認知功能評估量表研發(fā)與應(yīng)用進展

李宗姍 魏麗麗 桂雅星 陳煒

隨著人類壽命的延長和人口老齡化的日益加劇，我國認知功能障礙的患病率逐年上升，給家庭及社會帶來沉重經(jīng)濟和心理負擔［1］。國際疾病分類法-11（ICD-11）將認知功能障礙分為輕度認知損害（MCI）、癡呆、譫妄和遺忘。臨床上認知功能障礙主要包括輕度認知損害和癡呆［2］。輕度認知損害是正常衰老向癡呆的過渡階段，輕度認知損害患者是癡呆的高危人群［3］。據(jù)統(tǒng)計，65歲及以上老年人群中輕度認知損害發(fā)病率可達10%~20%，且＞50%患者5年內(nèi)進展為阿爾茨海默病［4］。盡管目前對癡呆尚無有效治療方法，早期識別認知功能障礙，積極進行綜合干預(yù)，對延緩癡呆進展、預(yù)測未來護理需求具有重要意義［5］。

認知功能評估是發(fā)現(xiàn)認知功能障礙的第一步，通常以神經(jīng)心理學測驗作為評估工具。神經(jīng)心理學測驗是癡呆早期診斷、病情嚴重程度判斷、療效評價的量化工具，可以定量分析神經(jīng)功能現(xiàn)狀及演變、指導康復(fù)訓練和護理。理想的認知功能評估工具應(yīng)同時具備簡明、耗時短、易執(zhí)行、對突出的認知損害領(lǐng)域有針對性以及不受年齡、受教育程度、文化背景、語言等混雜因素影響的特點［6］。目前臨床應(yīng)用的大多數(shù)認知功能評估工具為國外設(shè)計并驗證，因受教育程度和文化背景的差異，其在國內(nèi)的適用性受到一定限制，例如，畫鐘測驗（CDT）需視空間結(jié)構(gòu)、抽象思維、設(shè)計等多種高級認知域的參與，不適用于受教育程度過低的人群，國內(nèi)應(yīng)用該量表可因教育偏倚而高估癡呆患病率［7］；此外，國外量表的中文版和修訂版并未考慮到我國老年人的文化背景多樣性和低識字率。因此，迫切需要研發(fā)針對中國文化背景且符合國情的共識性認知功能評估量表。本文參考國內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)臨床研究和系統(tǒng)綜述，以循證醫(yī)學為依據(jù)，對目前臨床常用的認知功能評估量表進行對比分析，并介紹我國認知功能障礙篩查量表的研發(fā)進展。

一、國內(nèi)外常用認知功能評估量表的比較

由于目前國內(nèi)研發(fā)的認知功能障礙篩查量表在國外的應(yīng)用較少，因此筆者僅綜述下述量表的國內(nèi)應(yīng)用情況。表1［8-20］分別從測試時間、評估內(nèi)容、優(yōu)缺點、適用人群方面等對認知功能評估量表進行展示，以為測試者選擇合適的量表提供參考。

表1 國內(nèi)外認知功能障礙篩查量表比較Table 1. Comparison of domestic and foreign screening scales for cognitive impairment

1.簡易智能狀態(tài)檢查量表 簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）是國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的認知功能評估量表，也是研究最多的癡呆篩查量表之一［8］。操作簡便、易推廣、識別癡呆的敏感性和特異性均較高。對于已確診的癡呆患者，MMSE量表可按其嚴重程度進行分級［9，21］，便于指導治療和判斷預(yù)后，但易發(fā)生“天花板效應(yīng)”，即評分過高，無法很好地反映高受教育程度人群的認知功能，其篩查結(jié)果易受年齡和受教育程度的影響；其次，該量表的認知范疇不全面，缺乏對執(zhí)行功能的評估，存在記憶名詞數(shù)量少、學習次數(shù)多、延遲回憶時間短等認知域檢測項目簡單的缺陷［22-23］。一項國外Meta分析顯示，MMSE量表對輕度認知損害的篩查不敏感，其鑒別認知功能正常與輕度認知損害的靈敏度和特異度僅為71%和74%［24］，可能與該量表更多針對計算力和語言功能，而對額葉執(zhí)行功能和右側(cè)大腦半球功能障礙不敏感有關(guān)。

