參保機制視域下韓國國民健康保險制度嬗變及其借鑒

李 珍 蔣浩琛

一、引言

自1998年至2009年，我國基本醫療保險用10 余年的時間，先后建立起城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險等3 項醫療保險制度，實現了醫療保險的制度全覆蓋和人群的基本全覆蓋。隨著醫療保障制度改革的不斷深化、推進，各子制度的籌資水平和保障水平不斷提高，城鄉居民醫療服務利用水平和健康水平也明顯提高。然而，站在新的歷史節點上，中國的醫療保險制度仍面臨一些問題和挑戰。

聚焦參保機制角度，當前我國醫療保險制度存在的主要問題包括：城鎮職工以外的其他人口自愿選擇參保，尚未實現我國基本醫療保險全民覆蓋的既定目標；農民按照戶籍地以家庭為單位參保，導致農民工參加職工醫保概率低，而參加新農合的農民工不僅失去參加職工醫保的權利，而且因醫保關系和就醫地分離引發種種問題；職工以個人身份參加職工醫保，其未就業家人以個人身份參加以政府補貼為主、保障水平較低的城鄉居民醫保，形成一家兩制、職工醫保資金結余沉淀而家人保障不足的局面；等等。此外，人口老齡化背景下退休人員不繳費，不但代際不公也對醫保基金可持續性形成一定挑戰。設計不當的參保機制將直接影響我國基本醫療保險制度實現高質量全民統一覆蓋的制度目標，①李珍：《邁向高質量全民統一覆蓋的醫療保險制度》，《中國衛生政策研究》2020年第1 期。因此，從參保機制角度進行思考、學習和借鑒十分必要。

進行醫療保障制度的國際比較和借鑒是打開另外一扇窗、尋求制度優解的重要途徑。與中國一衣帶水之鄰的韓國，其健康保險制度中的參保機制值得借鑒。之所以關注韓國，基于以下兩個原因。第一，在高收入國家中，韓國與中國最具可比性。一方面，中韓兩國具有相似的經濟特征與發展歷程，韓國經濟的發展道路與中國最為相似。同中國類似，韓國也以小農經濟體制為依托，以農助工發展經濟，實行“出口主導型”戰略推動其經濟快速發展。另一方面，社會保障制度的完善需要以高收入國家為鑒，而韓國是高收入國家中經濟發展水平同中國較為接近的國家。2019年，韓國人均GDP 為3.21 萬美元，在35 個經合組織（OECD）成員國中位列第22 位。②韓聯社：《韓國去年人均GDP 減幅排名OECD 第五》，韓聯社官網：https://cn.yna.co.kr/view/ACK20200607000100881，2020年6月7日。中國當前人均GDP 與21世紀初的韓國相當，所處的經濟階段也同20年前的韓國頗具相似和可比之處。

第二，韓國衛生事業取得了亮眼成績，是國際醫療保險實踐中比較成功的案例。③孫菊：《全民覆蓋視角下的韓國醫療保險制度研究》，《武漢大學學報（哲學社會科學版）》2013年第6 期。韓國健康保障制度從無到有、從部分到全民、從自愿到強制的發展路徑同中國頗為接近。自20世紀70年代始，韓國開拓建立健康保障制度，經過幾十年的改革與發展，形成了以強制性健康保險及少部分醫療救助制度覆蓋全民的格局，其中，健康保險依就業形式不同分為職場健康保險和地區健康保險，兩個并行的子制度均依法律規定強制參保、以家庭為單位參保、以收入而非年齡作為繳費依據、繳費端同收入掛鉤、待遇端持平，并接受全國統一機構的屬地管理和經辦。隨著制度的演進與定型，韓國的健康保險制度取得了亮眼的成績，以低于OECD 平均水平的衛生支出，在嬰幼兒死亡率、可避免死亡率、癌癥生存率等指標上有超出OECD 平均水平的較好表現。尤其值得關注的是韓國人口預期壽命，從1960年的55.4 歲上升至2018年的82.6 歲，增幅在OECD 國家中排名第二。④OECD, Health at a Glance 2019, http://www.oecd.org/health/health-systems/health-at-a-glance-19991312.htm, Nov. 7,2019.

