玫瑰痤瘡的鑒別診斷

袁 隆，袁 媛，杜 華

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730020；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第940 醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020）

玫瑰痤瘡是一種發(fā)病機制尚不明確的慢性炎癥性皮膚病，主要發(fā)生于顏面中部[1]，多見于30-50歲的中年人。該病主要依靠臨床癥狀和體征進行診斷，實驗室檢查結果僅供參考[2]。玫瑰痤瘡分為四型：（1）紅斑毛細血管擴張型；（2）丘疹膿皰型；（3）肥大增生型；（4）眼型[3]。其臨床癥狀主要為顏面中部的陣發(fā)性潮紅或持久性紅斑，伴面中部毛細血管擴張、丘疹膿皰或鼻部皮膚贅生物。由于玫瑰痤瘡與其他面部皮膚病的臨床表現(xiàn)較為相似，因此在臨床中易出現(xiàn)誤診的情況。文章就玫瑰痤瘡與其他易混淆的面部皮膚病的診斷進行鑒別。

要對玫瑰痤瘡與其他面部皮膚病的診斷進行鑒別，首先要明確玫瑰痤瘡的診斷標準。玫瑰痤瘡的診斷標準包括必備條件和次要條件，同時滿足必備條件和至少一條次要條件的患者即可診斷為玫瑰痤瘡[4]。

必備條件：面中部（面頰、鼻部、口周）無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性潮紅或持久性紅斑，且溫度變化、情緒波動或紫外線照射等因素會影響面中部潮紅的程度。同時要排除因外用或內服藥物等明顯誘因而引起皮膚屏障功能受損導致的面部潮紅或紅斑。

次要條件：①面部皮膚出現(xiàn)灼熱、干燥、疼痛或瘙癢等主觀癥狀；②面中部可見毛細血管擴張；③面中部可見丘疹、丘膿皰疹；④以鼻背為主的肥大增生改變；⑤眼部癥狀（包括瘙癢、疼痛、視物模糊、異物感等自覺癥狀）。

1 敏感性皮膚

敏感性皮膚是指在生理或病理條件下皮膚發(fā)生的一種高反應狀態(tài)[5]。可累及皮膚任何部位，尤其是面部[6]。臨床表現(xiàn)是皮膚受到刺激（物理、化學、精神等）后出現(xiàn)不同程度的灼熱、刺痛、瘙癢及緊繃感等自覺癥狀，持續(xù)數分鐘甚至數小時。大部分患者的皮膚外觀是基本正常的，少數人可能有皮膚潮紅、紅斑、毛細血管擴張或鱗屑等癥狀[7-8]。診斷敏感性皮膚需要滿足主要條件，次要條件可供參考。主要條件包括：（1）受到刺激后皮膚易出現(xiàn)灼熱、疼痛、瘙癢及緊繃感等自覺癥狀；（2）排除可能與敏感性皮膚同時存在的皮膚病[9]。次要條件包括：（1）皮膚發(fā)生潮紅、紅斑、毛細血管擴張或鱗屑；（2）主觀評估提示敏感性皮膚；（3）半主觀評估:乳酸刺激試驗評分≥3 分；或辣椒素試驗評分≥3 分；（4）經表皮失水率、角質層含水量、PH 值等無創(chuàng)性皮膚生理指標測試結果表明皮膚屏障功能出現(xiàn)異常變化[9]。因此，玫瑰痤瘡與敏感性皮膚的鑒別依據主要在于是否有明顯誘因引發(fā)及是否有客觀體征存在。值得注意的是玫瑰痤瘡與敏感性皮膚可能存在于同一患者。

2 尋常痤瘡

尋常痤瘡是一種常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，好發(fā)于青春期，大部分患者青春期過后癥狀可自然減輕或痊愈[10]。面部為皮損的多發(fā)區(qū)域，其次是胸背部、肩部。皮損類型主要為粉刺、炎癥性丘疹和膿皰。尋常痤瘡的皮損一般無自覺癥狀，炎癥明顯時可能伴有疼痛。根據皮損的表現(xiàn)，尋常痤瘡可以分為三度四級[11]，分別是輕度（Ⅰ級）：僅有粉刺；中度（Ⅱ級）：炎性丘疹；中度（Ⅲ級）：膿皰；重度（Ⅳ級）：結節(jié)、囊腫。因此，玫瑰痤瘡與尋常痤瘡可以根據好發(fā)年齡、發(fā)病部位等方面進行鑒別。玫瑰痤瘡與尋常痤瘡也多同時存在。

3 面部脂溢性皮炎

脂溢性皮炎是一種慢性丘疹鱗屑性、淺表炎癥性皮膚病，發(fā)生在皮脂溢出部位。皮脂腺豐富區(qū)如頭面部、軀干部好發(fā)，可伴有不同程度的瘙癢。多見于成人和新生兒。面部脂溢性皮炎的典型皮損為油膩性、鱗屑性黃紅色斑片，臨床表現(xiàn)多以前額、鼻唇溝、眼瞼為著，其中眼瞼受累呈瞼緣炎表現(xiàn)，瞼緣由紅的細小的白色鱗屑覆蓋。由于脂溢性皮炎也能引起面部對稱性紅斑，且眼瞼受累時又可能存在眼部燒灼、瘙癢、刺痛等自覺癥狀，特別是部分患者反復外用激素制劑后原發(fā)皮損不再明顯，使該病與玫瑰痤瘡的鑒別變得較為困難。對于臨床表現(xiàn)不典型的面部脂溢性皮炎，筆者認為可以從以下兩點與玫瑰痤瘡進行鑒別：①真菌檢查：脂溢性皮炎的真菌檢查結果示馬拉色菌陽性[12]。②皮膚鏡檢查：面部脂溢性皮炎皮膚鏡下顯示背景為紅色或黃紅色，非典型血管、線性分支狀血管可見灶性分布，毛囊周圍可見黃紅色油滴狀暈，而玫瑰痤瘡常顯示背景為深紅色，可見多角形血管網[13]。

