季銨鹽聯(lián)合含氯消毒液在ICU 終末消毒中的應(yīng)用與效果分析

□ 陳瑜 CHEN Yu 陳潔瓊 CHEN Jie-qiong 胡素佩 HU Su-pei 詹曄斐 ZHAN Ye-fei 許兆軍 XU Zhao-jun

終末消毒是指?jìng)魅驹措x開醫(yī)院或終止傳染狀態(tài)后，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的一次徹底消毒。目的是完全消滅患者所播散、遺留在病房及各種物體上存活的病原體，使病房無(wú)害化[1]。定期進(jìn)行徹底的終末消毒能有效阻斷感染傳播途徑，對(duì)于醫(yī)院感染的防控有著重要的意義[2]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是醫(yī)院易感人群和易感因素的集中地，也是院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)域，因此，保證ICU 病房的終末消毒的有效性尤其重要。按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》重癥監(jiān)護(hù)室終末消毒時(shí)一般物體表面擦拭推薦使用400mg/L ～700mg/L含氯消毒液或1000mg/L ～2000mg/L 的季銨鹽類消毒劑[3]，現(xiàn)國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院常規(guī)一般都選用其中一種消毒劑進(jìn)行物體表面的消毒，兩種消毒劑聯(lián)合使用較少報(bào)道，本文就季銨鹽聯(lián)合含氯消毒液與單純使用季銨鹽在終末消毒中的效果作一比較，報(bào)告如下。

材料與方法

1.一般資料。2020 年2 月1 日至2 月2 日，本院將ICU20 個(gè)床單位(均為單間或雙人間病房，雙人間病房中間有界線)分兩批統(tǒng)一進(jìn)行終末消毒，該病區(qū)主要收治外科術(shù)后患者，無(wú)開放性結(jié)核及接觸性傳染疾病的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組10 個(gè)床單位。采用兩種不同的消毒方法，在終末消毒前后對(duì)每個(gè)床單位物體表面采樣并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定。

2.方法

2.1 儀器與試劑。法國(guó)生物梅里埃公司提供的VITEK-2Compact 自動(dòng)化微生物鑒定系統(tǒng)。蒸餾水取自本院檢驗(yàn)科微生物室。哥倫比亞血平板和營(yíng)養(yǎng)瓊脂購(gòu)自鄭州安圖生物工程股份有限公司。

2.2 菌株來(lái)源。藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、 銅 綠 假 單 胞 菌ATCC27853、 糞 腸 球 菌ATCC29212、 大 腸 埃 希 氏 菌ATCC25922、 陰 溝 腸 桿 菌ATCC900323、鉛黃腸球菌ATCC900327。

2.3 終末消毒前標(biāo)本采集。終末消毒前由院感科專職人員對(duì)ICU 病房每個(gè)床單位患者及醫(yī)護(hù)人員高頻接觸的床欄、電動(dòng)床控制面板、監(jiān)護(hù)儀按鍵、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線、指氧飽和度探頭、呼吸機(jī)控制面板、注射泵控制面板、移動(dòng)護(hù)理車臺(tái)面、移動(dòng)護(hù)理車電腦鍵盤、吊塔操作臺(tái)面、負(fù)壓吸引裝置、氧氣裝置、氣墊床、新風(fēng)系統(tǒng)出風(fēng)口及回風(fēng)口共15 個(gè)標(biāo)定點(diǎn)進(jìn)行采樣，兩組共采集標(biāo)本300 份。采樣方法：物體表面采樣根據(jù)《GB15982-2012 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[4]中要求用5cm×5cm 的滅菌規(guī)格板放在被檢物體表面，用浸有無(wú)菌生理鹽水采樣液的棉拭子1 支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5 次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，連續(xù)采樣4 個(gè)規(guī)格板面積，被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10mL 無(wú)菌檢驗(yàn)用洗脫液的試管中送檢。指氧飽和度探頭等小型物體則采用棉拭子直接涂抹物體表面采樣，立即送檢。

