骨水泥加長柄半髖關節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效分析

楊 濤

（甘肅省涇川縣人民醫(yī)院，甘肅 涇川 744300)

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur，IFF）是以老年人為主要發(fā)病群體的一類常見髖部骨傷病，跌倒、外力撞擊是其直接病因，而骨質疏松是其重要的發(fā)病內(nèi)因[1]。隨著人口老齡化，其發(fā)病率逐漸升高。采用髓內(nèi)或髓外固定仍是主要的治療粗隆間骨折的手術方式，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定、動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定是當前較為主流的內(nèi)固定方式，在IFF 治療中均能取得較好療效，但PFNA 與DHS 各具優(yōu)缺點，且有一定適用條件[2-3]。高齡且骨質疏松患者存在內(nèi)固定失敗、臥床并發(fā)癥等風險，臨床上對于部分高齡患者采用髖關節(jié)置換，人工關節(jié)置換能通過機械固定方式復位、調(diào)整損傷位置，利于關節(jié)功能早期恢復，可結合患者具體傷情進行選擇全髖關節(jié)置換或半髖關節(jié)置換[4-5]。

本院骨科自2015 年5 月至2018 年5 月采用股骨骨水泥加長柄假體結合克氏針張力帶復位固定股骨大、小粗隆骨折塊，行人工半髖關節(jié)置換，治療高齡伴有骨質疏松的患者不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折病例共48 例取得良好臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：

本研究獲得甘肅省平?jīng)鍪袥艽h人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者術前均簽署手術同意書。所有IFF 患者均為涇川縣人民醫(yī)院骨科自2015年5 月～2018 年5 月收治的住院患者。經(jīng)外傷史、臨床癥狀、影像學檢查明確IFF 診斷。

納入標準：（1）年齡≥75 歲；（2）均為首次發(fā)生IFF 且發(fā)生前髖關節(jié)功能正常；（3）無手術禁 忌且自愿接受手術治療，術后能配合隨訪，臨床資料完整。排除標準：（1）病理性骨折、陳舊性骨折、開放性骨折；（2）合并其他部位嚴重創(chuàng)傷；（3）先天性髖關節(jié)發(fā)育不良或髖關節(jié)炎；（4）合并惡性腫瘤、心肝腎功能不全等嚴重基礎疾病；（5）存在精神障礙，術后失訪。

參照納入和除外標準，共48 例（48 髖）患者入選本研究，男16 例，女32 例；平均年齡78±2.3 歲（75～88 歲）；左側21 例，右側27 例。

1.2 治療方法

術前常規(guī)拍攝骨盆、膝關節(jié)/踝關節(jié)正側位X 線檢查，麻醉科會診確定ASA 評分。手術均由同一組手術醫(yī)師完成，仰臥位、麻醉采用腰麻或全麻，患者取側臥位，患肢朝上，經(jīng)髖部外側以大轉子頂點后1/3 為中心行15cm 左右弧形切口，探查骨折點位和折斷間隙空隙，行股骨頭頸截斷處理，清理髖臼內(nèi)殘留壞死組織，將髖臼周圍關節(jié)囊、軟組織進行切除；復位骨折塊，重建大小粗隆并用鋼絲固定；擴髓處理后，采用模型行復位試裝，評估假體穩(wěn)定性、松緊度后選擇適宜假體植入，將骨水泥注入股骨髓腔，妥善安置、復位關節(jié)后，確保下肢可外展；修復梨狀肌結構，完成關節(jié)置換術畢，常規(guī)放置引流、縫合切口。

術后常規(guī)靜脈應用抗生素預防感染，抗凝治療，術后24h 拔除引流管，2 周拆線，術后3-21d 根據(jù)患者病情下地活動。出院后6 月內(nèi)患者每月門診復查一次，指導患者的功能鍛煉并進行X 線檢查明確假體位置及近端骨塊的愈合情況。