4 面部接觸性皮炎

接觸性皮炎是由于皮膚接觸外源性物質后，在皮膚接觸部位甚至其他部位發(fā)生的一種炎癥性反應。皮損表現(xiàn)包括紅斑、腫脹、丘疹、水皰甚至大皰。大多數患者有瘙癢、灼熱、腫脹、疼痛等自覺癥狀。根據患者的接觸史，接觸部位突發(fā)境界清楚的急性皮炎，皮損表現(xiàn)大多單一，除去致病原因后癥狀很快緩解等特點，面部接觸性皮炎與玫瑰痤瘡不難鑒別。

5 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性結締組織疾病，可累及全身多臟器。本病多有皮膚癥狀存在，臨床表現(xiàn)為面部皮疹、皮膚血管炎、黏膜損害和盤狀紅斑。面部蝶形紅斑是本病最具特征性的癥狀，皮損多表現(xiàn)為境界清楚的紅斑或丘疹，對稱分布于兩側顴頰部和鼻背部，呈蝶翼狀，一般無自覺癥狀。部分嚴重病例面部可見水腫、水皰，炎癥消退時可出現(xiàn)鱗屑、色素沉著，多數患者皮損消退后不留痕跡[14]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡可累及眼部，眼部受累時可發(fā)生結膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經病變等[15]，伴隨眼部瘙癢、灼熱、疼痛、視物模糊等自覺癥狀。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷主要依據病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，目前多采用1997 年美國風濕病學會推薦的SLE分類標準，同時或相繼出現(xiàn)的癥狀至少符合標準中四項，即可診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡也可引起面中部的持續(xù)性紅斑丘疹，并可能伴隨眼部癥狀，與玫瑰痤瘡的癥狀較為相似，臨床上可能出現(xiàn)誤診。作者認為，必要時可以通過血液檢查和免疫學檢查與玫瑰痤瘡進行鑒別。

6 顏面粟粒樣狼瘡

顏面粟粒性狼瘡是一種慢性皮膚病，主要分布于顏面中部及眼瞼。皮損表現(xiàn)為粟粒至綠豆大小的丘疹或結節(jié)，半透明狀，多呈淡紅或淡褐色，玻片壓診可呈蘋果醬色，一般無自覺癥狀。破潰后可留有凹陷性瘢痕。發(fā)生于下眼瞼處的皮損分布排列呈線狀隆起[16-17]。顏面粟粒樣狼瘡與玫瑰痤瘡根據臨床表現(xiàn)較難鑒別，必要時可以進行病理檢查。顏面粟粒樣狼瘡的組織病理可見有明顯的干酪樣壞死，而玫瑰痤瘡的病理改變?yōu)槠ぶ俜蚀螅瑹o干酪樣壞死。

7 激素依賴性皮炎

激素依賴性皮炎是由于長期外用含激素制劑引起的一種皮膚病，一旦停藥則原有皮膚病復發(fā)、加重，迫使患者使用激素[18]。該病可見于各年齡段患者。其臨床表現(xiàn)為：①皮膚變薄、潮紅伴毛細血管擴張；②痤瘡樣皮炎：粉刺、丘疹及膿皰；③色素沉著；④皮膚老化：皮膚干燥、脫屑、粗糙，甚至萎縮；⑤毳毛增粗變長。自覺癥狀：有灼熱、瘙癢、疼痛及緊繃感。該病可以根據皮損發(fā)生的部位分為3 型：①口周型（口周離唇3-5mm 的區(qū)域）；②面部中央型（雙側面頰、下眼瞼、鼻部及額部）；③彌散性（整個面部、額部和口周皮膚）。激素依賴性皮炎的診斷標準為：①有明確的糖皮質激素用藥史（根據外用不同強度糖皮質激素的使用時間確定）；②有至少一種上述臨床表現(xiàn)；③皮損部位。近年來，也有學者提出“明顯戒斷三聯(lián)征”（停用激素3d 左右出現(xiàn)明顯瘙癢、明顯灼熱和明顯干燥感）是激素依賴性皮炎的特異癥狀[19]。由于玫瑰痤瘡與激素依賴性皮炎的皮損表現(xiàn)極為相似，且部分玫瑰痤瘡患者不合理外用激素制劑后可繼發(fā)激素依賴性皮炎，因此臨床上易出現(xiàn)誤診。作者認為，兩者可以從以下兩個方面進行鑒別：①是否有長期外用激素史；②自覺癥狀（“明顯戒斷三聯(lián)征”）是否在停用激素后出現(xiàn)。

由于上述疾病與玫瑰痤瘡的臨床癥狀較為相似，且可與玫瑰痤瘡同時存在，醫(yī)務工作者在臨床診斷中應提高警惕，避免出現(xiàn)漏診、誤診的情況。