心胸外科患者多重耐藥菌感染及危險因素分析

□ 郭海謝 GUO Hai-xie 沈靈姿 SHEN Ling-zi

多重耐藥菌(Multidrug resistant organism，MDRO)是指臨床上使用3 類或以上的抗菌藥物均呈現耐藥性的細菌，多見于鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌屬等[1]，是引起住院患者發生醫院感染的重要病原菌。隨著診療技術和設備的不斷更新，廣譜抗菌藥物的廣泛應用，侵入性檢查和操作的普遍使用，住院患者發生MDRO 感染的問題日益嚴重，具有發生率高、較難預防、很難控制、容易反復等特點[2]，已成為醫療衛生領域關注的難題。本研究對心胸外科發生醫院感染的632 例患者進行回顧性調查，計算MDRO 感染率并分析耐藥菌株分布，探討影響MDRO 感染的危險因素。

資料與方法

1.一般資料。回顧性選取臺州醫院心胸外科2017 年1 月—2019 年12 月發生醫院感染632 例住院患者，納入標準：(1)均為心胸外科住院病例；(2)年齡≥18 歲；(3)均符合醫院感染的診斷標準[3]；(4)均進行臨床標本病原學培養和耐藥菌株檢測；(5)臨床資料較為完整。632 例心胸外科醫院感染病例中，男340例，女292 例；年齡32 ～80 歲，平均58.74±10.36 歲；根據MDRO 感染診斷標準[4]，將其分為MDRO 組96 例、非MDRO組536 例。

2.研究方法。對心胸外科發生醫院感染的632 例住院患者進行回顧性調查，均采用全自動微生物檢測儀、藥敏系統進行耐藥菌種鑒定，同時檢測耐藥菌的最低抑菌濃度和進行藥敏試驗。MDRO 感染診斷標準參考《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》(2011 版)[4]。回顧性收集的資料包括患者的性別、年齡、吸煙史、基礎疾病、手術性質、手術方式、手術持續時間、機械通氣、氣管插管、留置導管、低白蛋白血癥、聯合使用廣譜抗菌藥物、頻繁更換抗菌藥物、近期使用激素、住院時間、耐藥菌株檢出分布、MDRO 感染情況等。

3.統計學處理。使用軟件SPSS21.0 進行數據處理，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用逐步logistic 回歸法；p＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

1.心胸外科MDRO 檢出情況分析。心胸外科2017—2019年發生醫院感染的632 例住院患者中，其中有96 例為多重耐藥菌感染，其發生率為15.19%。96 例多重耐藥菌感染病例中，鮑曼不動桿菌40 例(41.67%)、金黃色葡萄球菌19 例(19.79%)、銅綠假單胞菌14 例(14.58%)、肺炎克雷伯菌10 例(10.42%)、大腸埃希菌8 例(8.33%)、腸球菌屬5 例(5.21%)。

2.影響心胸外科MDRO 感染的單因素分析。單因素分析結果顯示，影響心胸外科MDRO 感染因素包括年齡、基礎疾病、手術性質、手術方式、機械通氣、留置導管、低白蛋白血癥、聯合使用廣譜抗菌藥物、頻繁更換抗菌藥物、住院時間(p＜0.05)，見表1。

3.影響心胸外科MDRO 感染的多因素分析。以心胸外科患者是否發生MDRO 感染為因變量(非MDRO=0，MDRO 感染=1)，將單因素分析有意義的因素作為自變量，采用多因素逐步logistic 回歸法，納入和剔除標準分別為0.05、0.10。影響MDRO 感染的危險因素包括年齡、基礎疾病、機械通氣、留置導管、低白蛋白血癥、聯合使用廣譜抗菌藥物、頻繁更換抗菌藥物等，見表2。

表1 影響心胸外科MDRO 感染的單因素分析[n(%)]

討論

研究顯示，632 例心胸外科住院病例中，其MDRO 感染率為15.19%，多重耐藥菌株以鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等為主，這與湯穎等人[5]報道的MDRO 感染率為19.90%和多重耐藥菌株分布較為接近。多因素分析顯示，(1)年齡和基礎疾病：年齡越大、基礎疾病越多，住院患者發生MDRO 感染的風險就越大，這可能與老年患者身體機能下降、基礎疾病較多、免疫力下降、住院時間長等有關，更容易發生肺部、泌尿系統等部位的MDRO 感染[6]。(2)侵入性檢查或操作：機械通氣、留置導管等均是引起MDRO 感染的高危因素，機械通氣多引起下呼吸道感染，如損傷呼吸道防御機制、口咽部胃腸道定植菌誤吸或逆行、呼吸機污染等，容易引起呼吸機相關性肺炎[7]；而留置導管可刺激口咽部、胃腸道、泌尿道等部位的定植菌群逆行感染，容易在導管上沉積纖維蛋白，形成纖維蛋白鞘，為病原菌提供了培養基[8]，從而增加了患者MDRO 感染的風險。(3)低白蛋白血癥：有低白蛋白血癥的患者其發生MDRO 感染的風險系數高達5.20，患者的營養不良、免疫力下降，使得患者感染遷延不愈[9]，再加上聯合使用廣譜抗菌藥物或頻繁變更抗菌藥物，患者發生MDRO 感染的風險就更大。(4)不合理使用抗菌藥物：聯合使用廣譜抗菌藥物、頻繁更換抗菌藥物、長期使用抗菌藥物等均屬于不合理使用抗菌藥物的范疇，長期聯合使用、頻繁變換抗菌藥物容易導致菌群失調，對病原菌產生篩選作用，這會導致耐藥基因的激活、突變、靶位改變、生物膜形成、膜通透性改變等[10]，造成多重耐藥菌株的產生和流行。

表2 影響心胸外科MDRO 感染的多因素logistic 回歸分析

綜上所述，心胸外科住院患者MDRO 感染在醫院感染病例中發生比例較高，而引起MDRO 感染的危險因素較多，應引起科室醫護人員的重視，盡早采取如下預防措施[11-12]：加強基礎疾病的治療和護理；提高易感患者的營養狀況和機體抵抗力；合理和規范使用抗生素；嚴格把握侵入性操作的指征，減少不必要的侵入性操作；做好醫療器械消毒和管理工作，實行無菌操作制度，嚴格執行消毒隔離措施；加強醫護人員手衛生的管理；重視心胸外科MDRO 的監測；加強心胸外科各級醫護人員的院感知識和MDRO 知識的培訓；加強心胸外科患者的健康教育，提高患者醫院感染的自我防護意識和自護能力。