工作量為基礎的手術室護士績效方案及應用效果分析

□ 林麗肖 LIN Li-xiao 陳淑淑 CHEN Shu-shu 陳思思 CHEN Si-si

護理人員的績效是其在護理工作中成績和貢獻的外在表現[1]，建立有效的人力資源激勵機制，應用科學的績效考核與薪酬計算方式是調動護理人員積極性的重要一環[2]。目前國內外多數醫院手術室采取以單純工作時間代替工作量計算績效的方法[3-4]，致使績效評價維度單一，不能客觀反映手術護士的勞動價值與技術難度。以護士工作量為基礎結合勞動價值與質量，應用醫院信息管理系統提取數據計算手術室護士工作績效，能客觀反映手術護士的工作特點與勞動價值，有效促進手術室工作質量與效率提高[5]。我院2019 年應用以資源為基礎的相對價值比率系統管理手術室護士的工作績效，改變過去單純以工作時間和手術臺次計算績效的方法，取得滿意效果。

資料與方法

1.一般資料。我院手術室共28 個手術間，護士95 名，其中副主任護師5 名，主管護師25 名，護師61 名，護士4 名。學歷結構：碩士2 名，本科81 名，大專8 名，中專4 名。工作年限：2 年以下13 名，2 ～5 年26 名，6 ～10 年17 名，11 ～20 年19 名，20 年以上20 名。崗位設置：護士長2 名，臨床一線護士87 名，行政后勤輔助崗位6 名，年手術量近5 萬臺。

2.量化考核概念與內容。量化考核是指應用相對價值比率評估系統計算醫務人員績效的方法(RBRVS)，是通過“定量評估”比較各診療項目耗費的資源，制定醫療項目的相對值，結合服務量與服務費總預算，推算貨幣轉換因子，并根據地區調整因子調整不同醫務人員的執業成本和風險系數，計算每項診療服務的績效[6]。包含：工作量(Physician Work，PW)、執業成本(Practice Expense，PE，包括直接成本和間接成本)、責任風險(Professional Liability Insurance，PLI)、相對價值單位(R elative Value Unit，RVU，俗稱“點值”)、貨幣轉換因子(Conversion Factor，CF)、地理執業費用指數(Geographical Practice Cost Index，GPCI)、修正系數(compensation，CPT)等[7]。計算公式為：醫師費=(工作的RVU+成本的RVU+責任風險的RVU)×GPCI×CF。

3.方法

3.1 構建績效計算方案。將RBRVS 理念應用到手術室績效管理，對手術護士工作建立量化評價體系，結合手術配合的難易程度和風險系數最終確定手術護士的勞動價值成本[8]。

3.1.1 確定量化指標。(1)工作量指標：占績效總額80%，包括工作數量指標(包含工作時間與手術臺次)和工作質量指標(包含亞專業系數、護理風險系數和體位系數)；(2)職稱年資指標：采用系數比例制，占績效總額20%，其中職稱系數80%，年資系數20%。

3.1.2 確定點值(RVU)。(1)工作時間分為直接護理時間和間接護理時間：直接護理時間以患者手術開始到手術結束的時間計算，每小時分值1 分，不足1 小時按照百分比折算；間接護理時間以護士入手術室到出手術室總時間減去直接護理時間計算，每小時分值0.5 分，不足1 小時按照百分比折算。(2)手術臺次：每臺分值0.3 分；(3)亞專業系數與風險系數：應用德爾菲法咨詢各專科手術主刀醫生進行權重賦值，并經過對手術室護士的3輪問卷調查確定最終權重系數后公示，80%人員通過后結合醫院重點發展學科等因素確定最終賦值，依據手術名稱分別賦值5，4，3，2，1 分；(4)體位系數經專科組長討論確定需要使用專科體位支架的手術體位賦值每臺0.3 分。

3.1.3 確定單價CF 值。(1)CF 值取手術室上年12 個月發放績效總額折算到每小時后的平均單價。(2)職工職稱單價：職工職稱系數以上年人力資源部下發文件確定的職級系數為準。系數價值=當月手術室總收入金額×20%×80%÷系數總和。(3)職工年資單價：年資系數根據護理部對手術室績效管理下發的文件確定：1 年(0.1)，2 ～5 年(0.2)，6 ～10 年(0.4)，11 ～15 年(0.5)，16 ～20 年(0.6)，21 ～25 年(0.8)，25 年以上1。

