“雙通法”內外同治對糖尿病周圍神經病變的應用效果觀察

魏萱 左建嬌 謝秋芳 梁貴廷 王娟 朱玉光

糖尿病周圍神經病變(diabettic periphera neuropathy,DPN)是糖尿病常見的并發癥之一。隨著現代人生活水平不斷提升，人口老齡化的問題及生活方式上的改變，使糖尿病發病率一直不斷上升，這其中DPN發病率高達60%～90%[1]。然而DPN的臨床癥狀表現復雜，神經病變可累及感覺神經、運動神經及自主神經，臨床上以感覺神經損害最為明顯，多以損害四肢遠端為主，上肢受累較輕，下肢受累較重，并且在早期的時候是以感覺障礙為主要癥狀，也有部分患者可出現下肢遠端感覺較為嚴重的燒灼性疼痛，也可常見夜間癥狀加重難忍造成睡眠障礙導致失眠，繼而引發運動功能減退，肌肉萎縮等甚至殘疾。隨著病情的加重，DPN隨病程的延長有累積作用[2-4]。臨床治療方法為控制高血糖，血管擴張劑、補充維生素、抗氧化劑、肌醇、神經營養因子、應用醛糖還原劑的治療及針對臨床癥狀的改善，但整體治療效果并不十分理想，改善肢體麻木及疼痛感癥狀療效有限[5-8]。袓國醫學認為按照DPN的癥狀將其歸屬“痹證”、“痿證” “麻木”等范疇，中醫總認為DPN是由于消渴日久，造成血行凝滯，導致脈道瘀阻，發生氣陰虧耗，終使陽氣不能達于濡養四肢末端所致，陽虛寒凝血瘀是DPN的主要病機[9]。故筆者以溫經散寒養血，祛瘀通脈為大法，使四末氣血能夠為之溫養，寒凝之脈得以溫通，達到治療疾病的目的。鑒于治療DPN方法較多，多為緩解癥狀，促進神經修復，常以肌電圖作為DPN是否好轉的金指標[10]。本研究選擇我院收治的150例DPN患者，采用雙通法(放血療法結合口服陽和湯)以內服和外治方式運用中醫藥治療DPN，增加其改善癥狀的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年8月至2020年12月內分泌科收治的患者150例，均符合WHO制訂的糖尿病及周圍神經病變診斷標準[11]。其中男80例，女70例；年齡40～70歲，平均年齡(56.1±4.2)歲；病程1～10年，平均(7.2±1.9)年。患者隨機分為對照組和治療1組、治療2組，每組50例。對照組：男26例，女24例；年齡40～70歲，平均年齡(55.2±3.7)歲；平均病程(8.1±5.2)年。治療1組：男27例，女23例；年齡40～70歲，平均年齡(57.1±3.8)歲；平均病程(8.0±4.1)年。治療2組：男27例，女23例；年齡40～70歲，平均年齡(58.1±3.5)歲；平均病程(7.9±1.3)年。3組年齡、性別比和病程比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 標準

1.2.1 診斷標準:①糖尿病診斷依據WHO制訂的診斷標準，糖尿病癥狀及任意時間血糖水平≥11.1 mmol/L，或空腹血糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h后血糖水平≥11.1 mmol/L。②DPN診斷標準為明確的糖尿病病史，以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN。a.溫度覺異常；b.尼龍絲檢查(足部感覺減退或消失)；c.振動覺異常；d.踝反射消失；e.神經傳導速度有≥2項減慢。

1.2.2 納入標準:①年齡40～70歲；②空腹血糖<13 mmol/L，血液檢查肝腎功能正常；③無足部潰瘍、皮損，皮膚無感染、潰瘍、瘢痕，經感覺閥值檢查評估認定為發生足部潰瘍風險低或中；④DPN 中醫陽虛寒凝血瘀證診斷標準，肢體麻木不仁，肢末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚，神疲懶言，腰膝乏力，畏寒怕冷，舌質暗淡或有瘀點，苔白滑，脈沉緊。

