按床日付費對某精神專科醫院住院服務的影響研究

□ 李謙 LI Qian 孫思偉 SUN Si-Wei 林琳 LIN Lin 張愛蕊 ZHANG Ai-Rui

2017 年4 月8 日起，北京市在3600 多家醫療衛生機構全面實施醫藥分開綜合改革，在精神病專科醫院實行醫保住院患者按床日定額付費，即根據醫保患者病情的嚴重程度和治療中的進展情況進行分類，對各類疾病規定單床日付費標準，醫療保險方根據患者實際住院天數、付費標準和規定補償比與醫療機構結算[1]。精神疾病作為一種較為特殊的疾病，具有住院時間長、易復發、住院一定天數后費用趨于穩定等特點，各國經驗表明，按住院床日付費是比較適用于精神疾病患者的住院支付方式[2]。鑒于此，本研究旨在利用某精神病專科醫院的住院相關數據，通過對比改革前后的變化，分析實施按床日付費對該院住院服務的影響，并在此基礎上提出相關建議以期為后續醫改提供參考。

資料與方法

1.一般情況。研究對象系北京市某三級精神病專科醫院，按照北京市政策要求實行醫藥分開綜合改革，北京市醫保住院患者實行按床日定額付費，定額標準為住院天數30 天內718 元/床日，31 ～60 天631 元/床日，61 天以上516 元/床日。2017年，該院共收治北京醫保住院患者867 人次。

2.資料來源。本研究數據主要來源于醫保業務數據和該院信息管理系統數據，時間范圍涵蓋醫藥分開綜合改革前后一年，考慮到數據的可獲得性，故將醫改起始時間設定為4 月，因此數據包括2016 年4—12 月及2017 年的同期數據。其中住院費用來源于醫保業務組件，費用占比數據來源于醫院信息管理系統，數據真實可靠，但由于統計時間截點不同，兩個來源數據略有差異。

3.研究方法。研究采用自身同期對照方法，將醫藥分開改革按床日付費實施前后的運行數據進行對比，按照時間月份對兩年相同月份數據進行匹配，以每月的差值為連續變量，對數據進行K-S 正態性檢驗，結果p＞0.05，數據符合正態分布，故采用配對t檢驗比較兩年數據是否有統計學差異，以雙側p＜0.05為差異具有統計學意義。從服務量、服務效率、用藥及費用情況的角度進行分析，探討改革對醫院運行帶來的影響。其中服務量主要分析住院人次、總床日兩項指標；服務效率主要關注平均住院日指標；用藥及費用方面主要分析總金額、個人支付、基金支付、次均費用和日均費用五項指標。

改革效果

1.住院服務量。服務量主要分析住院人次、總床日兩項指標，該院實施醫藥分開綜合改革醫保住院患者按床日定額付費后，2017 年4 月至12 月共有672 住院人次，較2016 年同期下降2.33%，為該院近5 年來首次出現下降；服務總床日從2016年20540 床日下降至18761 床日，下降8.66%(見表1)，改革前后住院人次及總床日差異均無統計學意義p＞0.05，(見表2)。

表1 醫保患者住院指標

1.1 住院服務效率。服務效率主要關注平均住院日指標。2016 年4—12 月該院平均住院日為31.31 天，改革后，2017 年4―12 月的平均住院日為28.91 天，下降7.67%。但醫改初期(首月)平均住院日出現延長現象，較2016 年同期延長3.45 天。

1.2 用藥及費用分析。用藥及費用方面主要分析總金額、個人支付、基金支付、次均費用和日均費用五項指標。改革后2017 年4—12 月醫保住院患者的總金額較2016 年同期增長14.29%，其中基金支付增加4.91%，個人支付下降68.46%，個人支付下降幅度明顯；日均費用由713.22 元增長到892.44 元，增長25.13%。經配對t檢驗可知總金額及基金支付的差異無統計學意義，個人支付和日均、次均費用差異有統計學意義(見表2)。從患者具體費用可知，改革后藥占比從2016 年11.65%下降至7.42%，其中2017 年西藥費較2016 年同期下降26.02%，材料費下降42.98%，而其他費用發生較大變化，增長率為192.74%，(見表3)。

討論與建議

1.服務量與效率分析。精神疾病相對特殊，重性精神病的發病率在1%～1.5%[3]，較一般綜合醫院疾病發病率相對較低，滿足住院指征、適合住院的患病人群及數量相對固定，結合本研究結果可知，北京市醫藥分開綜合改革在精神病專科醫院實施按床日定額付費對該院的住院服務量影響不大，而改革的長期效果顯示明顯縮短了平均住院日，提高了住院服務的效率，符合改革預期目標。

2.費用變化分析。北京市醫藥分開綜合改革對該院的總費用、基金支付費用影響不大，而對患者個人支付的費用影響明顯，患者個人支付部分下降68.46%，使精神病患者及家屬充分享受到醫療改革福利。從醫院角度分析，醫療費用發生結構性變化，藥費、材料費下降，而其他費用(包括：住院醫事服務費、會診費、心理治療費、護理費等)增加，基本實現了醫改“總量控制，有升有降”的平移政策。