有鑒于此，本文在介紹韓國健康保險制度歷史、現狀的基礎上，總結、歸納其在參保機制上的若干特點和經驗，這對完善我國基本醫療保險參保機制，構建權責清晰、保障適度、可持續發展的醫療保險制度，無疑是很有意義的。

二、韓國健康保險制度發展簡史

從1948年到2020年的70 多年間，韓國的健康保險制度經歷了由虛到實、由自愿到強制、由職工到全體居民、由醫療保障到健康保障、由二元到一元的發展過程。大致可以將其劃分為以下幾個階段。

（一）有名無實的發展階段：20世紀60年代以前的政策探討期

自成立大韓民國以來，韓國政府就開始了對社會醫療和衛生事業的關注，但囿于社會和經濟條件的限制，在20世紀60年代以前多停留在政策探討階段。1948年韓國政府的成立，為韓國獨立規劃和實施社會保障體系奠定了最基本的條件。同年，韓國成立社會事務部作為主管社會保障事務的部門，并于1949年成立了衛生部。然而，1950年爆發的朝鮮戰爭使得政府將50年代的社會保障重點轉移到一系列的緊急救助政策上，這一階段的重點保障人群是兒童、老人、孕婦等。與此同時，私營部門開始了類似于醫療保險業務的探索，為工會工人及其直系親屬提供醫療保險服務。50年代后期，戰后恢復完成到一定階段，韓國政府開始全面引入醫療保險制度，由社會事務部和衛生部合并成立衛生和社會事務部（1955年），并舉辦了一系列與引進醫療保險制度有關的各種討論。①韓國1994年將衛生和社會事務部改組為衛生和福利部，2010年將衛生和福利部改組為保健和福利部。

總體而言，這一時期韓國的醫療保險制度“有名無實”，僅處于政策探討階段，在醫療保險相關研究上取得了一些成果和進步，但仍未有具體的政策頒布和實施，也沒有取得實質性進展。

（二）由虛向實、由自愿向強制的發展階段：20世紀60、70年代的開創期

經濟和社會發展為衛生領域帶來了一定突破，韓國政府于1963年制定《醫療保險法》，開始自愿性醫療保險的探索，但收效甚微。直至1976年全面修改《醫療保險法》，韓國醫療保險制度才真正走向強制性、實質化發展階段。②金鐘范：《韓國社會保障制度》，上海人民出版社，2010年，第80-87 頁。

在前期探討的基礎上，韓國政府于1963年制定《醫療保險法》，允許300 人以上企業（單位）自愿設立保險組合，③保險組合一詞源于日本，在西方話語體系中即為相互保險，是非營利性質的自治組織。為加入者提供醫療保險，無獨立收入來源的直系親屬可以作為被撫養人免于繳費而加入醫療保險制度。④加入者指需繳納保費加入制度中的群體，被撫養人是滿足親屬、經濟、財產和撫養條件后無需繳費加入制度中的群體。加入者和被撫養人之和，與我國語境中的“參保人”一致。以家庭為單位參保的制度設計貫穿韓國整個醫療保險發展歷程。⑤詳細內容參見韓國國家法律信息中心官網：http://www.law.go.kr/LSW/main.html。由于自愿加入者數量少，無法起到分散風險的作用，還伴隨著巨大的行政成本，導致經濟上的不可行，因此韓國于1970年對《醫療保險法》進行修改，將職工、軍人、公務員列入強制參保范圍，將個體經營者歸為自愿參保對象。然而，由于國內政治經濟形勢動蕩不定、國家財政能力有限且經濟發展優先、社會條件不充分等原因， 韓國僅批準了幾個示范性醫療保險組合，上述規定沒能得以全面施行。①300 名雇員以上的公司可成立醫療保險組合，300 名雇員以下的公司可以共同建立醫療保險組合，即每個醫療保險組合中至少有300 人。中央醫療保險組合是《醫療保險法》下第一個保險組合，于1965年4月成立，11月即被撤銷。

隨著經濟的迅猛發展，加之鄰國朝鮮為居民提供免費的醫療服務，②朝鮮從1953年起實施免費醫療制度。韓國滯后的社會保障制度引發了民眾的極大不滿。因此，韓國于1976年12月全面修改《醫療保險法》，開始為超過500 名雇員的公司雇員建立強制性醫療保險，推動了長期處于停滯狀態的醫療保險事業。鑒于這一時期韓國國內醫療水平和國民負擔能力的不足，韓國在醫療保險的推廣上首先納入了有施行可能性的工薪階層，以“小步快走”的方式，由大企業推廣至小企業，漸次推動醫療保險制度的人群覆蓋。1979年，韓國為超過300 名雇員的公司雇員建立強制性醫療保險制度，并成立公教醫療保險組合，針對公職人員和私立學校教職工實施醫療保險。1981年，對100 人以上的公司雇員建立強制性醫療保險制度，并將5 人以上的公司雇員指定為自愿適用對象，此后于1982年、1988年分別將16 人以上的公司雇員、5 人以上的公司雇員納入強制性醫療保險制度。