1.2.3 排除標準：①患有嚴重其他系統疾病，如心腦血管疾病、腫瘤、中風后遺癥等；②有皮損甚至足部潰瘍，或經感覺閾值檢查評估認定為發生足部潰瘍風險高；③孕婦及哺乳患者、老年及肝腎功能衰竭者；④患者拒絕放血治療者。

1.3 治療方法 患者均給予飲食、運動、皮下注射胰島素或口服降糖藥治療。對照組給予神經營養藥物甲鈷胺(衛林藥業)治療，1片(0.5 mg)/次，3次/d。治療1組在對照組基礎上加用陽和湯中藥口服，治療2組在對照組基礎上加用雙通法(趾尖放血聯合陽和湯中藥口服)治療。

1.3.1 放血療法：十趾尖局部皮膚用碘伏棉球常規消毒，每穴用7G注射針頭點刺出血。出血量以每穴 2 ml 或以所放出血液顏色改變為度或穴位不能放出血液為止(<2 m)，每次總出血量≤10 ml。每周2次，8次為1個療程，療程結束后統計療效。

1.3.2 陽和湯加減藥物組成：熟地30 g，鹿角膠12 g，桂枝10 g，姜炭5 g，黑附片10 g(先煎),白芥子9 g，麻黃3 g。冷水煎煮，附子先煎煮40 min再與其他藥物混合煎煮取汁500 ml，分早晚2次口服。

1.4 觀察指標 采用丹麥產DI SA2000型肌電圖儀，治療前后對患者作肌電圖及踝肱指數(ABI)檢查。3組患者治療前后測定正中、腓總神經的運動神經傳導速度(MNCV)和感覺神經傳導速度(SNCV)，正中神經的MNCV、SNCV 正常值定為≥50 m/s，腓總神經的MNCV、SNCV正常值定為≥45 m/s。正常人ABI范圍為0.9～1.1，下肢動脈輕中度閉塞范圍為0.5～0.8，<0.5表示重度缺血。

1.5 療效判定 參考《中藥新藥臨床研巧指導原則》[11]，(1)顯效：癥狀、體征明顯好轉，臨床癥狀積分>70%。(2)有效：癥狀、體征部分好轉，臨床癥狀積分>30%，積分下降率<70%。(3)無效：癥狀、體征無改變或變化甚小，甚或惡化，積分下降率<30%。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

2 結果

2.1 3組療效比較 治療1組組總有效率為70.0%略高于對照組68.0%，但差異無統計學意義(P>0.05)。治療2組組總有效率為88.0%顯著高于對照組的68.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。治療2組總有效率為88.0%顯著高于治療1組的74.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組療效比較 n=50，例(%)

2.2 3組癥狀改善速度比較

2.2.1 治療1個月時3組有效率比較：對照組和治療1組有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組和治療2組有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療1組和治療2組有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2.2 治療2個月時3組有效率比較：對照組和治療1組有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組和治療2組組間有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療1組和治療2組組間有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2.3 治療3個月時3組有效率比較：對照組和治療1組有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組和治療2組組間有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療1組和治療2組有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組癥狀改善速度比較 n=50,例(%)

2.3 3組治療前后神經傳導速度比較

2.3.1 對照組和治療1組：治療前，2組神經傳導速度差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后正中神經和腓神經傳導速度均高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后，治療1組在正中神經和腓神經MNCV、SNCV 未見明顯高于對照組，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3.2 對照組和治療2組：治療前，2組神經傳導速度差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后，正中神經和腓神經傳導速度均高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后，治療2組在正中神經和腓神經MNCV、SNCV 均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3.3 治療1組和治療2組：治療前，2組神經傳導速度差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后，正中神經和腓神經傳導速度均高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后，治療2組在正中神經和腓神經MNCV、SNCV 均明顯高于治療1組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后神經傳導速度比較