2.4 終末消毒方法。窗簾、圍簾、床單、被套、枕套、被子、枕頭均送醫(yī)院洗消中心進(jìn)行清洗消毒，血壓計(jì)袖帶送供應(yīng)中心進(jìn)行消毒。物體表面由ICU 專職保潔員進(jìn)行擦拭消毒，儀器設(shè)備由ICU 專職感控護(hù)士進(jìn)行擦拭。對(duì)照組所有物體表面按常規(guī)先使用清水清潔明顯可見的灰塵，再使用復(fù)合雙鏈季銨鹽消毒濕巾(下稱季銨鹽濕巾，由杭州卓氏科技有限公司提供)擦拭2 遍，每張濕巾消毒面積約1m2，遵循“一物一巾”原則，采用S 形方式擦拭，儀器屏幕及精密儀器護(hù)士用清水浸濕的一次性濕巾擦拭，床檔、床體、氣墊床及床墊各面都要翻轉(zhuǎn)進(jìn)行擦拭后使用臭氧消毒機(jī)(由浙江佩潔爾醫(yī)療科技有限公司提供)，按儀器使用規(guī)定消毒30 分鐘。地面使用500mg/L 含氯消毒液將平板拖把的拖布浸濕后擦拭，遵循“一床一巾”原則。擦拭完畢后立即關(guān)閉門窗，用等離子體空氣消毒機(jī)(由浙江佩潔爾醫(yī)療科技有限公司提供)，對(duì)病房空氣進(jìn)行消毒，按儀器使用說(shuō)明運(yùn)行30 分鐘后即完成終末消毒。觀察組將第2 遍物體表面擦拭改用500mg/L含氯消毒液浸濕的一次性濕巾，其他消毒方法均與對(duì)照組一致。

2.5 終末消毒后標(biāo)本采集。完成終末消毒后由院感科專職人員立即對(duì)消毒前采樣部位再次進(jìn)行采樣，采樣方法同消毒前。

2.6 細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)及鑒定。(1)細(xì)菌培養(yǎng)：將采樣管置于漩渦混合器上振蕩20 秒，用無(wú)菌移液器吸取1mL，待檢標(biāo)本注入直徑為90mm 的空平皿內(nèi)，加入已融化的45 ～48℃營(yíng)養(yǎng)瓊脂16 ～18mL，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，放35℃孵箱培養(yǎng)48 小時(shí)后進(jìn)行細(xì)菌計(jì)數(shù)，另取待檢標(biāo)本接種于哥倫比亞血平板，35℃CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)18 ～24 小時(shí)后進(jìn)行細(xì)菌鑒定。(2)菌落計(jì)數(shù)：物體表面菌落數(shù)計(jì)算公式如下：

(3)細(xì)菌鑒定：醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物室工作人員根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]方法進(jìn)行，使用VITEK-2Compact 自動(dòng)化微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定和常規(guī)藥敏試驗(yàn)，藥敏判定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用mic 法(自動(dòng)化儀器比濁法)，參照兩年內(nèi)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)CLSIM100 執(zhí)行。

3.衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。按照《GB15982-2012 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》及《WS/T367-2012 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求，物體表面消毒后衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ、Ⅱ類環(huán)境平均菌落數(shù)≤5CFU/cm2，Ⅲ、IV 類環(huán)境平均菌落數(shù)≤10CFU/cm2為物表消毒后合格標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。應(yīng)用SPSS16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料比較采用Mann-WhitneyU 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組終末消毒前后物體表面菌落數(shù)分布情況。兩組終末消毒前物體表面的菌落數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。終末消毒后兩組物體表面的菌落數(shù)均較終末消毒前有明顯下降，差異均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。重癥監(jiān)護(hù)病房為Ⅱ類環(huán)境，根據(jù)物表消毒后合格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，觀察組消毒后菌落數(shù)≤5CFU/cm2的物表所占比例比消毒前增加了50.7%，對(duì)照組消毒后菌落數(shù)≤5CFU/cm2的物表所占比例比消毒前增加了30.03%。差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。見表1。

表1 終末消毒前后物表菌落數(shù)與合格率

2.兩組終末消毒前后物體表面平均帶菌量監(jiān)測(cè)結(jié)果。兩組終末消毒前不同物體表面帶菌量進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。終末消毒后不同物體表面帶菌量均有不同程度的下降，但回風(fēng)口、氣墊床、指氧飽和度探頭及移動(dòng)護(hù)理車電腦鍵盤平均帶菌量仍超標(biāo)。兩組之間進(jìn)行比較，物體表面的平均帶菌量觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表2。