這一階段的發展重點在于職場醫療保險，適用對象包括公司雇員、雇主、公務員、教職工等，職場加入者需要依據工資承擔繳費義務，符合條件的家庭成員則作為被撫養人直接加入保險制度。從參保機制上看，這一階段的醫療保險制度由自愿參保轉向強制參保，保障了制度的順利推行，家庭成員的加入也為制度迅速推廣提供了條件。同時，這一時期醫療保險以雇員為強制保障對象，有計劃、有步驟地將參保人群范圍從大公司拓展至小企業，醫療保險事業開始進入實質化發展階段。

（三）由雇員向全體國民擴展的發展階段：20世紀80年代的擴大期

20世紀80年代，韓國對地區自營業者的醫療保險制度不斷推進，地區醫療保險制度的建立和強制加入特征標志著韓國實現了醫療保險的全民覆蓋。

除職場加入者與其被撫養人以外的農漁業者、個體戶等是地區醫療保險的加入者，由地區加入者撫養的家庭成員（僅限配偶和未滿19 周歲的孩子）同樣可以成為被撫養人。1981年，韓國對3 個試點地區的自營業者開展地區醫療保險試點，并于1982年擴大地區醫保試點，1988年和1989年，同樣以家庭為基本參保單位分別建立了適用于農村、城市的地區醫療保險制度。由此，韓國于1989年迎來了全民醫保時代，整個醫療保障體系包括政府為低收入人群提供保障的醫療救助制度以及醫療保險制度，醫療保險制度又有兩項并行的制度，即職場醫療保險和地區醫療保險。實現全民醫保的次年（1990年），韓國91.1%的國民參加了醫療保險制度。36.6%的國民參加了職場醫療保險，10.5%的國民參加了公教醫療保險，14.0%和30.0%的國民參加了農村、城市地區醫療保險；另有8.9%的國民被醫療救助制度覆蓋。在此后的發展中，醫療救助的占比不斷下降并一直維持在3%左右的水平。2018年，韓國97.2%的國民參加了健康保險制度，另外2.8%的國民接受政府的醫療救助。

地區醫療保險制度的參保機制也體現了強制參保、以家庭為單位參保的特點，保證了制度的順利建立與擴展，醫療保險和醫療救助制度雙軌并行，職場醫療保險和地區醫療保險二元并存，最終實現了韓國醫療保障體系的全民覆蓋。

（四）由二元向統一的發展階段：20世紀90年代以后的完善期

實現全民醫保后，韓國醫療保險制度經歷了由分散到整合的過程，并逐步實現地區和職場兩個保險制度的一元化發展。

在韓國醫療保險制度的建立和發展過程中，出現了350 多個不同的醫療保險組合，為不同群體提供保險，保費率可由組合自行決定，導致了公平和效率的雙重損失，許多農村地區、小規模的組合出現了財務危機。于是，韓國政府對條塊分割的醫療保險制度進行了整合。1998年，韓國進行第一次保險組織的統合，將公教醫療保險組合及227 個地區醫療保險組合合并，組建了國民醫療保險管理公團。①2013年以前，韓國國民醫療保險管理公團的英文名稱為：National Health Insurance Corporation，簡稱NHIC。為體現公團代表公眾和公共服務的特征，韓國將其改名為：National Health Insurance System，簡稱NHIS。2000年，國民醫療保險管理公團進一步和139 個職場醫療保險組合合并，組建國民健康保險管理公團，由其統一負責全國醫療保險相關事宜，并將醫療保險更名為健康保險。韓國健康保險制度站在預防的角度積極進行健康管理，為國民普遍提供普通體檢和癌癥篩查服務，體現了“健康”二字的具體意涵。②在本文表述中，2000年前均稱醫療保險，2000年后均稱健康保險。詳細內容參見韓國國家檔案館官網：http://theme.archives.go.kr/next/koreaOfRecord/medicalInsurance.do。自此，韓國實現了地區和職場兩個保險制度各自統一的保費標準和全國統一的管理運營體系，并在此基礎上，于2003年進一步實現健康保險財務的一元化，將地區和職場健康保險合并為全國性的單一資金池，真正實現了韓國健康保險制度管理、經辦和資金的一體化。③詳細內容參見韓國NHIS 官網：https://www.nhis.or.kr/menu/retriveMenuSet.xx?menuId=B2160。2003年，韓國的城鎮化水平達80%以上，非農化水平達90%以上，這為單一制度覆蓋提供了物質基礎和社會經濟條件。

