多層螺旋CT對腫瘤直徑≤5cm 胃間質瘤和胃神經鞘瘤的鑒別診斷價值

王磊，任法云，張俊強

鶴壁煤業（集團）有限責任公司總醫院CT、MRI室，河南 鶴壁 458000

胃腸道間葉源性腫瘤包括胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）、胃平滑肌瘤、胃神經鞘瘤等。其中，GIST是獨立起源于胃腸道間質Cajal細胞的腫瘤，為胃腸道的非上皮性、非肌源性、非神經源性及非淋巴性腫瘤，最常發生于胃部，為胃間質瘤。胃間質瘤約占胃腫瘤的2.2%，惡性程度高。胃神經鞘瘤是一種罕見的腫瘤，多為良性腫瘤，很少復發和轉移。兩者均屬于胃間葉源性腫瘤，治療方法存在差異，但影像學表現容易混淆。因此，有效區分良惡性胃神經鞘瘤對于選擇腫瘤治療方法至關重要。胃間質瘤的腫瘤直徑通常大于5 cm，在影像學檢查中與胃神經鞘瘤容易區別。對腫瘤直徑≤5 cm的病變進行診斷時必須結合影像學檢查以輔助胃間質瘤的鑒別診斷。為了探討多層螺旋計算機斷層掃描（multislice spiral computed tomography，MSCT）對腫瘤直徑≤5 cm胃間質瘤和胃神經鞘瘤的鑒別診斷價值，本研究選取胃間葉源性腫瘤患者進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月于鶴壁煤業（集團）有限責任公司總醫院就診的胃間葉源性腫瘤患者。納入標準：①經病理證實為胃間質瘤、胃神經鞘瘤；②行MSCT檢查；③檢查前未行相關治療；④腫瘤直徑≤5 cm。排除標準：①影像圖像質量不佳；②合并其他惡性腫瘤；③臨床及影像學資料完整。根據納入和排除標準，本研究共納入92例胃間葉源性腫瘤患者，其中，胃間質瘤患者72例，胃神經鞘瘤患者20例。胃間質瘤患者中，男26例，女46例；年齡32～71歲，平均（56.68±8.92）歲；體重指數 19.40～23.60 kg/m，平均（22.40±3.11）kg/m。胃神經鞘瘤患者中，男6例，女14例；年齡30～68歲，平均（57.11±9.40）歲；體重指數19.30～24.50 kg/m，平均（22.12±2.70）kg/m。胃間質瘤和胃神經鞘瘤患者的性別、年齡和體重指數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 MSCT 檢查

所有患者于檢查前禁食8 h以上。采用美國GE公司生產的Light Speed 64層螺旋CT機進行平掃和增強掃描，并于掃描前飲水800～1000 ml充盈胃部。患者取仰臥位，掃描范圍由膈頂至肝臟下緣。掃描參數：管電壓120 kV，電流50～300 mA，層厚、層間距和重構厚度均為1.5 mm，螺距0.984∶1，旋轉速度為0.7 s/rot，視野36 cm×36 cm，矩陣512×512。具體參數根據患者實際情況進行調整。增強掃描：使用高壓注射器于肘關節前靜脈注射碘海醇，碘濃度為300 mg/ml。注射劑量為1.5 ml/kg，注射流速為3.0 ml/s。分別于觸發后8 s行動脈期掃描、30 s行靜脈期掃描、120 s行延遲期掃描。

1.3 圖像分析

由兩位高年資影像科醫師采用盲法觀察并分析圖像的CT特征，意見不一致時，經討論達成共識。CT特征包括腫瘤的位置、大小、形態、邊界、生長方式、強化程度（依據平衡期的CT值-平掃的CT值確定，差值＜10 Hu為無強化，達10 Hu且＜20 Hu為輕度強化，20～40 Hu為中度強化，＞40 Hu為明顯強化）、是否壞死、周圍是否伴有潰瘍和鈣化。測量參數值，包括平掃、動脈期、靜脈期和延遲期的CT值，測量3次，取平均值。選擇感興趣區（region of interest，ROI）時，盡量避開鈣化、囊性壞死、出血等區域。

