誰能判斷冠心病

受訪專家

霍力

北京協和醫院核醫學科主任，主任醫師，博士生導師。兼任中華醫學會核醫學分會正電子顯像組組員、中華核醫學北京分會繼續教育組副組長、中國生物物理學會分子影像學專業委員會委員、《中華核醫學與分子影像雜志》編委、《中國醫學影像學雜志》編委等。主要從事SPECT及PET影像診斷。

許多老年朋友在檢查時發現血管中存在狹窄，醫生告訴他們可能患上冠心病。很多患者都很疑惑，我沒有任何癥狀，怎么就被診斷為冠心病了呢？今天，北京協和醫院核醫學科的霍力主任就來向大家解答有關冠心病的疑問。

冠狀動脈斑塊（狹窄）≠ 冠心病

隨著年齡慢慢增長，飲食習慣、生病等脂類代謝異常的時候，冠狀動脈里就會生長出脂質沉淀，并逐漸形成斑塊。霍主任解釋，大部分中老年人的血管中都存在著斑塊，但無需過度緊張，因為存在冠狀動脈斑塊并不一定都患有冠心病。

什么樣的冠狀動脈斑塊可能意味著患上了冠心病呢？這需要做心肌血流灌注顯像檢查，如果檢查提示存在異常，那么便說明此時冠狀動脈內存在的斑塊已經威脅到心臟的生理功能，有可能引發冠心病。

正常情況下冠狀動脈的血管內膜十分光滑，粥樣硬化后的冠狀動脈管壁會附著有脂質物質、斑塊，血管腔被這些物質占據一定的空間后便會變得狹窄，這些附著成分也會阻擋正常的血流運行，使血流通行效率降低，血流通行減慢，最終如果出現冠脈狹窄導致心肌供血不足，引起心肌細胞的缺血缺氧，甚至壞死，這時候才能診斷為冠心病，也就是說，如果沒有心肌細胞的缺氧缺血就不能夠診斷為冠心病。

霍主任告訴我們，如果檢查出存在冠狀動脈狹窄，但是心肌缺血的檢查顯示一切正常，那么這樣的患者可以說暫時是安全的，并沒有患上冠心病，其中關竅便在于冠脈的狹窄程度。

一般來講，冠狀動脈狹窄在臨床上分為四個等級，堵塞每加重25%就往上升一級，一般來說超過3級（冠狀動脈堵塞超過75%）才有可能得冠心病，但是即使檢查出冠脈堵塞嚴重，是否患有冠心病也仍然需要通過心肌血流灌注顯像的檢查才能確定。

診斷冠心病的金標準

顯示心肌的射血能力是診斷冠心病的金標準，當這個指標異常的時候，就可以診斷冠心病。霍主任告訴我們，其他所有檢查都需要和這個金標準做對比，只要這個金標準的指標出現異常就能確診冠心病。

如果顯示心肌射血能力的指標正常，那么在正常情況下一年內心血管事件的發生率大約在1%以下;而如果指標異常，那么在未來的一年內心臟病等心腦血管緊急事件的發生概率將高達50%甚至以上，這也就是為什么有些患者即使冠脈堵塞嚴重卻并沒有出現心絞痛等典型冠心病癥狀的原因。

霍主任告訴我們，當冠脈堵塞程度低于50%的情況下，心肌缺血的情況并不嚴重，此時便不會出現心絞痛等典型的冠心病癥狀。除此之外，即使冠狀動脈堵塞程度嚴重，堵塞超過75%，但有些人的心肺功能代償能力較強，可在疾病的發展過程中發展出豐富的側支循環，使心臟供血能夠代償，便也不會出現冠心病的癥狀。

冠心病=缺血性心臟病

90%以上冠心病的病因都是由于冠狀動脈的一些病變導致的心肌缺血缺氧所引起，所以冠心病是一種缺血性的心臟病。

經過設備進行斷層掃描，只顯示心肌，得出上圖形似面包圈和馬蹄形的圖像。正常情況下斷層掃描后顯現的是一組像面包圈一樣的圖形，另外兩組是像馬蹄形一樣的圖形，如果面包圈和馬蹄形的圖形上出現缺損，便意味著存在心肌細胞的缺血缺氧。

比如說一個心臟病患者存在前壁心肌缺血，那么在面包圈和馬蹄形圖形的上方便會出現缺損，同理，如果是心肌下壁缺血便會反映在圖形的下方一側，如果是側壁心肌缺血就會反映在面包圈和馬蹄形的側面。