合并后的韓國健康保險制度，在繳費端通過職場健康保險和地區健康保險兩個制度，以契合職業特點的方式分別核定保費。2019年，職場健康保險繳費率為工資的6.46%，由雇員和雇主各承擔50%，從工資中直接扣除。地區健康保險的月保險費通過“保險費分數×分數單價”的方式計算。保險費分數以地區加入者家庭的財產、收入、汽車、年齡等為參數計算得出，分數單價則全國統一，2019年的分數單價為189.7 韓元。兩個制度人均籌資水平比較接近，④職場與地區保險計算方式不同，保費水平也有所區別。2001年，韓國職場健康保險月戶均保費為28830 韓元，月人均保費為9542 韓元；地區健康保險月戶均保費為36253 韓元，月人均保費為12982 韓元；2019年，韓國職場健康保險月戶均保費為120152 韓元，月人均保費為57527 韓元；地區健康保險月戶均保費為86160 韓元，月人均保費為50027 韓元。詳細內容參見韓國《2019年主要健康保險統計》以及《2007年健康與福利家庭白皮書》。在管理和待遇方面則走向統一，它們均由全國統一的國民健康保險管理公團（NHIS）經辦、管理，并作為單一付款人向醫療服務機構進行給付。無論患者來自職業或地區健康保險制度，無論其以加入者或被撫養人身份加入，在健康保險制度中都享受著同等的服務和待遇保障。

三、從參保機制看韓國健康保障制度的經驗

（一）全民強制參保的制度邏輯與選擇

全民強制參保是韓國健康保險制度得以順利實施和擴面的重要保障，內含著以收入再分配和風險分擔為基礎的制度邏輯，以及依靠法律提供合法性、依靠補貼方式推進、繳費端量能負擔、待遇端保基本的制度選擇。

韓國現行的《國民健康保險法》規定，除醫療救助對象和少部分醫療優待對象（針對立功者的優待）外，居住在韓國的居民必須成為健康保險制度的加入者或被撫養人。韓國的社會保障法學界也將強制參保認為是維持健康保險制度的重要因素。憲法法院表述了關于強制參保的考量，“我們的醫療保險立法選擇了社會保險制度，是以法律規定有參保義務的人支付保險費為前提的。如果以自愿的方式進行，以收入再分配和風險分擔為基礎的社會保險目標就難以實現，因此強制參保人加入對于實現醫療保險的目的是一種適當的措施，是對被保險人基本權利的合理侵犯。”①詳細內容參見韓國國家法律信息中心官網：http://www.law.go.kr/detcInfoP.do?mode=2&detcSeq=58262；Songmin Hong, "Similarities and Diff erences of Healthcare Insurance Act between Korea and Japan—From the Aspects of Compulsory Subscription, Designation of Insurance Medical Facility, Range of Insurance Benef its," Journal of Law，2017,28(1).以此明確了對于韓國醫療保險制度，社會保險的性質決定了其具有無論公民收入水平和疾病風險如何，都應當履行向公民提供醫療保險的基礎功能，即全民參保是為了實現收入再分配和風險分擔的社會目標。而強制公民承擔保險義務則是一種必要且適當的措施，為了避免逆向選擇問題，從而實現全民參保。