3.2 量化指標計算

3.2.1 工作量計算。(1)每日工作量分值=時間工分+臺次工分+亞專業系數工分+風險系數工分+體位系數工分，其中時間工分=工作時間之和(C)+超時獎勵工分(C1)；(2)月工分總量=日工分總量的累計和(每日工分累計總和)；(3)職工月績效=核定單價(CF)×月工分總量+職稱年資量化分值。

3.2.2 獎勵機制及計算。(1)超時獎勵計算：為體現超時勞動價值補貼，工作超時獎勵分值(C1)參考勞動法規定，8 小時工作時間內無超時獎勵，超出8 小時部分每1 小時按2 小時計算(直接護理時間超5 小時，間接護理時間超3 小時)。(2)其他項目計獎：特殊項目不計算工分、不納入總量，直接以津貼方式予以每月發放。①崗位津貼：主要給予專業組長和臨床帶教單項每月補貼。②周六周日值班擇期手術在日積累工分基礎上增加50%。③后勤輔助崗位按臨床護士平均績效分配，臨時替代輔助崗位的員工按每日平均績效折算；④科研和文章：科研立項、文章發表由科室審核后一次性獎勵。(3)績效扣減及計算方法：護士違反科室規定扣分與護理質量檢查扣分項目每扣1 分按0.3分扣除在績效分值總額內。病假事假按照醫院制度執行，帶薪休假如年假、產假、婚假以及外出進修學習，按照每日8個工分計算。

3.3 應用效果

3.3.1 數據來源。由醫院信息系統(HIS)、手術麻醉系統及企業微信平臺提取數據。工作時間數據與手術臺次分值均通過手術麻醉系統后臺按規則直接提取；體位系數提取須過濾平臥位、垂頭仰臥位；亞專業系數和風險系數由手麻系統通過手術名稱直接賦值，同一臺手術有多個風險系數賦值時取分值最高的一項。

3.3.2 對象與指標。采取整群抽樣法，將2018 年7―9 月量化考核前(對照組)與2019 年7―9 月量化考核后(觀察組)3 個月進行比較觀察。觀察指標選取體現手術室運行效率與護士工作效率的指標：首臺手術準時開臺時間、首臺術前準備時長、連臺手術間隔時長、每臺手術平均時長、護士加班時長，以及護士直接工作時長與間接工作時長。

4.統計學方法。經由HIS、NIS、手麻信息系統及企業微信平臺提取基礎數據，使用SPSS23.0 軟件進行數據統計分析，工作量描述使用均數±標準差，采用t檢驗；計數資料使用率和百分比表示，采用χ2檢驗，p＜0.05 有統計學意義。

結果

1.量化計算后體現手術室運行效率與護士工作效率的首臺術前準備時長從1.19 小時降至0.53 小時，接臺手術間隔時長從平均0.62 小時降至0.33 小時、每臺手術平均時長從平均2.79小時降至1.94 小時、護士加班時長從2.66 小時降至1.45 小時，4 項指標觀察組均優于對照組(p＜0.05)，見表1。

2.量化計算后觀察組首臺手術準時例數達到1430 臺，準時率從50.97%提高到75.11%，優于對照組(p＜0.05)見表2。

3.量化計算后整體工作時間里直接護理時間明顯提升，達到總工作時間的73.22%，觀察組明顯高于對照組(p＜0.05)，見表3。

表1 兩組護士工作效率(h，±s)

表1 兩組護士工作效率(h，±s)

注：對照組手術量10614 臺，觀察組12246 臺

指標 對照組 觀察組 t p首臺術前準備時長 1.19±0.36 0.53±0.54 10.43 ＜0.001接臺手術間隔時長 0.62±0.47 0.33±0.38 6.02 ＜0.001每臺手術平均時長 2.79±0.77 1.94±0.35 9.21 ＜0.001護士平均加班時長 2.66±0.89 1.45±0.64 8.35 0.000

表2 量化考核前后首臺手術開臺準時例數[n(%)]