2.蒙特利爾認知評價量表 蒙特利爾認知評價量表（MoCA）增加視空間處理、高級語言運用和執(zhí)行功能方面的評估，彌補MMSE量表的缺陷［25］。新增的評估項目符合認知功能障礙的早期表現(xiàn)，使得MoCA量表較MMSE量表更早篩查出輕度認知損害患者［26-27］。但MoCA量表的項目相對較難，如畫立方體測驗和交替連線測驗與受教育程度密切相關(guān)；命名、延遲回憶的名詞與我國老年人文化背景有較大差距，易導致“地板效應(yīng)”，即評分過低，無法很好地反映低受教育程度人群的認知功能。基于此，研究者們對MoCA量表進行改良，即蒙特利爾認知評價基礎(chǔ)量表（MoCA-B），用于文盲和低教育程度人群認知功能的評估［28］。然而目前國內(nèi)關(guān)于MoCA-B的應(yīng)用研究很少，是否較MoCA量表更適用于平均受教育程度較低的中國老年輕度認知損害患者的篩查值得進一步探究。

3.全科醫(yī)生認知功能評估量表 全科醫(yī)生認知功能評估量表（GPCOG）系澳大利亞學者Henry Brodaty于2002年編制的適用于初級醫(yī)療機構(gòu)的認知功能評估量表［29］。該量表的主要優(yōu)勢在于，操作簡便且包含受試者檢測和知情者調(diào)查兩部分內(nèi)容，排除知情者偏倚［30］，信度更高。2010年GPCOG量表引入中國，多項研究顯示，GPCOG量表中文版篩查阿爾茨海默病的敏感性高于MMSE量表，且具有良好的信度和效度，且該量表還可篩查出早期輕度認知損害患者［10，31-32］。其局限性在于初級醫(yī)療機構(gòu)就診患者有時無知情者陪同，但該局限性可以通過電話聯(lián)系知情者解決。

4.8條目癡呆篩查問卷 與GPCOG量表相似，8條目癡呆篩查問卷（AD8）亦包含知情者調(diào)查，并彌補其他量表測試時間長、受教育程度要求高以及對認知功能障礙不敏感等不足［33-34］。研究者可以根據(jù)不同受試者選擇相應(yīng)的評估方法，如受教育程度較低者，采用結(jié)構(gòu)式訪談；精神狀態(tài)不適宜完成測試者，選擇其知情者進行評估；然而對于受教育程度較高的受試者，該量表存在假陰性風險［22］。

5.簡易認知量表 畫鐘測驗作為認知功能單項測試，篩查認知功能障礙敏感性、預(yù)測穩(wěn)定性較差。2000年，Borson等［35］將畫鐘測驗和針對3個名詞的延遲記憶測驗組合成簡易認知量表（Mini-Cog），用于癡呆與非癡呆的區(qū)分。研究顯示，與畫鐘測驗、MMSE量表和AD8量表相比，Mini-Cog量表篩查癡呆的靈敏度（89.49%）和特異度（84.06%）更高（P＜0.05）［36］。此外，該量表在非英語語言人群中較MMSE量表更易實施，低受教育程度引起的教育偏倚更小。

6.記憶損害篩查量表 記憶損害篩查量表（MIS）是一項簡短的、針對4個名詞的延遲記憶-回憶測驗，包括自主回憶和線索回憶兩部分內(nèi)容，總評分為8，評分＜5提示認知功能障礙［37］。國外研究顯示，將該量表的截斷值設(shè)定為5時，其診斷癡呆的靈敏度為82%、特異度為81%［11］。GPCOG、Mini-Cog和MIS量表因測試時間僅2~5分鐘，無需專業(yè)醫(yī)師評估，且不易受受教育程度、文化背景和語言因素的影響，尤其適用于門診及社區(qū)等大規(guī)模人群認知功能障礙的初篩［38］。

7.其他 其他認知功能評估量表如認知能力篩查量表2.0（CASI2.0）和長谷川癡呆量表修訂版（HDS-R），由于內(nèi)容設(shè)置簡單易行，貼近包括中國在內(nèi)的東方國家文化背景，其作為癡呆篩查工具業(yè)已在我國獲得認可。但目前尚缺乏公認的截斷值［39］，且臨床應(yīng)用不如上述6項量表普及。

