁組織，損傷小、出血少；（2）手術時間短，術中無需置入內固定物，且無需椎間融合；（3）經脊柱自然骨性通道進入椎管減壓，對小關節無干擾，無需大范圍切除脊柱附件，保持腰椎解剖、力學穩定性，患者術后1 d 內即可在醫用固定腰圍的制動輔助下下床活動［15］；（4）直視下觀察各種組織和脊柱結構，減輕醫源性組織結構損傷；（5）局麻手術，患者術中處于清醒狀態，可根據患者反饋評估是否傷及神經。但對于LLDH 單純行PELD仍有以下不足：椎間盤組織掏出過多，易繼發腰椎失穩，復發率高；椎管受壓明顯，操作空間有限，醫源性加大椎間盤破壞，且存在減壓不充分可能；由于病變椎間隙多存在不同程度塌陷，而術后使塌陷進一步加重，加速腰椎小關節突老化［16］。PEEK 棒系統是椎弓根螺釘間半堅強內固定裝置，具有生物相容性佳、強度高等特性。本研究將PEEK 棒系統應用于PELD 術中，提供即刻足夠穩定性，并保留該節段部分活動度，分擔負荷，延緩及阻止椎間盤退變。本研究中，兩組術后6 個月、1年ODI、VAS 評分均得到有效改善，但觀察組效果較好，分析原因可能在于，PELD 技術無需廣泛分離椎旁肌肉及軟組織，保持腰椎解剖、力學穩定性，并避免術后腰背部慢性疼痛。但PELD 技術手術過程全在鏡下操作，大大提高對術者的要求，且需透視下定位，確認手術靶點，一定程度上增加了術中射線暴露量。此外，隨訪過程中兩組均未發生鄰近節段退變，可能與樣本量小、隨訪時間短有關。

機體遭受手術創傷會發生強烈應激反應，伴隨血清中多種應激相關分子水平變化。β?EP、PGE2 是常規促疼痛介質，具有外周致痛作用［17］。本研究數據顯示，兩組術后1、3 d 時血清CRP、IL?6、β?EP、PGE2 水平較術前增高，但觀察組低于對照組（P＜0.05）。提示PELD 技術治療LLDH 患者，可減輕創傷應激，與該技術對病變周圍正常組織干擾較小，由正常組織損傷所致炎癥因子、疼痛介質釋放也較少有關。

腰椎間盤突出對脊髓壓迫及手術所致脊髓損傷均會對脊髓功能產生影響［18］。本研究首次對比PELD 技術、PLIF 對LLDH 患者脊髓功 能 的 影 響，通過肌電圖來記錄脛神經、腓總神經的傳導功能，潛伏期越短、傳導速度越快，神經傳導功能及脊髓功能越理想［19］。本研究數據顯示，2 組術后1、3 個月脛神經、腓總神經的潛伏期、神經傳導速度均得到有效改善，考慮與髓核徹底摘除、局部壓迫解除有關；但觀察組改善效果更好，原因可能為，微創手術術中創傷較小，對脊髓損傷較小，利于脊髓功能更快、更好地恢復。

綜上可知，PELD 技術治療LLDH 患者可取得與PLIF 相當的手術效果，且具有創傷小、手術時間短、術后恢復快等優勢，可減輕創傷應激，更有效改善腰腿痛癥狀及脊髓功能、腰椎功能，但射線暴露量增加。本研究不足之處在于，未采用雙盲法，樣本量偏小，且隨訪時間短，同時，CT、MRI 檢查費用較高，故療效評估時未能及時對所有患者進行全面查體，后續研究可對此加以改進。