基于DRG 績效評價的兒科兩組疾病診治與管理探討

□ 徐敏慧 XU Min-hui 袁堅列 YUAN Jian-lie 郭佳奕 GUO Jia-yi 王侃 WANG Kan 鄭盼 ZHENG Pan 趙雨芳 ZHAO Yu-fang周慧 ZHOU Hui

“身材矮小癥”和“性腺疾病”是生長發育疾病中的主要病種。隨著社會發展，越來越多的家長關注孩子的生長發育，使得醫院診療此類疾病的數量逐年增加。2016 年浙江省衛生健康委開始實施基于DRG 的醫院質量管理與績效評價(以下簡稱“DRG績效評價”)[1]。DRG 是目前世界公認的比較先進、科學的醫院管理評價方法，通過根據病人的臨床診斷、手術、疾病嚴重程度、年齡、性別、住院天數，合并癥與并發癥及轉歸等因素，把病人分入不同的診斷相關組，各組內患者的臨床診療過程相似，資源消耗相近；在DRG 評價體系內，可以對相同疾病組的診治方式、住院天數及診療費用進行縱向、橫向對比[2]。

研究醫院是某市唯一的三級甲等綜合性醫院，是該地區診療量最大的醫療機構，該院兒科二病區承擔該市絕大部分小兒生長發育疾病的診治。本文對研究醫院“性腺疾病”和“身材矮小癥”兩個疾病組住院患者的診療方式、效率和費用進行分析、管理，探索DRG 績效評價下的臨床學科疾病組診治管理方法。

資料與方法

1.資料來源。以浙江省某三甲綜合醫院的兒科二病區住院患者為研究對象，DRG 數據來源于浙江省DRG 績效評價平臺，采集期間為2016 年1 月至2019 年12 月，評估疾病組為 “性腺疾病”和“身材矮小癥”。

2.研究方法。在DRG 評價體系中，每一例患者被分入特定的診斷相關組，而每個組都被賦予了一個相對權重(relative weight，RW)，RW 值代表了該組病例的診療難度和資源消耗程度；將某一醫療單元的所有病例RW 值求和，就得到了該單元的DRG 工作總權重，以此代表醫療服務總量；將所有病例RW 值求平均值，就得到了該單元的病例組合指數(case mixed index，CMI)，代表了平均診治難度。本研究首先對兒科DRG基本情況進行描述，再基于DRG 績效平臺的病種分組，對“性腺疾病”和“身材矮小癥”病種診療費用及平均住院日進行分析，進一步探討分析其診療方案并改進。

3.統計學方法。數據整理采用Excel，統計分析采用SPSS22.0 軟件，計數資料采用卡方檢驗，計量資料方差不齊則采用非參數Kruskal-Wallis(H)檢驗，p＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.兒科二病區DRG 基本情況。2016 年至2019 年，兒科二病區DRG 工作總權重基本維持不變，診療病例數有所增加，CMI、組數、平均住院日和費用具體數據見表1。

表1 兒科二病區基于DRG 管理住院患者基本情況

2.“性腺疾病”及“身材矮小癥”疾病組的住院與門診構成變化。將2016 年至2019 年“性腺疾病”及“身材矮小癥”疾病組的住院患者與收治該疾病的專科門診收治量進行構成比對比。結果顯示，2019 年住院患者占比較歷年減少，差異有統計學意義，具體見表2。

表2 性腺疾病及身材矮小癥患者住院與門診情況

3.“身材矮小癥”疾病組的時間效率及費用效率。“身材矮小癥”疾病組2019 年的平均住院天數、均次費用及平均藥費較歷年相比均有下降，差異有統計學意義(見表3)，說明該病組患者的時間和費用管控在2019 年效果明顯。

4.“性腺疾病”疾病組的時間效率及費用效率。“性腺疾病”疾病組2019 年的平均住院天數、均次費用及平均藥費較歷年相比均有下降，差異有統計學意義(見表4)，說明該病組患者的時間和費用管控在2019 年效果明顯。

表3 身材矮小癥疾病組時間效率及費用

討論

“身材矮小癥”是指患者身高處于同年齡、同性別正常健康兒童生長曲線第3 百分位數以下或低于平均數減2 個標準差，符合矮身材標準[3]。身材矮小不僅降低患兒的生活質量，還會影響其心理健康，出現自卑、自我意識低等心理障礙。研究表明身材矮小癥還會導致患者的脂肪含量增加，糖代謝受損，肌肉含量下降，骨質減少及心血管疾病發生風險增加等問題[4]。“性腺疾病”包括中樞性性早熟、青春期發育變異、性腺功能減退、小兒性發育障礙、青春期多囊卵巢綜合征、兒童青春期男性乳腺發育等疾病。以上兩類生長發育疾病均需要結合臨床表現和輔助檢查確診后給予規范治療。

表4 性腺疾病組時間效率與費用

雖然該類疾病發病率高且診治規范有較高要求，但并非疑難雜癥，在浙江省衛健委的DRG 績效評價體系中，“身材矮小癥”和“性腺疾病”病組的相對權重(relative weight，RW)值分別是0.32 和0.29。在兒科的病種收治結構上，這兩個病種不應該成為主要住院收治病種。然而，因醫療保險政策、患兒的并發癥合并癥情況、診療規范等因素的影響，門診診療尚不能完全滿足患者診治需求。基于以上，在醫院及臨床學科建設導向上，應建立病種收治意識，積極謀求醫療保險政策支持，在保障患者權益的基礎上，逐漸降低該類病人的住院收治占比。

以“身材矮小癥”和“性腺疾病”兩個疾病組為例，2016—2019 年的數據顯示，2019 年的時間效率與費用效率均提升。其間，醫院職能部門整理數據，至兒科開展座談，分析數據，組織科室討論改進。兒科負責人與專科醫師持續對照數據，進行了以下診療方面的改進：(1)嚴格住院指征：對于明確為青春快速進展期的病人一般不予收住，導向門診治療，嚴格住院指征。(2)合理檢查：按照指南及專家共識，“身材矮小癥”患者住院期間需行磁共振檢查，改進前為“垂體增強+頭顱平掃”，改進后為“垂體增強”[5]，特殊情況增加“磁共振頭顱平掃”檢查；超聲檢查取消腹腔淋巴結檢查；取消檢驗中的自身抗體譜檢查。(3)檢查預約優化：醫技部門預約系統進行優化，改進預約規則，通過部門協調，此類病人檢查時間提前，平均住院天數下降。(4)合理用藥：嚴格治療指征，“性腺疾病”中只有符合中樞性性早熟的病人，住院期間給予促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)治療[6]。(5)運用臨床路徑加強精細化管理：臨床路徑(Clinical pathway)是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。建立CP 的目的是減少不必要的治療、檢查、藥品，以規范化的、最有效的手段治療路徑內的患者，實現保障醫療質量和控制醫療費用[7-8]。科室按照指南建立矮小癥、性早熟(檢查)、性早熟(治療)、生長潛能受損(檢查)4 條臨床路徑，規范臨床醫師的診療行為。上述合理檢查、合理用藥及檢查預約優化均通過臨床路徑的設置及執行予以實現。

綜上所述，DRG 作為質量管理工具，可以提示數據趨勢及數據異常，但數據的背后原因，與診療行為密切相關。醫療機構管理者在分析數據異常并且與臨床醫師充分溝通進行原因分析后，才能充分利用DRG 工具，做到醫療行為精細化管理，使醫療機構節約成本、提升效率。