表3 量化考核前后兩組護士工作時間

討論

1.科學合理的績效計算方案有效調動護士工作積極性與主動性。目前國內多數手術室采取單純以工作時間計算績效的做法[4]，容易導致護士只注重工作時間的長短，在工作中出現故意拖延晚接患者，首臺手術開始過晚，接臺手術間隔時間過長，難度大時間長的Ⅲ、Ⅳ級手術不愿意上的情況時有發生，這與績效計算方法不夠科學有一定相關性[9]。以工作量為基礎、多維度評價的績效計算方式能更加客觀準確地反映護士的勞動價值。方案中間接護理時間單位價值只是直接護理時間單位價值的一半，體現了不同勞動強度價值的差異，利于改變護士故意拖延時間以增加個人績效的現象。由表3 看出觀察組三個月的間接護理時間，從占比45.37%降到26.78%，方案實施后間接護理時間縮短證明護士提高工作效率的意愿明顯提升。由于間接護理時間價值折半，浪費時間損失的是自身利益并且減少獲取更多報酬的機會，護士通過新的價值取向糾正了過去“偷懶同樣獲利”的錯誤思想。

2.以工作量為基礎的績效計算方案有利于提高手術室工作效率。首臺手術準點開臺率和接臺手術時間是評價手術室運行效率的重要指標[10]，首臺手術準點開臺率對維持手術室的基本節奏和使用效率至關重要[11]。而接臺手術管理的質量直接影響手術室的效率，關系到手術間利用率的高低[12]。美國一些醫院手術患者在預約時間的手術準時切皮率高達76.0%[13]，擇期手術首臺開臺時間的延遲降低手術室整體運行效率，護士加班現象嚴重。我院通過以工作量為基礎進行的績效核算更注重護士工作中的直接護理時間，促使護士上班即進入工作狀態，早接患者入手術間，提早做術前準備并主動督促麻醉師的工作進度及手術醫生的準點到達，改變過去護士交班后吃早餐、在更衣室逗留，接臺手術尋找各種原因晚接患者甚至午飯時間將手術間空置等不良現象。績效改革后首臺手術準時率(術日晨9 點準下刀)從50.97%提高到75.11%，接臺手術間隔時間從平均0.62±0.47小時降至0.33±0.38 小時。工作時間內直接護理時間明顯提升，達到總工作時間的73.22%，證明該績效方法能發揮護士主觀能動性，提高工作效率，達到手術室單位時間內工作效率及手術間使用率提高的目的。

3.多維度的績效方案考慮護士的勞動付出與職業成長。績效管理體現了護理質量管理的公平、公正、客觀與持續性，確保了護理質量的穩定，強化了護士的責任意識和績效意識[14]。在本方案中充分考慮手術的專業難度與風險系數以及工作的復雜程度，給予較高的分值，以體現手術護理工作中不同的技術含量、風險與責任的差別，工作能力強、經驗豐富、身體素質好的護士更愿意配合難度大、時間長、風險高的手術，如心臟、胸科、器官移植、骨科關節脊柱、腦外科等專科手術，以獲取單位時間內更高的價值收益。職工職稱和年資的賦值充分考慮高職稱高年資護士在工作中的骨干帶頭作用，以調動護士的進取精神，工作中認真學習，提高自身素質與工作能力，保證高質量、高效率完成護理任務。超時加班獎勵給加班的護士給予補償，彌補人力資源不足導致的加班，穩定護士情緒，減少加班怨言，有利于維持加班時間內的工作質量。專業組長特殊計獎支持專業組長的額外付出，促進專科手術配合的發展與提高。科研論文計獎鼓勵員工利用業余時間鉆研專業學術，了解專業發展動向，為手術室專科護理的整體質量提高大有裨益。

4.數據的提取體現績效計算的客觀與公平公正。量化數據全部運用醫院信息系統后臺自動采集，確保客觀、合理、公平，避免人為誤差，保證數據真實性[15]。同時每位員工可登錄企業微信平臺查詢自己的原始數據，科室也每月定期公布績效各部分數據供大家查對，并安排科室“經管會”成員為每位員工核對數據準確性，確保公開透明、正確無誤。為減少員工間績效差距，排班時護士長以上月工作量作為護士排班的參考依據。

小結

以工作量為基礎的多維度護士績效計算方案體現多勞多得、優勞優酬的原則，主張技術風險、責任風險與績效薪酬成正比，強調向苦累崗位、高責任和高風險崗位傾斜，為護士創建良好的工作環境與組織氣氛，增強護士的競爭意識，調動工作積極性并提高其工作責任感[16]。量化計算對于不同科室崗位的護理人員與后勤輔助護士的勞動強度、風險程度以及難易度難以建立一套統一的測量標準[17]，因受本科室人力資源及工作崗位不同的制約，以工作量為基礎的量化考核方案不能體現輔助崗位的勞動價值，只能采取領取平均獎勵的辦法，其科學性和適用性有待進一步完善。