甲狀腺微小乳頭狀癌伴對側葉微小癌的臨床分析

莊士民，謝良恩，覃海源，鐘倩怡，王濤

1中山大學附屬第六醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣州 510065

2中山大學附屬第三醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣州 510063

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指原發灶最大直徑＜1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌。隨著超聲和超聲引導下細針穿刺活檢（ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）在甲狀腺疾病診斷中的廣泛使用，PTMC的診斷率呈上升趨勢。在過去，大多數PTMC患者是經良性甲狀腺疾病切除標本后診斷出來的，如Graves病、濾泡腺瘤和多結節性甲狀腺腫。盡管PTMC術后預后良好，但關于PTMC手術方式及術后管理仍存在一定的爭議。一般來說，臨床醫師選擇單純腺葉+峽部切除或甲狀腺全切除伴或不伴中央區淋巴結清掃。當外科醫師選擇單純腺葉+峽部切除時，術前必須仔細評估伴對側葉微小癌的可能性。傳統觀點認為部分PTMC存在伴對側葉癌的可能，有研究認為，伴對側葉癌可能影響PTMC患者的復發率和生存率，故建議甲狀腺全葉切除術。術前對側葉診斷陰性而術后病理診斷陽性的病例資料目前非常有限。根據2015年美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，ATA）和美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，對于原發灶直徑＜4 cm的甲狀腺乳頭狀癌，特別是PTMC，可行甲狀腺單葉+峽部切除術。然而，部分PTMC同時伴對側葉微小癌，這類患者更適合接受甲狀腺全切除術，而不是僅僅甲狀腺單葉+峽部切除術。本研究分析了PTMC伴對側葉微小癌的發生率及其臨床特征及PTMC患者術前伴對側葉微小癌的漏診率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2018年12月于中山大學附屬第三醫院診斷為PTMC且行甲狀腺全切除術的患者。納入標準：經病理檢查確診為PTMC；接受甲狀腺全切除術。排除標準：病灶直徑＞1 cm的甲狀腺癌患者；再次手術患者；臨床資料不全。依據納入和排除標準，本研究共納入420例PTMC患者。

1.2 觀察指標

病理標本常規切片，厚度為3 mm，由病理科醫師根據世界衛生組織的建議對所有的病理組織進行診斷。所有患者均接受術前彩超檢查，評估是否伴有對側葉微小癌。統計患者的臨床資料，包括年齡、性別、中央區淋巴結轉移情況、包膜外浸潤情況、甲狀腺外浸潤情況、淋巴血管侵犯情況、多原發灶癌及對側葉微小癌情況等。多原發灶癌是指同側單腺葉內有多個癌灶。對側葉微小癌定義為存在于甲狀腺雙側腺葉內的甲狀腺微小癌。對側葉微小癌的診斷依賴于術前US-FNAB或術后病理標本診斷。

PTMC伴對側葉微小癌的患者術前分為確診、懷疑、漏診3種類型。當患者第1次就診即有雙側葉可疑結節時，進行雙葉細針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，FNAB）檢查；當患者已經被診斷為單側葉PTMC時，再次應用彩超評估對側葉情況，判斷是否有對側葉微小癌；當患者有1個可疑的結節位于單側腺葉時，行腺葉懷疑結節FNAB檢查并應用彩超評估對側葉情況。確診是指伴有對側葉微小癌且術前US-FNAB已經明確診斷。可疑是指對側葉彩超特征低回聲、微鈣化、中央血流聚集征象、邊界不清、縱橫比大于1，提示惡性可能性大。漏診是指對側葉術前彩超檢查惡性特征不明顯或US-FNAB考慮良性，而術后病理證實為甲狀腺微小癌。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗；采用Logistic回歸模型進行多因素分析。以

P

＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PTMC 患者伴對側葉微小癌的術前及術后診斷結果

420例PTMC患者中，術后病理證實108例（25.7%）患者伴有對側葉微小癌病灶。其中，85例（78.7%）患者術前US-FNAB確診對側葉微小癌，15例（13.9%）患者術前彩超懷疑對側葉微小癌，8例（7.4%）患者術前漏診而術后病理證實伴有對側葉微小癌。