二、國內(nèi)認知功能障礙篩查量表的研發(fā)進展

1.老年人快速認知篩查量表 老年人快速認知篩查量表（QCSS-E）系吳越等［12］于2013年編制的適用于社區(qū)基層的認知功能評估量表。該量表的測試時間為8~10分鐘，共包含47項條目，即即刻記憶（5項）、實物命名（5項）、視空間能力（3項）、言語流暢性（2項）、數(shù)字廣度（2項）、抽象能力（5項）、聽覺模仿（2項）、視覺模仿（2項）、動作指令（1項）、延遲記憶（5項）、簡單計算力（4項）、時間和空間定向力（11項），每項條目按等級評分，先計算各維度評分、再得出總評分，總評分為83，評分越低、認知功能障礙程度越嚴重。QCSS-E量表是一項內(nèi)容豐富、簡便易行、可靠高效的癡呆篩查量表，對測試環(huán)境要求較低，尤其適用于初級醫(yī)療機構(gòu)。國內(nèi)已有研究顯示，QCSS-E量表具有較好的信度和效度，可以較好區(qū)分神經(jīng)功能改變或認知功能障礙程度。總評分反映總體認知功能障礙嚴重程度，各維度評分反映不同認知域損害。其中，視空間能力、言語流暢、抽象能力和延遲記憶對認知功能障礙的篩查較為敏感，提示QCSS-E量表對輕度認知損害同樣具有較高的篩查能力。QCSS-E量表識別輕度認知損害和輕度癡呆的受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）分別為83.5%和98.0%，靈敏度和特異度均＞85%，均優(yōu)于MMSE量表［2，13］。QCSS-E量表根據(jù)社區(qū)老年人受教育程度設(shè)定截斷值：針對小學文化受試者，篩查輕度認知損害、輕度癡呆的截斷值分別為72、67時，其聯(lián)合靈敏度和特異度分別為88.10%、90%；針對初中及以上文化受試者，截斷值分別為73、68時，其聯(lián)合靈敏度和特異度分別為90.48%、90.48%［40］；但針對大學及以上文化受試者，該量表部分內(nèi)容相對簡單，易產(chǎn)生假陰性結(jié)果。

2.簡易老年人認知篩查問卷 老年癡呆和輕度認知損害患者早期均以記憶力減退為主要表現(xiàn)，但部分患者可能存在情緒和人格改變，生活或工作能力下降。吳越等［14］研發(fā)的簡易老年人認知篩查問卷（BECSI）涵蓋上述常見癥狀，評估4個認知域功能，包括13項條目，即記憶力（7項）、時間和空間定向力（2項）、做事效能（2項）、精神病理（2項），每項條目按等級評分，總評分為39，評分越高、認知功能障礙越嚴重。該問卷為自評問卷，主要評估受試者的主觀認知功能。在其驗證研究中，總評分的重測相關(guān)系數(shù)和Cronbach'α系數(shù)分別為0.998和0.908，分半信度為0.918，展示出良好的穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性。ROC曲線顯示，截斷值為12.5區(qū)分正常衰老與輕度認知損害的靈敏度和特異度分別為100%和98.7%；截斷值為19.5區(qū)分輕度認知損害與癡呆的靈敏度和特異度為95.2%和90.7%［41］。由此可見，BECSI問卷具有良好的鑒別效度，對不同程度認知功能障礙具有較好的區(qū)分能力。與MoCA量表相似，BECSI問卷是較可靠、有效的簡易認知功能障礙篩查工具。

3.記憶與執(zhí)行篩查量表 由郭起浩教授團隊編制的記憶與執(zhí)行篩查量表（MES）具有簡單有效、敏感性和特異性較高、測試時間短等優(yōu)點［15］。MES量表包括記憶功能（MES-M）和執(zhí)行功能（MES-E）兩部分，MES-M部分主要對包含10個名詞的句子分別進行5次回憶，前3次為學習后即刻回憶，第4次為間隔1分鐘的短延遲回憶，第5次為間隔約5分鐘的長延遲回憶；MES-E部分主要包括流暢性（如列舉廚房內(nèi)擺設(shè)）、雙手連續(xù)性動作、指令與動作相互矛盾的定勢轉(zhuǎn)移、手指敲-不敲的優(yōu)勢抑制；兩部分評分之和為總評分（MEST），總評分為100，評分越高、認知功能越好；MES-M評分/MES-E評分比值即為MES-R。MES量表的測試時間為7分鐘，與定向力、注意力、語言功能、視空間能力相比，輕度認知損害的記憶力和執(zhí)行功能障礙更明顯。該量表可以避免因時間延遲回憶而產(chǎn)生的“地板效應(yīng)”，較準確地評估記憶障礙程度，且無需閱讀和書寫，在一定程度上可以減少教育和文化偏倚。一項針對國內(nèi)外輕度認知損害篩查量表的對比研究顯示，MES量表因靈敏度和特異度均＞80%，成為輕度認知損害的首選篩查工具［42］。MES-R可以較好區(qū)分血管性癡呆（VaD）與阿爾茨海默病，靈敏度為76.7%、特異度83.3%［43］，為癡呆的鑒別診斷提供新的思路。