表2 終末消毒前后物體表面平均帶菌量監(jiān)測(cè)結(jié)果(CFU/cm2)

3.兩組終末消毒前后物體表面微生物監(jiān)測(cè)結(jié)果。終末消毒前，兩組物體表面微生物檢出結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。終末消毒后，兩組物體表面微生物檢出數(shù)量均較消毒前有明顯下降，其中觀察組的微生物檢出量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。從檢出的微生物種類來(lái)看，消毒前后該ICU 的物體表面微生物均以環(huán)境中常見微生物如凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭氏陽(yáng)性桿菌、微球菌等細(xì)菌為主，臨床常見病原微生物不動(dòng)桿菌屬(鮑曼/魯氏)、金黃色葡萄球菌(MRSA)、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希氏菌等在各物體表面中暫居，但數(shù)量較少且分散。見表3。

表3 終末消毒后物體表面微生物檢出情況[n(%)]

討論

1.使用季銨鹽聯(lián)合含氯消毒液的消毒效果優(yōu)于單純使用季銨鹽。終末消毒的質(zhì)量與醫(yī)院感染的發(fā)生存在著密切關(guān)聯(lián)，污染的環(huán)境表面在多種醫(yī)源性病原體的傳播中起著重要的媒介作用。有效進(jìn)行表面清潔消毒是消除細(xì)菌、減少交叉污染的關(guān)鍵步驟之一。本研究中對(duì)照組在終末消毒時(shí)按常規(guī)單純使用季銨鹽濕巾進(jìn)行物體表面消毒，而觀察組使用季銨鹽聯(lián)合含氯消毒液進(jìn)行物體表面消毒，終末消毒后兩組物體表面的菌落數(shù)均有明顯下降，差異均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)，提示兩種消毒方法應(yīng)用于ICU 終末消毒中均有效。研究結(jié)果顯示，觀察組消毒后菌落數(shù)≤5CFU/cm2的物表所占比例比消毒前增加了50.7%，對(duì)照組消毒后菌落數(shù)≤5CFU/cm2的物表所占比例比消毒前增加了30.03%。觀察組消毒效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。

