美國非營利醫院社會責任報告制度及管理機制研究

□ 廖成娟 LIAO Cheng-juan

企業社會責任概念由英國學者謝爾頓(Oliver Sheldon)于1924 年提出以來，在企業管理研究與實踐領域都獲得了極大的關注，推動企業在追求利潤的同時注重與相關群體和環境的協同發展。近年來，承擔社會責任的理念已經擴展到醫療服務領域并為醫院管理提供新的視角與模式。聯合國教科文組織國際生物倫理委員會在其《社會責任與健康》報告中呼吁：社會責任不僅適用于私營部門，也適用于公共領域，政府應承擔保障公民獲得健康基本權利這一社會責任[1]。作為醫療服務的主要供給方，醫院通過履行社會責任實現國家醫療政策并保障公民的健康。醫院社會責任是醫院在維持其生存和發展基礎上，為滿足特定的社會需求，在維護公共衛生、保證醫療服務質量和可及性、完成政府指令性任務及其他提高社會效益方面所承擔的責任[2]。

醫院社會責任報告制度是政府對醫院履行社會責任進行監管的重要方法。作為我國醫療服務的主要供給方，公立醫院的公益性通過履行社會責任得以體現。現階段我國公立醫院社會責任實施與相關信息披露方面的工作剛剛起步，公立醫院社會責任信息報告和披露的管理體系尚未建立。本文通過對美國非營利醫院社會責任報告管理機制的研究，探討與免稅資格或財政支持相掛鉤的醫院社會責任信息報告管理機制的優勢與弊端，以及適合我國國情的公立醫院社會責任信息披露管理機制。

美國非營利醫院社會責任信息報告制度歷史沿革

根據美國醫院協會的統計數據，2017 年美國共有6210 所醫院，其中5262 所為社區醫院，社區醫院以非政府非營利醫院為主，共2968 家[3]。美國政府對非營利醫院履行社會責任進行監管，主要是要求非營利醫院報告相應的社會責任實施事項，并以此作為非營利醫院獲得免稅資格的基礎，從而促使非營利醫院重視并積極履行社會責任。

聯邦中央層面關于要求公立和非營利醫院提供慈善醫療的法規始于1946 年的Hill-Burton 法案。該法案要求公立和非營利醫院為低收入患者提供免費或者低價醫療服務，由此換取政府對醫院建設的資金資助[4]。不過，由于缺乏具體的量化標準加上執行不力，遵守該法案的醫院并不多。此后，Hill-Burton 法案在1975 年和1979 年進行了修訂，明確法案執行機制并規定慈善醫療的實施標準。Hill-Burton 法案只是將醫院提供慈善醫療作為獲得政府資金資助的條件，并沒有把醫院的慈善醫療與免稅資格聯系起來。

1956 年美國國內稅務署(Internal Revenue Service，IRS)開始將慈善醫療作為審查非營利醫院免稅資格的條件。1965 年Medicare 和Medicaid 列入美國法律，隨著醫療保險覆蓋面的擴大，對醫院提供的免費慈善醫療需求有所減少。對此，IRS 在1969 年將非營利醫院獲得免稅資格的條件由“提供慈善醫療”改為“提升社區福利”。醫院提升社區福利的措施包括提供公共衛生方面的建議和提高社區健康水平，同時要求獲得免稅資格的非營利醫院設立社區福利理事會。

IRS 對非營利醫院提升社區福利的要求一直持續到2009年，期間美國國會加強了對非營利醫院履行和報告社會責任的管理工作。2004 年6 月及2006 年9 月，美國參議院財政委員會(Senate Finance Committee)舉行了兩次非營利醫院聯邦免稅聽證會。美國第110 屆國會提出要求醫院持續開展慈善醫療，并公布醫院慈善醫療情況，報告醫院在慈善醫療方面的費用比例。2008 年應參議院財政委員會的要求，美國政府問責辦公室(Government Accountability Office，GAO)開展了一項調查，該調查對比研究了IRS 的社區福利標準和各州的實施要求，以及非營利醫院提供社區服務內容、計算方法以及報告要求[5]。GAO 的這項研究使得IRS 重新設計了免稅組織需提交的免稅資格表Form990。