4.輕度認知損害篩查量表 目前，輕度認知損害的篩查多依賴于專業(yè)神經(jīng)心理學醫(yī)師，無法滿足大規(guī)模人群篩查的需要。國外已有越來越多基于計算機的輕度認知損害的篩查量表，信度和效度較好，操作簡便，便于結(jié)果統(tǒng)計和管理。因此，研發(fā)中國基于計算機的輕度認知損害的篩查量表是未來發(fā)展的必然趨勢。輕度認知損害篩查量表（sMCI）是浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院陳煒教授于2010年研發(fā)的專門針對輕度認知損害的篩查量表。作為國內(nèi)首個擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的認知功能評估工具（發(fā)明專利號：20101050840.2），sMCI量表是一種計算機輔助篩查老年人輕度認知損害的裝置量表［16］，該量表在內(nèi)容上參考目前國際公認的MMSE和MoCA量表，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)輕度認知損害特點和中國老年人文化背景進行調(diào)整和優(yōu)化。與MMSE量表相比，sMCI量表減少語言功能、定向力等方面的分值，增加執(zhí)行功能、復(fù)雜視空間能力、注意力和情景記憶等項目，較全面且準確地評估認知功能；與MoCA量表相比，sMCI量表的名詞、命名更加符合中國文化習俗和背景，更適用于受教育程度較低的老年人。sMCI量表的編制與測試經(jīng)歷2個階段：2010年在浙江省杭州市某社區(qū)對1554例55~80歲老年人（包括認知功能正常人群和輕度認知損害患者）行MMSE和sMCI測試，得出sMCI量表的重測 信 度 為0.933；Cronbach'α系 數(shù) 為0.768，優(yōu) 于MMSE量表（Cronbach'α系數(shù)為0.739，未發(fā)表）。為再次驗證sMCI量表的有效性，陳煒教授團隊于2016年從浙江省5所城市中隨機選擇1911例55~80歲老年人（包括認知功能正常人群和輕度認知損害患者），再次評定sMCI量表的信度和效度，并根據(jù)年齡、受教育程度設(shè)定截斷值，結(jié)果顯示，與既往研究相比，重測信度（0.952對0.933）和內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach'α系數(shù)，0.821對0.768）均十分穩(wěn)定，針對小學及以下文化受試者，截斷值≤23的靈敏度為91.6%、特異度為89.1%；針對中學及以上文化受試者，截斷值≤24的靈敏度為92.1%、特異度為94.2%（未發(fā)表）。此外，sMCI量表不受年齡的影響，且敏感性和特異性均高于MMSE量表。鐘素亞等［44］采用sMCI量表對浙江省舟山群島的輕度認知損害患病率進行調(diào)查，經(jīng)臨床醫(yī)師評估，AD8量表篩查輕度認知損害的準確率為47.29%（122/258），sMCI量表為79.22%（122/154），表明sMCI量表可以作為篩查輕度認知損害的有效工具。

三、結(jié)語與展望

完整的認知功能評估應(yīng)包括病史、神經(jīng)心理學測驗、實驗室檢查、影像學檢查、生物學標志物等多方面。作為認知功能障礙的初篩工具，神經(jīng)心理學測驗因操作簡便、可量化和成本低等優(yōu)點，深受國內(nèi)外醫(yī)師的推崇。臨床應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)目的選擇不同量表或多項量表聯(lián)合應(yīng)用；應(yīng)注意定期進行一致性檢驗，嚴格按照指導語進行測試，同一受試者多次測試的時間段盡量保持一致（如伴抑郁的受試者可能因為情緒節(jié)律變化而影響結(jié)果，癡呆患者可能因為日落綜合征而影響認知功能）。應(yīng)結(jié)合受試者受教育程度和生活背景綜合判讀測試結(jié)果，多項量表聯(lián)合應(yīng)用時尤其應(yīng)注意各項量表之間的平衡，不能僅關(guān)注陽性結(jié)果。由于目前國內(nèi)采用的認知功能評估量表多是對國外量表翻譯、修訂而來，鑒于受教育程度和文化背景的差異，需在國人中重新驗證其信度和效度。國內(nèi)很多研究者著手研發(fā)適合中國人的認知功能評估量表，其中多項量表在篩查輕度認知損害與阿爾茨海默病中展現(xiàn)出良好的信度和效度，但現(xiàn)有證據(jù)尚不足以推薦任何一項新量表。一方面是由于高質(zhì)量研究較高，且樣本量較小；另一方面是由于中國老年人受教育程度離散度較大，評估認知功能時需根據(jù)受教育程度設(shè)定不同的截斷值，目前尚無統(tǒng)一標準。未來研究中尚待進一步擴大樣本量，拓展篩查范圍，統(tǒng)一截斷值，以期為認知功能障礙的早期篩查和藥物療效監(jiān)測提供最佳證據(jù)。

利益沖突無