基于這樣的制度邏輯，韓國政府在推進和完善健康保險制度時進行了與之相匹配的制度設計和選擇。首先，韓國政府通過一系列法律不斷將健康保險的思想推向政治合法化。《醫療保險法》（1963年）、《國民醫療保險法》（1998年）、《國民健康保險法》（1999年）、《國民健康保險金融合并特別法》（2002年）等法律相繼出臺或得到修改，并被作為健康保險制度的根本依據，保證了制度的合法和強制推行。其次，政府通過補貼的方式積極推進健康保險制度，尤其體現在地區健康保險中。政府在制度成立之初為地區參保者的保費支出提供50%的補貼，大大減少了制度阻力，加快了地區健康保險的覆蓋和推進。第三，在繳費端，選擇了全民覆蓋下低繳費、量能負擔的政策方針。在韓國的職場、地區健康保險中，繳費水平分別與工資、個人收入和資產掛鉤，收入較高的加入者需要繳納更多的社會保險費。較低的保費水平和以家庭為單位參保，使得更多國民有能力也有意愿加入健康保險制度。②職場健康保險被撫養人繳納的保費只與工資有關而與其及家庭成員的房產、汽車無關，也引發了關于不公平的討論和爭議。第四，在待遇端，選擇了全民覆蓋下較低保障水平的政策方針。韓國健康保險制度優先考慮擴大人口覆蓋范圍，因此只能提供較為狹窄的服務覆蓋范圍，以實現全民覆蓋，又不會給政府帶來過多負擔。與此同時，在韓國醫療保險制度開始建立時，政府就將門診納入報銷范圍。因為門診能夠為加入者提供更多機會來感受醫療保險的利益和好處，從而最大程度地提高參保率，促進實現全民覆蓋，但是也導致醫療保險制度“為多數人提供有限福利”的特點。①Juhwan Oh, et al., "Participation of the Lay Public in Decision—Making for Benef it Coverage of National Health Insurance in South Korea," Health Systems & Reform, 2015, 1(1).

總體而言，在韓國健康保險制度實現全民覆蓋的制度選擇中，有值得借鑒的經驗，例如法律的保障、政府積極推進的意愿和行動、繳費端的量能負擔等；同時也存在值得改進的部分，包括健康保險報銷范圍狹窄、自付費用較高。②Soonman Kwon, "Thirty Years of National Health Insurance in South Korea: Lessons for Achieving Universal Health Care Coverage," Health Policy and Planning, 2009, 24(1).但更值得關注的應當是其實現全民強制覆蓋的制度邏輯。一系列制度設計僅是基于這種制度邏輯而進行的選擇，服務于實現全民參保的目標。韓國健康保險制度的強制性全民覆蓋是根據其社會保險的性質得出的，意味著健康是所有國民的一項基本權利，每個人都有權享有最低限度的醫療服務以求生存，無論其財富或社會地位如何。而關于具體的實現路徑，即衛生制度政策的選擇和制定，則更取決于各個國家的政治、經濟、文化、社會共識等因素，需要各國在有限的資源環境中尋求有利的實際條件進而做出決策，這是一種優先級的取舍。

在中國，基本醫療保險制度經過幾十年的發展已經實現了制度全覆蓋和人群基本全覆蓋，參保率持續穩定在95%以上。同理，我國的醫保制度選擇了社會保險的模式，就決定了它具有“社會性”和“風險分散”的特征，也首先確定了強制參保這一制度邏輯的適當性和必要性。從社會性而言，強制參保以實現全民覆蓋，是醫保參與權公平性的保障，也是促進社會公平必須遵守和追求的目標。就風險分散來說，社會保險強調社會成員間共濟，即好風險狀態和壞風險狀態的共濟，但出于成員自利性的考慮，往往存在“撇脂”的行為，強制參保則能夠克服這種逆向選擇，更好發揮大數法則的作用。無論中國將通過何種制度選擇實現全民參保這一目標，確定全民強制參保的制度邏輯都是首要且必須的。

（二）以家庭為分散醫療風險的參保單元

以家庭為單位參保是全民醫保國家的一般規律，韓國健康保險制度也深刻體現出這一點。自一開始韓國健康保險制度就以家庭為單位進行參保。早在20世紀50年代中期，在國家尚未對醫療保險制度進行探索的階段，以韓國釜山勞動醫院為主要代表的私營部門就開始提供類似醫療保險運作的醫療服務，對象是工人及其直系親屬。在政府主導的醫療保險制度中也是如此，從1963年《醫療保險法》對超過300 名雇員的企業自愿設立醫療保險，到1977年開始逐步推行的職場醫療保險制度，再到1988、1989年開始的地區醫療保險制度，受惠對象都被設定為加入者及依靠其撫養的家庭成員（稱為“被撫養人”）。相較其他國家，韓國健康保險制度體現了更為寬泛、慷慨的“傳統大家庭”概念。1984年，韓國對《醫療保險法》進行修改，將職場醫療保險被撫養者的范圍由加入者的直系親屬，擴展到加入者及其配偶的直系親屬，作為緩解對男孩偏愛趨勢的人口對策。③詳細內容參見韓國國家檔案局官網：http://theme.archives.go.kr/next/koreaOfRecord/medicalInsurance.do。因此，在職場醫療保險中，本人及配偶的直系長輩親屬、本人及配偶的直系小輩親屬、兄弟、姐妹均被納入被撫養人范疇。①成為被撫養人還需滿足收入（年收入為3400 萬韓元以下）和財產（一般來說，總財產額為54000 萬韓元以下）條件，并且通常還需與撫養人同住。而在地區醫療保險中，保費的核定和征收同樣以家庭為單位，家庭成員年齡、數量、收入等均是考慮因素。