IRS 于2007 年12 月發布Form990 的修訂版，并增加專門適用于醫院的附表H。附表H 參照天主教健康協會(Catholic Health Association，CHA)社會責任報告標準，要求非營利醫院從6 個方面報告其慈善醫療與社會責任年度實施情況。附表H 極大地提高了非營利醫院慈善活動及流程的透明度，為非營利醫院提高社區健康水平提供清晰明確的行動參考[6]。2010 年3月美國立法通過平價醫療法案(Affordable Care Act，ACA)，ACA 的9007 條款對獲得免稅資格的非營利醫院提出了履行社會責任提升社區福利的要求。按照ACA 的規定，非營利醫院要加強與公共衛生機構的合作，評估并采取措施滿足社區健康需求，至少每三年進行一次社區健康需求評估，評估結果與醫院滿足社區健康需求措施的實施情況要對公眾公布。

美國非營利醫院社會責任報告內容

社會責任是非營利醫院為了支持弱勢群體的健康需求、提高當地社區的健康水平和福祉所做出的可衡量的貢獻[7]。一般而言，美國非營利醫院履行的社會責任主要包括：向沒有醫保或低收入患者提供低折扣或免費醫療、彌補醫院在Medicaid 項目中的資金缺口、參與促進社區人群健康的活動、發展促進醫療服務可及性的項目、開展醫學研究、提供對醫療專業人員的培訓、以及其他有利于促進醫院所在社區福利提升的活動。非營利醫院履行社會責任遵循的依據可以是國家相關法規如IRS 和ACA 的免稅申報條件要求，也可以是醫院行業協會的社會責任指南。

1. IRS 對免稅醫院社會責任報告的要求。IRS 修改版的Form990 于2010 年正式實施，非營利醫院申請免稅資格需要填寫附表H。附表H 將非營利醫院的社會責任報告申報分成6 個部分。第一部分是財政補助和其他確定的社會責任成本信息，第二部分是社區建設活動信息，第三部分是Medicare 的盈余或虧空以及可歸入財政補助的壞賬信息，第四部分是關于申報醫院類型的信息，主要分為管理醫院和合資醫院，第五部分是附屬醫院信息及其相關社會責任活動內容申報信息。第六部分則是Form990 和附表H 的補充信息。其中第一和第二部分對醫院的社會責任活動進行了詳細的分類。

第一部分除了報告財政補助的信息，還要報告醫院提供的改善社區健康服務和社區福利的措施、健康職業教育、補貼醫療服務、醫學研究以及對社區的現金與實物捐贈情況。第二部分的社區建設活動信息報告需要包括社區居民身體健康與居住條件改善、經濟發展、醫院的社區支持舉措、環境發展、醫院的領導力發展與對社區居民的培訓、醫院與相關組織的聯盟情況、促進社區健康改善的倡議活動以及醫院對勞動力發展的貢獻8 個方面的內容。

2. CHA 的醫院社會責任指南。美國非營利醫院聯盟(Voluntary Hospitals of America，VHA)由超過2400 家非營利醫院組成。CHA 與VHA 在2006 年發布了《社會責任計劃與報告指南》。該指南對非營利醫院社會責任進行定義，并解釋非營利醫院社會責任活動的主要構成內容。非營利醫院的社會責任包括：提供慈善醫療、Medicaid 的資金缺口以及為改善社區健康開展的活動。改善社區健康的活動包括特殊疾病篩查、免費診所、進行學校體檢與對醫護人員的培訓等[8]。2010 年CHA 還發布了判斷醫院行為是否符合社會責任的指導文件。文件按順序設置判斷醫院社會責任活動的內容選項，如果醫院的某項活動都符合選項設置的內容，那么該項活動就可以視之為實施了社會責任。該文件構建了一個判斷醫院社會責任的有效框架，提供了更為詳細的醫院社會責任判斷方法。