利用斷層掃描，醫生可以根據發生缺損的部位判斷左心室哪個壁發生心肌缺血，如下圖所示，前壁心肌缺血會在前方呈現出一塊藍色區域，大面積的心肌細胞不工作就有可能發生心肌梗死或心臟性猝死。

冠狀動脈沒有問題卻出現心肌缺血

這樣的情況是可能存在的，如果想知道冠狀動脈是否有狹窄，可去醫院做冠狀動脈CT或冠狀動脈造影檢查。但現在影像技術的空間分辨率還不足以看到所有的冠狀動脈，只能看到心外膜上較為粗大的冠狀動脈，可是這種可見的粗大冠狀動脈在整個冠狀動脈系統中占比不足10%，剩余還有90%稱為冠狀動脈分支血管或微血管都是無法探查到的，但是如果冠脈分支出現嚴重問題同樣會引發心肌缺血。

因此，在做冠狀動脈造影或冠狀動脈CT的時候發現大血管的情況良好，但是仍然出現了心肌缺血，這樣的情況常常發生在存在冠狀動脈微血管病變的人和冠狀動脈痙攣的患者當中。

冠狀動脈痙攣的患者常常在發生痙攣前沒有癥狀。冠狀動脈痙攣就是管腔突然發生閉塞，這支血管對心肌的供血就終止了，心肌細胞出現缺血，如果缺血持續不緩解，心肌細胞出現壞死，患者就會發生心肌梗死。

霍主任告訴我們，只要心肌有缺血，也需要積極地生活干預和醫學治療。心肌缺血的檢查十分重要！

心肌血流灌注顯像檢查

既然顯示心肌的射血能力是診斷冠心病的金標準，那么臨床上醫生們是如何判斷我們心肌的射血能力的呢？

霍主任告訴我們，這個檢查并不復雜，叫作“心肌血流灌注顯像檢查”，只有通過這個檢查才能判斷您是否真的患上了冠心病，同時，它也是冠心病的預警器。

進行“心肌血流灌注顯像檢查”時一般需要給輸注一些具有放射性物質的藥物，通過機器便能顯現出心臟的血流灌溉情況。雖然此檢查需輸注放射性物質，但大家無需擔心，心肌血流灌注顯像檢查使人體受到的放射性僅為冠狀動脈CT的1/3。因此，心肌血流灌注顯像檢查是安全并有效的。

藥物通過靜脈注射后，通過血液循環進入冠狀動脈，從冠狀動脈直接到心肌細胞，藥物直接被心肌細胞攝取，從而在影像中顯示出心肌的情況，不會對全身其他重要臟器造成損傷。

據統計，世界范圍內心血管疾病發病率仍在所有疾病中占第一位，同時心血管疾病的發病率還在逐年上升，而冠心病是其中的“主要成員”之一。

冠心病有一個非常典型的癥狀就是心絞痛，但是還有一些患者是沒有癥狀的心肌缺血（心肌梗死），這種患者是相當危險的，無癥狀心肌缺血的患者在整個有心肌缺血的患者中占比非常大，無癥狀心肌缺血和有癥狀心肌缺血的比例是4～5︰1。

哪些人應該檢查有無心肌缺血

相對來說無痛性心肌缺血可能存在一部分高發人群。首當其沖的是患有糖尿病的冠心病患者。糖尿病如果長期血糖控制不佳，血糖過高的話，可能會對相關的神經造成損害，引起一系列神經病變，還可能引起相關痛覺神經的減退或是缺失。

除此之外，吸煙人群也易高發無痛性心肌缺血。臨床研究顯示，無癥狀性冠心病和長期大量吸煙有高度密切的關系的，每吸完一支煙后，人體對于疼痛的感覺及痛閾就會發生變化，通常來說痛閾會升高。香煙中的尼古丁也會影響神經而造成對疼痛的敏感性下降。同時，吸煙還傷害血管內皮，是誘發冠心病的一個非常重要的因素。

霍主任提醒，冠心病高危人群必須按期檢查心肌缺血指標，冠狀動脈CT或冠狀動脈造影顯示存在嚴重的冠狀動脈狹窄性病變的患者更應該及時進行心肌血流灌注顯像檢查，明確心肌缺血的嚴重程度以便盡早對癥治療。目前心肌梗死發作的年齡越來越低齡，對此年輕人群體也應高度關注和重視，減少生活中的高危因素。

（編輯? ? 車翀）