腦梗死抗血小板治療與腦微出血部位負荷的相關性

王昕 張英房 王宏艷 李曉磊

腦微出血是指腦小血管病的出血性影像學標志物。有研究顯示，合并腦微出血的腦梗死患者一般采取抗血小板治療，但是長時間應用，極易提高腦出血發生風險[1]。如何對腦微出血患者采取抗血小板治療的優劣進行權衡，到目前為止無共識。有研究發現，腦微出血位置及負荷與患者是否接受長時間抗血小板治療存在緊密聯系[1]。本研究主要針對腦梗死抗血小板治療與腦微出血部位負荷的相關性進行分析，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇寧晉縣醫院2018年1月至2019年12月收治的腦微出血急性腦梗死患者115例，以腦微出血發生位置為依據分為單純腦葉組(21例)、深部/幕下組(33例)和混合部位組(61例)。其中男70例，女45例；患者年齡60～81歲，平均年齡(70.58±3.54)歲。3組患者飲酒、年齡、胱抑素C、吸煙、同型半胱氨酸、NIHSS評分、既往腦出血、纖維蛋白原、LDL、隨訪時間和HDL差異均無統計學意義(P>0.05)；患者糖尿病、高血壓和既往腦梗死發生率深部/幕下組較混合部位組及單純腦葉組更高，差異均有統計學意義(P<0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準[2]：自愿簽署書面文件；研究資料齊全、完整；意識清晰；符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議通過的急性腦梗死診斷標準；NIHSS評分<10分。

1.2.2 排除標準[3]：合并器官功能不全、顱內占位、血液病、嚴重感染和消化道出血等；伴有風濕性心臟病或者心房顫動等心源性腦栓塞；顱腦MRI或CT檢查提示大范圍腦梗死；具有抗血小板藥物禁忌；哺乳期及妊娠期女性；合并凝血功能障礙、免疫系統疾病或者血液系統疾病；有心理障礙或者精神疾病史；腦葉為腦出血數>10個，腦微出血總數>20個；不愿參與本研究或者中途選擇退出者；研究資料不全。

1.3 方法

1.3.1 收集患者臨床資料，包括既往腦卒中史、年齡、吸煙、血糖、飲酒、NIHSS評分、血脂、血壓、胱抑素C、纖維蛋白原及同型半胱氨酸等。

1.3.2 腦梗死急性期患者均采取抗血小板治療。阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司)，每次200 mg，1次/d，連續治療14 d；然后調整服用劑量，每次100 mg，1次/d，長時間接受抗血小板治療。治療前、治療后利用3.0T超導性磁共振呈現系統檢查頭顱，結合8通道標準頭頸部聯合線圈。掃描前，幫助患者選取仰臥體位，頭部放置在線圈中心，首先實施三平面定位掃描，然后去的橫斷面T1WI和T2WI，矢狀面T1WI、SWI圖像及彌散加權成像，重復時間78 s，回波序列、翻轉角分別是44 ms與15°，層厚與間隔分別是2 mm與1 mm，視野與矩陣分別是24 cm×24 cm與256×384。

1.4 觀察指標 對比3組基線腦微出血個數、腦出血和再發腦梗死[4]。采集患者空腹外周靜脈血5 ml左右，離心分離血清冷凍保存待檢，采用全自動生化分析儀進行血清指標的測定，包括hs-CRP(免疫比濁法)、IL-6、IL-1β、TNF-α(酶聯免疫吸附法)等。

2 結果

2.1 3組患者血清因子水平比較 單純腦葉組患者hs-CRP、IL-6、IL-1β、TNF-α等血清因子水平顯著高于深部/幕下組及混合部位組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者血清因子水平比較

2.2 3組基線腦微出血、腦出血和再發腦梗死比較 再發腦梗死、腦出血及基線腦微出血數，差異有統計學意義(P<0.05)；基線腦微出血數方面，混合部位組較深部/幕下組、單純腦葉組高，差異有統計學意義(P<0.05)；腦出血發生率方面，單純腦葉組較混合部位組、深部/幕下組高，差異顯著(P<0.05)；腦梗死發生率方面，深部/幕下組比混合部位組及單純腦葉組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組基線腦微出血、腦出血和再發腦梗死比較

2.3 3組治療后腦微出血進展狀況比較 3組治療1年后，只有部分患者進行頭顱MRI復查：其中單純腦葉組、深部/幕下組、混合部位組分別有15例、21例與30例，復查患者中單純腦葉組患者病情進展率顯著高于深部/幕下組及混合部位組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組治療后腦微出血進展狀況比較