美國非營利醫院社會責任報告管理機制的啟示

1.我國公立醫院社會責任信息報告與公開的必要性。從美國非營利醫院社會責任信息披露和報告的管理工作發展過程來看，政府是醫院履行社會責任的主要管理者和監督者，對醫院社會責任的定義也從單一的提供慈善醫療擴展到范圍更廣、內容更豐富的提升社區福利。雖然美國非營利醫院社會責任報告并非法律強制制度，但是通過社會責任報告與免稅資格及獲得政府財政資金支持的銜接，很大程度上提高非營利醫院社會責任履行的積極性。有研究證明在醫院社會責任報告要求相對比較嚴格的州，如印第安納州，非營利醫院會提供更多的慈善醫療與改善社區福利的服務[9]。根據美國醫院協會(American Hospital Association，AHA)對2733 家醫院提交的附表H 調查的數據，在2016 年的納稅年度，獲得免稅資格的醫院在社會責任方面的平均支出占醫院年度總支出的13.7%[10]。而包括稅務與醫療保險政策部門以及行業協會的指導性文件，使非營利醫院開展相關社會責任活動具有更為明確的方向。

2016 年2 月17 日，中辦、國辦印發《關于全面推進政務公開工作的意見》中指出：“公開透明是法治政府的基本特征，對于提升國家治理能力具有重要意義。以公開為常態、不公開為例外。重點公開衛生、食品藥品等領域”[11]。通過相應的制度設計促進我國公立醫院社會責任信息公開，既符合我國公立醫院信息公開的管理要求，也是公立醫院現代化發展的必然趨勢。

2.構建利益相關者參與的公立醫院社會責任信息公開體制。美國政治體制使得各州在制定非營利醫院社會責任報告規定方面具有很大的自由度，部分非營利醫院為了獲得更大額度的稅收豁免，更多遵循本州的相關規定。而且在評估非營利醫院免稅資格時，缺乏統一的社區福利、慈善醫療內容標準或者量化標準，使得非營利醫院雖然實施了社會責任相關舉措，但是沒有達到最佳效果。新罕布什爾州43%的非營利醫院提供的免費醫療數量達不到德克薩斯州的最低標準，新罕布什爾州也只有一所醫院將5%的醫療收入(國家倡議的最低要求)用于慈善醫療[12]。

我國醫療機構以公立醫院為主，公立醫院社會責任信息公開體制建設并不是由單一的執行主體──公立醫院來完成。公立醫院的核心利益相關者，包括政府及相關管理部門、醫院管理層與醫生等員工以及患者。核心利益相關者是公立醫院社會責任信息公開體制的主要參與者。政府作為出資人是公立醫院社會責任信息公開制度的主要制定者與監督者，公立醫院管理層與醫生等員工則是醫院社會責任的主要執行者，而患者作為醫療服務的需求方則是公立醫院社會責任實施的重要反饋方與監督者。公立醫院社會責任履行情況報告與監管制度建設，還涉及與公立醫院存在預期利益的相關者，比如社會保險部門和商業保險機構、醫院社區及其他公眾、醫藥產品供應商。在規劃我國公立醫院社會責任報告內容指標體系時，應將公立醫院與多元化利益相關主體業務往來中承擔的法律、經濟、慈善和道德相關責任納入其中。

3.建立符合我國國情的公立醫院社會責任報告管理制度。在明確我國公立醫院社會責任報告內容的基礎上，探索建立以政府指導報告、公立醫院自愿報告與行業協會協助報告的管理制度。公立醫院相關行業協會充分發揮行業引導作用，制定公立醫院社會責任信息報告的參考指標體系，協助和監督公立醫院的社會責任相關行為。在移動互聯新時代，多元化信息傳播載體提升信息傳播的速度與覆蓋面，網站、微博、微信公眾號等多渠道平臺是發布公立醫院社會責任報告的重要途徑。