韓國以家庭為單位參保主要受到以下幾個因素的影響。第一，家庭是經濟和社會生活中最基本的單位，也是分散風險的基本單元。家族主義（Familialism）是整個東亞福利制度的重要特征。韓國的健康保險制度更是強調一家之主在確保家庭成員福利方面的重要作用，包含了較強的家族主義意涵，是一種擴展家庭模式。因此，在韓國健康保障制度設計中，家庭成員可以跟隨加入者加入健康保險制度。②Hye Suk Wang, "Familialisation Eff ects of the State Welfare: Focused on the National Health Insurances in S. Korea and Taiwan," Asia Pacif ic Journal of Social Work and Deνelopment, 2014, 25(1).第二，在職場健康保險中，加入者繳納的保費水平與被撫養人數量無關，從而盡可能將更多的成員納入國家的健康保險制度，同時實現不同負擔家庭之間的團結、平衡和再分配。第三，社會醫療保險模式下，保障水平多側重“保基本”。韓國政府旨在通過依靠家庭來最大限度地降低社會福利成本，從而減輕社會負擔，實現宏觀經濟的增長。第四，韓國以家庭為單位的參保能夠促進健康保險的覆蓋范圍迅速擴展，也為制度推進增加政治合法性。③Soonman Kwon, "Thirty Years of National Health Insurance in South Korea: Lessons for Achieving Universal Health Care Coverage," Health Policy and Planning, 2009, 24(1).同時，韓國良好的居民登記系統提供有關居住和家庭關系的其他信息，從而使基于家庭的成員身份成為可能。

盡管關于韓國健康保險制度被撫養者范圍、被撫養者條件界定等仍存在一些問題和討論，④但以家庭為單位始終是韓國健康保險制度的基本參保機制，值得學習和借鑒。在中國，由古及今，家庭也被作為分散風險的基本單元，家庭成員間的互助共濟受到文化傳統的推崇。然而，在中國的醫療保險制度中，職工醫保與城鄉居民醫保并存，兩個制度不平衡且城鄉居民醫保不充分、職工醫保資金使用效率低下。職工以個人身份參加職工醫保而家庭成員以個人身份參加城鄉居民醫保，導致家庭內部存在“一家多制”現象，資金結余與保障不充分并存，整個家庭依然處于災難性衛生風險之中，不能貼合醫療保險分散風險的初衷。⑤李珍：《基本醫療保險70年：從無到有實現人群基本全覆蓋》，《中國衛生政策研究》2019年第12 期。在我國實行職工醫保制度的家庭聯保能發揮更大的效用，家庭成員可分享職工醫保的資源，提升職工醫保基金的使用效率，提升家庭成員的保障水平，提升家庭抗風險的能力，更有利于實現家庭和社會層面的風險共擔和互助共濟。

（三）與工業化、非農化同步推進的屬地參保

屬地參保是指按常住地和就業地參保。韓國健康保險制度與工業化、非農化同步推進、融合發展。工業化、非農化對健康保險制度的建立和發展提出了要求，屬地參保的健康保險制度也使得勞動力在地區、行業之間的自由流動成為可能。

一方面，韓國工業化、非農化要求健康保險建立并進行改革。首先，工業化、非農化的發展對健康保障制度的建立提出了要求。20世紀70年代，韓國工業化發展迅速，拉大了階層間的收入差距，健康保險制度的建立很大程度上是為了緩和社會不平等。同時，工業化的發展導致就業結構發生變化，職工規模迅速擴大使得以工資為基礎的強制繳費成為可能，迅速發展的經濟也提供了保費繳納的經濟可能性。①Huck-ju Kwon, "Welfare Reform and Future Challenges in the Republic of Korea: Beyond the Developmental Welfare State?"International Social Security Review, 2002, 55(4).其次，工業化、非農化的發展對健康保障制度的整合和改革提出了要求。地區健康保險組合加入者，尤其是農村居民在促進一體化進程中發揮了重要作用。主要原因在于，在整合以前，加入者是根據就業和居住地分配給保險組合的。隨著工業化、非農化的發展，人口流動愈發頻繁，就業選擇也更加多樣，但地區化的保險組合規模很小且相互獨立，導致地區健康保險加入者的職業道路和工作流動機會非常受限。而一體化改革使得健康保險制度的全國統一和屬地參保成為現實，勞動力的自由流動成為可能。社會政策要審時、因勢而變。總體而言，韓國健康保險制度的建立、發展和改革順應了工業化、非農化的發展，能夠依據工業化、非農化的要求對制度作出相應變革和調整，從而使得健康保險制度更加契合經濟和社會生活的發展和進步，實現二者間的良好互動。