1.3 療效評定

手術時間確定為皮膚切開至皮膚縫合所需時間。髖關節(jié)功能及臨床療效，采用Harris 髖關節(jié)功能評分評價患者髖關節(jié)功能，該評分表包括疼痛、功能、畸形、活動度4 個部分，得分范圍0～100 分，分數(shù)越高，對應髖關節(jié)功能越好；其中Harris 評分≥90 分、80～89 分、70～79 分、＜70 分，分別視為療效優(yōu)、良、可、差[6]，比較兩組優(yōu)良率，優(yōu) 良 率=（優(yōu)例 數(shù)+良 例 數(shù)）/ 總 例 數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，兩組計量資料比較采用獨立樣本t 檢驗，手術前后比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料之間比較采用四格表χ2檢驗。P＜0.05 為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組48 例患者獲隨訪，時間12 個月～24 個月（平均15.5 個月）。所有患者手術均順利完成，圍手術期均無手術相關神經(jīng)、血管損傷，靜脈血栓形成，深部感染等并發(fā)癥。

2.1 手術情況

骨水泥加長柄半髖關節(jié)置換手術時間、住院時間、術中出血量分別為80.1±8.4 min、15.2±3.1 d，345±5.6 ml，術后下床時間3～21d，平均（10.6±2.4）d。術中無休克或死亡病例，3 例患者術后出現(xiàn)肺部感染，1 例患者出現(xiàn)泌尿系感染經(jīng)抗感染治療后痊愈，術后2 例患者出現(xiàn)皮下血腫，注射器穿刺抽吸，加強換藥后吸收。術后X 線片顯示假體位置良好，骨折復位滿意。

2.2 髖關節(jié)功能

術后隨訪12-24 個月，末次隨訪Harris 髖關節(jié)功能評分平均為（86.5±14.0）分，其中優(yōu)16 例（33.3%），良26 例（54.2%），中6 例（12.5%）

3 討論

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur，IFF）常見于老年患者，由于粗隆部血運豐富，骨折后極少出現(xiàn)骨折不愈合，但出現(xiàn)髖內(nèi)翻等畸形愈合較多。隨著我國人口的老齡化社會的到來，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率大幅遞增，嚴重影響老年人的生活質量，并且給家庭和社會造成嚴重負擔，通過治療讓患者盡早生活自理，回歸社會成為治療IFF 的首要目標。非手術治療由于康復周期長，且長時間臥床容易增加患者靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等發(fā)生率，因此非手術治療一般僅用于存在手術禁忌、無法耐受手術、傷前已無法正常行走等患者中，絕大多數(shù)股骨粗隆間骨折患者采取手術治療[6]。目前治療IFF 主要術式主要是關節(jié)置換術和內(nèi)固定術，兩種術式各有其優(yōu)勢，目前由于股骨粗隆間骨折具有較高愈合率，所以大多骨科醫(yī)生采用內(nèi)固定治療IFF，但有學者研究在術后內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率、髖部畸形率及內(nèi)置物松動率方面，人工髖關節(jié)置換術組與內(nèi)固定術組相比無明顯差異。然而在術后髖關節(jié)功能評分方面，人工股骨頭置換術組與內(nèi)固定術組相比有明顯優(yōu)勢[9]。

我們對在我院就診的48 例高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者應用骨水泥加長柄半髖關節(jié)置換術予以治療取得了良好療效，因此如果老年患者伴有嚴重骨質疏松，內(nèi)固定療效預計不確切，則可考慮行人工骨水泥半髖關節(jié)置換術，尤其對高齡、預期壽命不長、全身情況較差、髖臼基本完整者，原則建議行人工股骨頭置換術，以縮短手術時間，減少術中出血，減輕手術創(chuàng)傷，且高齡患者術后活動較少，人工股骨頭置換基本能滿足患者日常生活需求。

當然，盡管IFF 患者行人工關節(jié)置換術能取得更好臨床療效，但并不是所有患者都適合，對于骨質較好，切骨折類型相對穩(wěn)定的患者閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定仍應作為首選術式。骨水泥加長柄半髖關節(jié)置換術治療股骨粗隆間骨折需要嚴格把握適應癥，盡作為治療高齡不穩(wěn)定，切骨質疏松患者的推薦治療方案。