2.4 3組治療前后ABI比較 對照組和治療組：治療前，3組間ABI差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，治療2組ABI略高于治療1組和對照組，但3組在ABI比較上差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組治療前后ABI比較

3 討論

150例患者經治療3個月的臨床觀察，結果顯示：治療2組在治療后神經癥狀、神經反射治療評分改善方面均優于治療1組及對照組治療后(對照組及治療組分別在治療后神經癥狀、神經反射評分方面優于治療前)。同時在癥狀改善速度方面，在治療1個月時，治療2組的癥狀改善率更高，優于對照組及治療1組；在治療2個月時，3組的有效率相當；在治療3月時，治療2組的改善率更高，優于對照組及治療1組。提示無論治療組及對照組，給予藥物干預對神經損傷的修復均有效，然而，給予雙通法治療的效果更佳、更穩定持久，癥狀改善更多，神經修復更快。

DPN的發生是多種因素共同作用的結果[9,12]，主要與神經組織缺血缺氧，多元醇代謝通路的激活，山梨醇的蓄積，蛋白非酶糖化及神經營養因子的減少等因素有密切的關系，所以單純的降血糖、抑制多元醇代謝等都不可能完全逆轉或預防其發生和發展。而這些正是中藥多靶點多途徑綜合作用的優勢所在。

DPN在中醫屬痹癥，《素問懸解》曰：“凡痹之類，逢寒則急，急則痛，逢熱則縱，縱則不痛，其不痛者，筋脈松和而舒緩也”。筆者認為糖尿病周圍神經病變宜“令之通”，疏通經絡中壅滯的氣血，協調虛實，調整臟腑的功能紊亂，血去則經脈通，瘀血得去，新血得生，肌膚得養，疼痛、麻木、冷涼諸癥自除。

中醫外治療法有悠久的歷史，對于外治法的選取，筆者則以放血療法為主，主要是因為：(1)放血療法古稱“刺血絡”,亦稱“刺血療法”或 “刺絡療法”,是中醫學中的一種獨特的針刺治療方法。根據患者不同的疾病,用三棱針或粗而尖的針具,在患者身上一定穴位或淺表血絡施以針刺,放出適量血液,以達到治療疾病目的的一種外治法。《黃帝內經》云:“血有余,則瀉其盛經出其血……視其血絡,刺出其血,無令惡血得入其經,以成其疾。”所以針刺放血可以疏通經絡中壅滯的氣血,調整臟腑的功能紊亂,使氣滯血瘀的一系列病變恢復正常,從而達到治療疾病的目的。(2)刺絡放血療法的治療作用:刺絡放血主要通過泄熱解毒、調和氣血、活血祛瘀、通經活絡、消腫止痛、瀉熱定驚、清熱開竅等途徑,來調整人體臟腑,使臟腑和諧,經脈暢通,氣血和調,陰陽平衡。其不僅可以治療各種急慢性病,也可以治療危急癥,對許多疑難病、沉疴痼疾、奇病怪癥常有神奇療效[13]。

DPN病因病機主要為陽虛、血虛、血瘀、筋脈失養、寒濕、濕熱壅滯等所致，據各經方治法主要功效分為：溫經散寒、溫中怯寒、溫經解表、溫陽補腎、活血化瘀、清熱燥濕等。《糖尿病周圍神經病變中醫臨床診療指南》[14](2016年版)強烈推薦陽和湯作為療陽虛寒凝證DPN 的Ia 級中藥方劑。方中重用熟地黃滋補陰血，填精益髓,生精益血，此為“陰中求陽”之法，使陽氣生化有充足的物質基礎。配用鹿角膠，補腎助陽，強壯筋骨，兩藥合用，養血助陽，以治其本，共為君藥。寒凝阻滯，溫通以化寒凝，臣以肉桂、姜炭，溫陽散寒通血脈。附子為大辛大熱之品，可溫通十二經絡，無所不至，與熟地、鹿角膠補血藥相配，引補血藥入血分。麻黃可開腠理，以宣散表寒，熟地黃得麻黃則溫補而不黏滯，麻黃得熟地黃則宣通而不耗散。白芥子祛痰除濕，宣通氣血，可除皮里膜外之痰。兩藥合用，既宣通氣血，又令熟地黃、鹿角膠補而不滯。以上散寒通滯治其標為佐藥。生甘草解毒、調和諸藥，為使藥。全方補陰藥與溫陽藥合用，陰中求陽、陽中求陰，辛散與滋補配伍，具有養血通脈、溫經散寒之功，共同達到溫通，益氣滋陰養血的作用，血虛得以養，寒凝得以散，故四肢末端氣血為之濡養，陽氣為之溫煦，血脈充足，運行通暢，諸癥得以除。