另一方面，韓國健康保險制度的發展與工業化、非農化同步推進。自20世紀60年代以來，韓國工業化迅速發展，工業在GDP 中的比重不斷上升，農業人口和自雇者在總人口中的占比逐漸減少而正規雇員（職工）占比不斷提高，職場健康保險加入者在健康保險制度中的占比也隨之呈現較為明顯的上升趨勢。具體而言，農業人口占總人口之比自2002年的7.5%，穩步下降至2018年的4.5%；職工在總就業人口中的占比由2002年的64.0%逐漸上升至2018年的74.9%。與之相對應，職場醫保加入者在健康保險中的占比由2002年的50.9%，上升到2018年的72.4%。同樣的，韓國非農化進程發展較快，農村加入者在整個地區健康保險制度中的占比不斷下降。在20世紀60年代，韓國的城市人口占總人口的30%，并迅速增加到70年代的50%、90年代的70%和2018年的81.5%。與之相對應，農村加入者在整個地區健康保險制度中的占比由制度成立之初超過七成，到2018年的10.6%。具體反映韓國工業化、城鎮化進程與健康保險制度同步演變的數據如表1所示。歸功于待遇平等的制度設計以及國民健康保險管理公團的統一經辦和管理，韓國健康保險加入者能夠依據就業性質的改變、居住地的改變而在健康保險各子制度中進行轉移接續。這不僅使得醫保關系與就醫地緊密結合，充分保障加入者的醫保權益和便利就醫，保證了遷移到城市地區的勞動力能夠充分享受城市更高質量的醫療設施和服務；而且為勞動者們在各個地區、各個行業間的轉移提供了可能和便利，也順應并促進了韓國工業化和非農化的進程。并且，隨著職場加入者占比的持續提高，更加促進了以工資為基數的規范繳費。

表1 韓國工業化、城鎮化進程與健康保障制度的同步演變

由于各地經濟和醫療水平差異大且統籌層次不一，如韓國健康保險制度那般，以單一機構實現全國的資金統籌管理并給予全國統一的醫保待遇標準在我國仍存在一定困難，但實行屬地參保可以借鑒。2010年至2019年，我國城鎮化率已由49.45%上升至60.60%，非農化率也由63.5%上升至73.9%，但職工醫保參保人在總人口中的占比僅由17.32%上升至23.52%。①城鎮化水平數據來源于國家統計局。我國戶籍人口城鎮化率滯后于城鎮化率發展，2019年的戶籍人口城鎮化率為44.38%。非農化率指從事二、三產業的人口占總人口的比率，73.9%為國家統計局發布的《中國統計年鑒（2019）》中2018年底數據。參保人占比數據根據國家統計局及國家醫保局統計數據測算。我國基本醫療保險制度并未隨著城鎮化和非農化進程同步演變，其中很大的原因在于，當前我國職工醫保制度以職工個人工資基數的8%作為費率籌資，而流動人口多以戶籍、以家庭為單位參加居民醫保，政府按人頭補貼其75%的保費，流動人口更多參加居民醫保，而不愿意加入職工醫保。如此按照戶籍地和就業雙重標準參保，一將導致流動人口醫保關系與就業地分離，有保險卻低保障，異地就醫也引發種種問題；二將使得農業戶籍的“含金量”提高，不利于國家新型城鎮化的發展，也不利于建立公平、可持續、高質量發展的基本醫療保險制度。流動人口中占比最大的群體是農民工，在我國實行屬地參保，意味著農民工按照就業狀態參加職工醫保而非居民醫保，農民工繳費義務“看職工”，保障水平也與職工相同，從而消除農民工雙重參保機制帶來的問題，也有利于農民工醫保權益的落實，提高農民工的職工醫保參保率，助推農民工市民化進程。②李珍：《邁向高質量全民統一覆蓋的醫療保險制度》，《中國衛生政策研究》2020年第1 期。

（四）老年群體參保中的多元主體責任

與日本為老年群體建立單獨的醫療保險制度、中國退休職工不繳納醫療保險費不同，韓國健康保險制度從參保機制上以是否有收入來源作為繳納保費的最主要依據，年齡僅是識別被撫養人身份和核定保費分數的條件之一。