1.4 觀察指標及診斷價值分析

比較胃間質瘤和胃神經鞘瘤的CT征象和CT值。以病理結果為金標準，計算和分析MSCT檢查對胃間質瘤和胃神經鞘瘤的診斷價值，診斷價值采用靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值進行評估。靈敏度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%，特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%，陽性預測值=真陽性例數/（真陽性+假陽性）例數×100%，陰性預測值=真陰性例數/（真陰性+假陰性）例數×100%。根據2002年美國國立衛生研究院推薦的GIST危險度Fletcher分級標準，分為低危組（包括極低危和低危）、中危組和高危組。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 CT征象和CT值的比較

胃間質瘤形態呈分葉狀、邊界模糊的比例均明顯高于胃神經鞘瘤，差異均有統計學意義（P＜0.01）；胃間質瘤和胃神經鞘瘤的病灶位置、生長方式、密度、壞死、鈣化和潰瘍情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。胃間質瘤平掃、動脈期、靜脈期和延遲期的CT值分別為（41.19±6.10）、（64.40±9.11）、（80.22±7.12）、（86.69±8.30）；胃神經鞘瘤平掃、動脈期、靜脈期和延遲期的CT值分別為（42.32±5.33）、（66.10±6.10）、（78.82±6.02）、（89.29±9.11）；二者比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 胃間質瘤和胃神經鞘瘤CT征象的比較

2.2 不同危險分級胃間質瘤患者CT征象的比較

高危胃間質瘤形態呈分葉狀、密度不均勻、邊界模糊的比例均明顯高于低中危胃間質瘤，差異均有統計學意義（P＜0.05）；低中危和高危胃間質瘤病灶位置、生長方式、壞死、鈣化、潰瘍的比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 不同危險分級胃間質瘤患者CT征象的比較

2.3 不同危險分級胃間質瘤患者CT值的比較

低中危胃間質瘤患者平掃、動脈期、靜脈期和延遲期的CT值分別為（41.02±5.12）、（65.02±9.04）、（79.81±7.80）、（85.59±8.60），高危胃間質瘤患者平掃、動脈期、靜脈期和延遲期的CT值分別為（41.60±6.10）、（62.89±8.05）、（81.22±7.92）、（89.36±9.04）；二者比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 MSCT 對胃間質瘤和胃神經鞘瘤的診斷價值

與病理診斷結果對照，MSCT診斷胃神經鞘瘤的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為85.00%（17/20）、88.89%（64/72）、68.00%（17/25）和95.52%（64/67）。MSCT診斷腫瘤直徑≤5 cm胃間質瘤的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為 66.67%（48/72）、70.00%（14/20）、88.89%（48/54）和36.84%（14/38）。

3 討論

腫瘤直徑≤5 cm的胃間質瘤和胃神經鞘瘤是兩種最難區分的胃神經鞘瘤。胃神經鞘瘤是一種生長緩慢的神經源性良性腫瘤，惡性腫瘤罕見。胃間質瘤具有潛在侵襲性，惡性程度較高，可以通過血行轉移或種植轉移，危險程度可分為低危、中危及高危。危險程度分級與復發和惡性轉化有關，病灶的危險程度不同，手術方法亦不同。手術后需要根據病理學和基因檢測結果進行靶向藥物治療和其他治療，并密切隨訪。胃間質瘤和胃神經鞘瘤在手術選擇、術后輔助治療、預后和隨訪方面均存在很大差異，因此，對兩者的區分具有重要意義。