3.按床日定額付費的不利影響。本次改革醫保住院患者定額付費的最高標準為718 元/床日，而改革后該院2017 年4—12月的日均費用為892.44 元，醫保的定額補償不足以覆蓋醫院的費用支出，截至2017 年末統計，該院的補償差額約為300 萬元。補償不足導致的嚴格費用限制可能會帶來如下不利影響。

3.1 降低醫療質量。(1)藥物選擇限制。被納入醫保報銷目錄的部分進口及原研藥品，經過多年的臨床使用療效肯定，例如新型長效針劑的合并使用，可以在快速控制癥狀的同時進一步提高患者的治療依從性，從而達到預防復發的目的。然而由于治療費用較高，醫生使用時需考慮費用的限制而影響部分患者的使用。(2)康復治療使用受限。精神疾病住院患者在藥物治療的同時，結合系統的精神康復訓練、社會心理干預及各種類型的心理治療對改善患者心理狀況，穩定患者情緒，提高患者生活質量，恢復患者社會功能等方面發揮著重要作用。定額標準過低會導致患者使用康復措施受到限制，延緩患者康復的進程。

3.2 影響醫護人員工作積極性。臨床醫護人員為了完成定額標準，需要在成本核算等方面投入更多精力，同時先進藥品、治療技術的使用限制，會影響醫護人員繼續探尋精神疾病診療技術的熱情，導致醫護人員產生職業倦怠，影響工作積極性。

3.3 降低醫保基金的使用效率。較低水平的定額標準，使藥品及治療使用受限，影響患者的治療效果，可能會導致部分患者住院時間延長，床位周轉率降低，醫療資源的可利用性下降，也會導致醫保基金支出增加，使用效率下降。如果患者通過住院期間積極有效的治療，達到臨床痊愈或好轉后出院，醫保基金可以只支付患者的門診藥品費，進而較大程度地節約住院床位、護理、檢查、檢驗、心理治療等費用，提高醫保基金的使用效率。

3.4 醫院運營及發展受阻。該院是精神衛生領域的龍頭醫院，在精神病領域及維護社會安定中發揮了一定的社會影響力。而醫保基金補償造成的差額，使醫院的經濟負擔日益加重，醫院運營產生虧損，影響醫院未來的整體發展規劃及功能定位。

表2 醫保住院患者各項指標

表3 醫保住院患者費用及占比

3.5 學科發展受阻。該院著重開展以各類精神障礙為中心的臨床、藥物、心理治療理論與實踐、精神行為與神經認知評估工具的開發與應用研究，并致力于將研究成果應用于臨床診療中。低水平的補償標準會限制新技術、新療法的應用，進而影響精神疾病診療技術的發展，阻礙國家精神衛生事業的進步。

4.總結與建議。醫藥分開綜合改革前該院實施的是傳統的按項目付費，該支付方式是后付制度，即根據患者就醫服務的項目進行結算[4]，它明顯具有引導醫療機構通過提供過度服務和使用昂貴診療技術以增加收入的可能性，由此便會產生諸多不必要的醫療費用和不合理費用[5]。結合該院醫藥分開綜合改革一年以來的數據表明，此次醫藥分開綜合改革對醫保住院患者實施按床日定額付費，總體上控制了總費用的增長，對醫院的運營影響不大，醫院在改革浪潮中實現了平穩過渡，患者的經濟負擔明顯下降，醫患滿意度良好，總體上實現了改革預期效果。

但從長遠看，改革仍存在一定問題，主要體現在目前的定額補償標準略顯不足，醫院運營的持續虧損會產生諸多不利影響。目前，北京市的補償標準較為粗放，僅僅依據醫療機構的級別及住院天數來劃分，沒有考慮到疾病的種類、病情復雜程度、并發癥、患者的年齡、性別等因素的影響。而國際上將基礎費率和各類病例組合的調整系數或權重系數分開計算，已普遍應用于各類支付方式改革的價格標準制定中[6]。2010 年，衛生部衛生發展研究中心在Q 省D 縣研究設計并實施了一個按疾病分組床日付費的模式，取得了較好的效果。它不再簡單采取時間分段定價或者單一床日價格的方式，而是加入按病種付費的理念，參考上一年度的同一疾病組的次均費用進行相關調整[7]。也有研究進行了相關探索，如國家衛生發展研究中心的一項研究中將疾病類型和年齡進行相關的系數調整，結果顯示經病例組合調整的床日付費模式優于傳統的按床日付費[8]。因此，為進一步減輕患者的經濟負擔，為使醫保基金得到高效利用及精細化管理，為使醫院的運營實現穩定發展，故建議醫保相關部門對精神疾病專科醫院按床日付費的補償標準進行進一步的修訂、完善。