3 討論

腦微出血是指腦小血管疾病的出血性影像學標志物。據有關資料顯示，腦微出血與缺血性腦卒中及出血性腦卒中轉歸、治療和預后存在緊密聯系[6]。臨床上，腦梗死往往合并腦微出血，腦梗死患者中，22.9%～43.6%發生腦微出血，同時合并腦微出血的腦梗死患者，新發腦梗死風險更高[7]。腦胃出血是導致腦梗死再發的主要危險因素。針對該患者而言，需要長時間采取抗血小板治療，但是針對腦梗死患者而言，腦微出血同樣說明腦出血發生風險更高。據有關資料顯示，相比于無腦微出血的患者，腦微出血患者腦出血發生風險是其12.1倍[8]。腦梗死合并腦微出血患者再發腦出血的死亡率及危險性與腦微出血數量存在緊密聯系，腦微出血發生率越高，那么繼發腦出血發生率更高，尤其是在腦微出血數量>5個時更為顯著，但是并沒有針對腦微出血的不同位置進行深入探討。有資料顯示，合并腦葉腦微出血的腦梗死患者經過抗血小板治療后，能提高腦出血發生風險[9]。但是，相關研究顯示，急性腦梗死患者合并腦微出血和腦出血性轉化與使用抗血小板藥物治療無顯著關聯[10]。

本研究結果顯示，單純腦葉組腦出血占比較深部/幕下組及混合部位組高，而且4例基線腦微出血數量>5個，說明腦葉腦微出血>5個的腦梗死患者經過抗血小板治療后，風險也會隨之提高。深部/幕下組既往腦梗死和再發腦梗死的概率比單純腦葉組及混合部位組高，可見深部/幕下腦微出血患者具有較高的腦梗死復發率，而且深部/幕下組糖尿病及高血壓占比較單純腦葉組及混合部位組高[11]。同時，研究發現，腦微出血疾病的發展及發生與時間存在緊密聯系，而與抗血小板治療無明顯關聯[12]。本研究中，對比抗血小板治療前、治療后腦微出血變化發現，腦微出血進展占比方面，單純腦葉組比深部/幕下組及混合部位組高，而且病灶主要集中在腦葉位置。

腦微出血主要是因為高血壓性小動脈病變及淀粉樣腦血管病變造成。淀粉樣腦血管病變是因為β淀粉樣蛋白聚集在皮質及軟腦膜等位置的微小血管和中小血管、毛細血管管壁等引起的血管損傷性病理變化，是引起腦葉腦微出血的主要因素[13]。腦淀粉樣血管病極易導致腦葉出血，僅有部分引起腦梗死，所以具有較高的腦葉腦微出血發生風險，采用抗血小板治療后，很可能導致腦微出血進展[14]。高血壓性小動脈病變導致血管出現透明樣變化，微血管血液向外滲透，部分微血管產生動脈瘤，最終造成破裂，產生腦微出血，往往會累及深部穿支動脈和分值[15]。所以，腦微出血通常發展在基底節區、腦干和丘腦部位。該類患者極易合并大動脈粥樣硬化，所以腦梗死復發風險更高。本研究結果顯示，飲酒、年齡、胱抑素C、吸煙、同型半胱氨酸、NIHSS評分、既往腦出血、纖維蛋白原、LDL、隨訪時間和HDL方面，3組未見明顯差異(P>0.05)；糖尿病、高血壓和既往腦梗死發生率方面，深部/幕下組比混合部位組及單純腦葉組更高，差異明顯(P<0.05)；再發腦梗死、腦出血及基線腦微出血數方面，3組對比，差異明顯(P<0.05)；基線腦微出血數方面，混合部位組較深部/幕下組、單純腦葉組高，差異明顯(P<0.05)；腦出血發生率方面，單純腦葉組較混合部位組、深部/幕下組高，差異顯著(P<0.05)；腦梗死發生率方面，深部/幕下組比混合部位組及單純腦葉組高，差異明顯(P<0.05)；單純腦葉組患者hs-CRP、IL-6、IL-1β、TNF-α等血清因子水平顯著高于深部/幕下組及混合部位組(P<0.05)；3組治療1年后，只有部分患者進行頭顱MRI復查：其中單純腦葉組、深部/幕下組、混合部位組分別有15例、21例與30例，復查患者中單純腦葉組患者病情進展率顯著高于深部/幕下組及混合部位組(P<0.05)。

綜上所述，腦梗死抗血小板治療風險與腦微出血位置及負荷存在聯系，單純腦葉腦微出血，特別是腦微出血數>5個時，采取抗血小板治療，會提高腦出血發生風險，且單純腦葉腦微出血抗血小板治療后易進展，針對部分患者，應加強對抗血小板治療的關注。深部/幕下腦微出血患者具有較高的腦梗死復發率，應加強對抗血小板治療的重視，避免疾病再次發作。