不同消毒液對(duì)微生物的殺滅原理及效果不一。季銨鹽類消毒劑為中低效消毒劑，作用機(jī)理主要是陽(yáng)離子通過(guò)靜電力、氫鍵力以及表面活性劑分子與蛋白質(zhì)分子間的疏水結(jié)合等作用，吸附帶負(fù)電的細(xì)菌體，聚集在細(xì)胞壁上，產(chǎn)生室阻效應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)菌生長(zhǎng)受抑而死亡，具有毒性小，殺菌效率高，使用方便，化學(xué)性能穩(wěn)定，分散作用及緩蝕作用好的優(yōu)點(diǎn)，但是抗菌譜小，對(duì)親水病毒無(wú)效，且長(zhǎng)期單獨(dú)使用易產(chǎn)生抗藥性。而含氯消毒液是指溶于水產(chǎn)生具有殺微生物活性的次氯酸的消毒劑，次氯酸分子量小，易擴(kuò)散到細(xì)菌表面并穿透細(xì)胞膜進(jìn)入菌體內(nèi)，使菌體蛋白氧化導(dǎo)致細(xì)菌死亡。含氯消毒液可殺滅各種微生物，包括細(xì)菌繁殖體、病毒、真菌、結(jié)核桿菌和抗力最強(qiáng)的細(xì)菌芽孢，屬于高水平消毒劑，但其易受有機(jī)物及酸堿度的影響，有腐蝕性，不穩(wěn)定，有難聞的氯味，濃度高可對(duì)皮膚、黏膜產(chǎn)生刺激性[6-8]。在ICU 病房中往往檢出的細(xì)菌種類多而復(fù)雜，日常物體表面清潔消毒長(zhǎng)期使用一種消毒劑容易產(chǎn)生抗藥性，從而影響消毒效果。將兩種消毒劑聯(lián)合使用，既發(fā)揮了季銨鹽類消毒劑的優(yōu)點(diǎn)，又用含氯消毒劑彌補(bǔ)了其抗菌譜小及長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生抗藥性的缺點(diǎn)，使終末消毒取得了更大的成效，以降低醫(yī)院交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.使用季銨鹽聯(lián)合含氯消毒液對(duì)物體表面消毒效果更理想。本次研究中采樣的物體表面包括患者及醫(yī)護(hù)人員高頻接觸的床欄、電動(dòng)床控制面板、監(jiān)護(hù)儀按鍵、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線、指氧飽和度探頭、呼吸機(jī)觸摸屏、注射泵控制面板、移動(dòng)護(hù)理車臺(tái)面、移動(dòng)護(hù)理車上的電腦鍵盤、吊塔操作臺(tái)面、負(fù)壓吸引裝置、氧氣裝置、氣墊床、新風(fēng)系統(tǒng)出風(fēng)口和回風(fēng)口。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，消毒后兩組物體表面的帶菌量均有不同程度的下降，證明兩組消毒效果均有效。觀察組不同物體表面帶菌量低于對(duì)照組，證明觀察組消毒效果更優(yōu)于對(duì)照組。分析回風(fēng)口、氣墊床、指氧飽和度探頭及移動(dòng)護(hù)理車上的電腦鍵盤消毒后仍不達(dá)標(biāo)的原因，可能是(1)消毒人員對(duì)回風(fēng)口容易忽略，認(rèn)為不重要，消毒擦拭不夠到位；(2)指氧飽和度探頭表面及內(nèi)面、移動(dòng)護(hù)理車上的電腦鍵盤均凹凸不平，清潔消毒難度大，現(xiàn)有的方法不能達(dá)到有效消毒；(3)氣墊床表面為棉織物，容易沾染各種污漬、血漬等，僅兩遍擦拭不能達(dá)到有效清潔，導(dǎo)致消毒后效果差。針對(duì)這些原因可采取的措施有：(1)加強(qiáng)消毒人員的培訓(xùn)和監(jiān)督以提高其消毒水平及責(zé)任心。(2)對(duì)消毒方法及工具進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)污染嚴(yán)重的表面必須先清潔干凈，再采用短時(shí)間內(nèi)連續(xù)多次消毒處理[9]。

3.季銨鹽聯(lián)合含氯消毒液的消毒效果更為顯著。兩組終末消毒后物體表面微生物檢出數(shù)量均有明顯下降，顯示消毒的有效性。兩組之間進(jìn)行比較，終末消毒前物體表面微生物檢出情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，而終末消毒后觀察組的微生物檢出量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，說(shuō)明觀察組的消毒效果更佳。從微生物種類來(lái)看，消毒前后兩組物表微生物均以環(huán)境中常見微生物，如凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陽(yáng)性桿菌、微球菌等，檢出的條件致病菌最多的是不動(dòng)桿菌屬(鮑曼/魯氏)、其次為金黃色葡萄球菌(MRSA)、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌等在各物體表面中暫居，但數(shù)量較少且分散。鮑曼不動(dòng)桿菌存在于大部分臨床科室環(huán)境中，是導(dǎo)致醫(yī)院感染的重要病原菌。而金黃色葡萄球菌(MRSA)、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等也是監(jiān)護(hù)病房最常見的暫居菌，這與文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道一致。在日常工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)終末消毒的效果監(jiān)測(cè)，以利于指導(dǎo)我們根據(jù)微生物檢出情況選擇最佳的消毒劑及消毒方法，確保消毒的有效性，才能使消毒效果達(dá)到最佳，從而實(shí)現(xiàn)病房無(wú)害化。

總之，實(shí)施終末消毒能有效殺滅物體表面大部分的暫居菌，其中包括常見的病原微生物如不動(dòng)桿菌屬(鮑曼/魯氏)、金黃色葡萄球菌(MRSA)、肺炎克雷伯菌等。在日后工作中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范地執(zhí)行終末消毒，可有效切斷醫(yī)院感染的傳播途徑。同時(shí)還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)消毒效果，特別是接觸特別頻繁、容易忽視及難以清理的物體表面。而在消毒方法的選擇上，季銨鹽聯(lián)合含氯消毒液的消毒效果更優(yōu)，值得臨床應(yīng)用及推廣。