胃神經鞘瘤和胃間質瘤患者的臨床表現都是非特異性的，通常表現為腹痛和腹脹。一些胃間質瘤患者可能于體檢期間發現胃腸道出血。術前診斷和鑒別診斷主要基于影像學檢查。目前，對胃間質瘤進行術前危險度分類的影像學評估方法包括磁共振成像、胃腸道血管造影和CT。磁共振成像的功能成像序列在評價胃間質瘤生物學行為方面具有一定價值，但擴散加權成像易受多種因素影響。因此，診斷仍然需要與許多其他指標結合起來。胃腸道血管造影僅能顯示腔內病變，難以判斷腔外和胃壁浸潤，并且對胃間質瘤危險度的評估作用有限。在對胃腸道病變的診斷中，CT檢查具有非侵入性和結構清晰等獨特優勢，并在臨床實踐中逐漸得到廣泛認可，近年來，其越來越多地被應用于臨床。MSCT成像技術具有較高的空間、密度和時間分辨率，可用于圖像后處理和重建，有利于胃間質瘤形態特征的顯示。本研究發現，MSCT診斷胃神經鞘瘤的靈敏度、特異度均處于較高水平。

胃神經鞘瘤多為良性腫瘤，具有低浸潤性、生長緩慢、多為圓形或類圓形、無分葉、腫瘤邊界清晰等特點，而胃間質瘤具有體積大、侵襲性高、形態不規則、邊界不清等特點，這有助于對兩者進行鑒別診斷。本研究發現，胃間質瘤形態呈分葉狀、邊界模糊的比例均明顯高于胃神經鞘瘤，因此，MSCT可用于胃間質瘤和胃神經鞘瘤的診斷，與以上研究結果相符。本研究結果顯示，高危胃神經鞘瘤形態呈分葉狀、密度不均勻、邊界模糊的比例均明顯高于低中危胃神經鞘瘤。這與高危腫瘤體積大、生長迅速、腫瘤中心的血液供應不足容易導致壞死和囊變等因素有關。有研究發現，胃神經鞘瘤不會發生退行性變化，腫瘤細胞的生長速度和新血管的形成緩慢，腫瘤不易發生鈣化、潰瘍和囊性壞死；胃間質瘤具有潛在惡性，生長迅速，腫瘤中的血液供應不足，容易導致腫瘤細胞發生缺血性壞死，從而導致腫瘤囊性壞死，一些胃間質瘤腫瘤腔在凸起表面上會出現潰瘍，這可能與腫瘤表面黏膜缺血對胃酸的耐受性降低有關。另外，囊性壞死在胃間質瘤中更常見，而在胃神經鞘瘤很少發生。因此，囊性壞死的腫瘤有助于對腫瘤直徑≤5 cm胃間質瘤和胃神經鞘瘤的鑒別診斷。但本研究中，胃間質瘤和胃神經鞘瘤的病灶位置、生長方式、密度、壞死、鈣化和潰瘍比例比較，差異均無統計學意義。這可能與本研究樣本量較少有關。本研究結果顯示，胃間質瘤和胃神經鞘瘤CT平掃、動脈期、靜脈期和延遲期的CT值比較，差異均無統計學意義。這主要是由于胃神經鞘瘤和胃間質瘤均來自胃黏膜下的間質組織，并且腫瘤具有豐富的血液供應，導致增強掃描后，這兩種腫瘤大部分被中等和（或）顯著增強，因此，其增強特征相似。由此可見，腫瘤的CT測量值和不同的增強幅度在腫瘤直徑≤5 cm胃間質瘤和胃神經鞘瘤的鑒別診斷中無明顯意義。

胃間質瘤的MSCT表現具有一定的特征，但其與病理風險分類之間的關系需要進一步研究。本研究主要通過分析MSCT平掃中胃間葉源性腫瘤的形態學特征從而對腫瘤的危險度進行評估，并參考胃間葉源性腫瘤的大小、形狀、生長方式、邊界、潰瘍等方面進行鑒別診斷，值得深入研究。本研究存在以下不足：本研究為回顧性研究，數據分析可能存在誤差；選擇了腫瘤直徑≤5 cm的胃神經鞘瘤和胃間質瘤，缺乏與其他罕見胃間葉源性腫瘤的鑒別；由于胃神經鞘瘤罕見，本研究納入的胃神經鞘瘤和胃間質瘤病例數不相等，后續研究需要增加胃神經鞘瘤病例的數量，進行多中心研究。

綜上所述，在腫瘤直徑≤5 cm胃間質瘤和胃神經鞘瘤的診斷中，兩者的MSCT征象存在差異，在鑒別診斷中有一定價值。