趾端放血，可直接清除末梢循環中堆積的對神經有害的物質，直接減少了對神經的損害，同時可通過擠出血液而減輕神經末梢的腫脹，恢復部分末梢神經的功能。同時，可促進血液循環，給神經的修復帶來更多的營養物質，進一步加快神經的代謝和恢復，因此在早期治療中，患者的癥狀可以得到明顯改善。隨著治療時間的增多，時效曲線趨于平緩，這時治療給予益氣溫陽通絡、滋陰養血中藥，能進一步改善局部微循環并為神經修復提供更好的物質基礎。

本研究結果顯示，在基礎治療的基礎上，給予甲鈷胺聯合雙通法治療DPN，作用效果明顯優于甲鈷胺單獨治療及甲鈷胺聯合中藥治療。雙通法即采用放血法聯合陽和湯加減溫陽通滯中藥口服，達到快速疏通經絡、調和氣血的作用；同時配合益氣溫陽通絡、滋陰養血中藥口服鞏固治療效果，使氣血充足，運行通暢，經脈得以濡養。

筆者認為，隨著現在社會生活水平的不斷提高，人們在飲食結構和習慣上均發生變化：(1)飲食上多偏好喜食肥甘厚味，進一步而損傷脾胃，影響脾胃的運化功能，導致痰濕停聚，日久傷陽；(2)現代人們夏季經常處于空調環境，然而這種寒涼、涼爽的空調之氣，可視為一種非時之氣，極易傷陽；(3)夏季氣候炎熱，人們多愛偏食生冷食物，冰凍飲料，容易導致寒邪直中中焦，損傷脾胃陽氣；(4)現在人們生活忙碌，大多數人不能做到日出而作，日落而息，經常夜不能寐，久之陽不入陰而易耗損陽氣。故臨床上多見患者的表現為肥胖、神疲懶言，腰膝乏力，畏寒怕冷，尤肢末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚，舌質暗淡或有瘀點，苔白滑，脈沉緊均屬陽虛寒凝血瘀的脈證，總結了“陽虛寒凝血瘀”為主要關鍵病機以及常見的證型。

對于DPN的預防和運用中醫藥上的治療，都必需積極控制患者血糖等各項相關代謝指標，這樣可以有效預防以及延緩DPN的發生與發展。對于DPN，如果前期的早期干預，早期的糖尿病神經病變是可以逆轉的。對于亞臨床型DPN在臨床上暫無明顯癥狀時，但患者電生理檢查時已發現神經傳導速度的減慢，由此可知在臨床確診糖尿病的同時，也必須檢查其神經系統受累的情況，以便早發現、早診斷、早治療。存在感覺障礙者，應當避免參加各種任何有潛在受傷危險的活動。平日生活上應經常注意各種不易察覺的皮膚損傷或是其他肢體的擦傷，以避免誘發下肢及足底的潰瘍、進一步感染而引起的壞疽。

綜上所述，本研究運用中西醫藥聯合放血療法治療DPN，增強了臨床療效，有見效快、效果顯著、持續穩定、成本低以及極為簡便的特性，有廣闊的發展前景，值得臨床推廣。