2.2 PTMC 患者伴對側葉微小癌影響因素的單因素分析

對側葉陽性和陰性的PTMC患者的年齡、性別、中央區淋巴結轉移情況、包膜外浸潤情況、甲狀腺外浸潤情況及淋巴血管侵犯情況比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。對側葉陽性和陰性的PTMC患者的多原發灶癌情況和腫瘤原發灶直徑比較，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 PTMC患者伴對側葉微小癌影響因素的單因素分析（n=420）

2.3 PTMC 患者伴對側葉微小癌影響因素的Logistic 多因素分析

Logistic多因素分析結果顯示，腫瘤原發灶直徑＞5 mm是PTMC患者伴對側葉微小癌的影響因素（

P

＜0.05）。（表2）

表2 PTMC患者伴對側葉微小癌影響因素的Logistic多因素分析（n=420）

3 討論

針對PTMC患者的手術方式及范圍目前仍無定論，文獻報道建議術前確診雙葉PTMC的患者行甲狀腺全切除術。PTMC的治療目前仍有爭議，有些情況下（如原發灶直徑≥1 cm、甲狀腺包膜外浸潤、淋巴結轉移、伴對側葉微小癌、年齡較大）可行甲狀腺全切除術，但這些適應證不是絕對的。考慮到存在復發的風險，中山大學附屬第三醫院收治的PTMC患者中選擇甲狀腺全切除術通常較單葉+峽部切除術更常見，除此之外，甲狀腺全切除術也為后續的放射性碘治療提供了機會，不必擔心伴對側葉微小癌的可能性，再者，在后續隨訪中更容易監測甲狀腺球蛋白水平。文獻報道顯示，PTMC患者中伴對側葉微小癌的發生率為17%～43%。相比另一些文獻中患者例數有限，或納入和排除標準不明，或排除濾泡性甲狀腺癌患者，本研究顯示PTMC伴對側葉微小癌的發生率為25.7%，且病例數量較多，納入標準明確，臨床一致性較好。

本研究納入的PTMC患者術前均行超聲檢查明確對側腺葉病灶情況，對側葉彩超懷疑結節存在惡性可能的患者進行了甲狀腺全切除術。其中，一部分患者術前FNAB確診伴有對側葉微小癌，另一部分彩超懷疑惡性可能性比較大的患者術前未行FNAB檢查，而行甲狀腺全切除術，而彩超考慮良性結節的患者術前未行FNAB檢查。本研究中仍有部分PTMC患者伴有對側葉微小癌但術前未能通過US-FNAB診斷出微小癌，而術后病理結果顯示存在微小癌病變。本研究中，7.4%（8/108）的PTMC伴對側葉微小癌未被檢出，即表示若未選擇甲狀腺全切除術，微小癌的漏診率約為7.4%。

PTMC是一個重要的臨床問題，但對側腺葉漏診是另一個臨床問題。Baudin等報道手術范圍及多原發灶癌是PTMC的預后因素。甲狀腺微小癌多原發灶及最大直徑＞0.8 mm與臨床預后差有關。本研究結果顯示，腫瘤原發灶直徑＞5 mm和伴有多原發灶癌的PTMC患者出現對側葉微小癌的風險分別高于腫瘤原發灶直徑≤5 mm和無多原發灶癌的患者；多因素分析結果顯示，腫瘤原發灶直徑＞5 mm是PTMC患者伴對側葉微小癌的影響因素（

P

＜0.05）。在一些高風險PTMC患者中，甲狀腺全切除術可作為適當的治療方法，而當選擇單側葉+峽部切除時，臨床醫師需考慮伴有對側葉微小癌的可能性。Pitt等報道PTMC患者中對側葉微小癌的發生率為26%，該研究結果顯示，腫瘤原發灶大小和多原發灶癌均是對側葉存在微小癌的重要因素，本研究結果與之相符。Koo等研究結果顯示，PTMC中對側葉微小癌的發生率約為16%，伴有對側葉微小癌或多原發灶癌的患者更易復發。Mazeh等研究認為，PTMC伴有對側葉微小癌或多原發灶癌等同于直徑＞1 cm的甲狀腺乳頭狀癌，因此建議行甲狀腺全切除術。

綜上所述，PTMC患者伴對側葉微小癌更傾向于原發灶直徑更大的患者中。對于原發灶偏大（直徑＞5 mm）或伴有多原發灶癌的PTMC患者，可能需要考慮PTMC伴對側葉微小癌的可能性，在一些高危患者中，選擇甲狀腺全切除術可能更為合適。