具體來說，在職場健康保險中，老年群體以加入者身份（需繳納保費），還是被撫養人身份（無需繳納保費）加入健康保險制度，主要根據其是否有收入來源、是否依靠保險人撫養為界定標準。①詳細內容參見《健康保險收費系統重組計劃》，http://www.bktimes.net/data/board_notice/1485142676-63.pdf。在地區健康保險中，老年群體必須成為加入者（因為地區健康保險僅可以捆綁配偶和未滿19 周歲的子女），但在保費核算中享受一定的傾斜。②在地區健康保險中，年齡屬于計算保險費分數的要素之一，65 歲以上人群賦予保險費分數1.4 分，60—64 歲男性4.8 分，60—64 歲女性3.0 分，50—59 歲男性5.7 分，50—59 歲女性4.3 分，保費分數越低，需繳納的保費越低。當前，老齡化已成為具有全球背景的議題。在2000年至2050年期間，韓國的人口老齡化預計將是經合組織國家中發展最快的。③Hyun-Sook Yoon, "Korea: Balancing Economic Growth and Social Protection for Older Adults," Gerontologist, 2013, 53(3).截至2019年底，韓國65 歲以上的老齡人口首次突破800 萬人，占總人口比例達14.9%。盡管當前韓國也存在諸多關于老年群體醫療服務利用率和醫療費用上升，對健康保險制度財務可持續性造成挑戰的討論，但是，在韓國健康保險制度的老年群體參保機制中，依然包含著以下有益的經驗，值得思考和借鑒。

第一，充分考慮老年群體內部的異質性。在韓國健康保障體系中，貧困老年群體被醫療救助制度覆蓋，體現國家責任；無收入來源的老年群體可以作為被撫養人（還需滿足收入、財產和撫養條件），加入子女的職場健康保險，體現家庭責任；而有收入來源且符合條件的老年群體則需作為健康保險加入者，繳納保費以獲得健康保險制度參保資格，體現個人責任。分類的制度設計將具有不同特征的老年群體，以不同的資格條件納入健康保障體系中，充分考慮老年群體內部的分化，體現多元主體責任。并且，老年群體參與繳費，也會在一定程度上對健康保險的財務可持續性產生積極影響。

第二，能夠發揮對老年人的再分配作用。韓國健康保險制度的保費繳納充分體現量能負擔，繳納保費的數量依據加入者的個人收入、家庭資產等決定。因此，盡管部分老年群體需要繳納保費，但保費水平與個人經濟能力充分掛鉤，處于個人承受范圍之內，并且保險費計算對老年群體有所傾斜，老年人繳納的保費水平往往較低。來自韓國的實證研究更表明，健康保險保費繳納對收入再分配的影響微不足道，但健康保險收益具有很大的收入再分配效果，并且隨著人口的老齡化，這種收入再分配效應逐漸增強。④, http://www.kapf.or.kr/kapf/data/imgf ile/1-2-1-%EC%84%B1%EB%AA%85%EC%9E%AC.PDF.

第三，符合健康保險制度的特征。與養老保險制度不同，健康保險制度是即期權益平衡的制度，當年繳費與當年權益相匹配。對于養老保險現收現付制度來說，參保人在年輕時繳費，在年老時享受權益，只是財務機制上的現收現付；但對于健康保險而言，參保人當年的繳費對應當年獲得保障的權益，并不存在代際間的轉移支付。

我國也屬于老齡化國家，65 歲以上老年人口占比會在相當長一個時期內保持相對的高位。而在我國職工醫療保險中，參保人在滿足一定繳費年限后，退休后不再繳費即可享受待遇。這一方面將會對醫保基金可持續性產生影響，2018年，只占參保人總數26%的退休人員消耗掉了當年醫療機構發生總費用的近60%；①國家醫療保障局：《2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報》，國家醫療保障局官網：http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/6/30/art_7_1477.html，2019年6月30日。另一方面，相較居民醫保全年齡段繳費易產生制度不公平的呼聲，也與醫療保險即期權益相對應的權責關系不符。因此，探索職工醫保退休人員繳費政策，進一步明確權利與義務對等原則，是當前階段完善我國醫療保險參保機制的要義之一。②仇雨臨、王昭茜：《我國醫療保險制度發展四十年：進程、經驗與展望》，《華中師范大學學報（人文社會科學版）》2019年第1 期。