計算機化認知行為治療對喉癌圍術期病人情緒及睡眠質量的影響

張喜艷，楊 洋，徐 勇，李育玲，王斌全*

1.山西醫科大學護理學院，山西030001；2.山西醫科大學第一醫院

喉癌是頭頸部腫瘤中常見的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的5.7%～7.6%，其發病率及死亡率均有增高趨勢[1-2]，手術作為其主要治療手段，能夠有效減少其病死率[3]。然而，由于發病部位的特殊導致病人在圍術期出現發音、呼吸及吞咽困難等一系列生理癥狀，加之自我形象的改變，大多數病人產生了焦慮、抑郁、失眠等生理及心理癥狀[4]。因此，在關注喉癌病人生存率的同時尋找一種能夠有效改善其負性情緒、提高睡眠質量的心理干預方法十分必要。計算機化認知行為治療(computerized cognitive behavioral therapy,CCBT)作為一種能夠有效減少專業人員配置、具有較高成本效益、方便快捷的心理干預方法[5]，得到了越來越多研究者的關注。CCBT 是以認知行為療法（cognitivebehavioral therapy，CBT）為理論基礎，針對某一類心理問題設計相應的治療方案，以電子計算機為媒介，將治療內容以視頻、音頻、文本等形式傳遞給病人的一種引導自助式治療方法[6]。作為眾多心理咨詢方式中的一種，CCBT 對焦慮癥、抑郁癥等精神疾病病人的治療效果已得到廣泛認可[7-10]。因此，本研究將在以往研究基礎上利用團隊自行設計開發的CCBT 軟件對喉癌圍術期病人進行心理干預，以期為此類研究的臨床實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選擇2019 年8 月—2020 年7 月在山西省2 所三級甲等醫院耳鼻咽喉-頭頸外科住院治療的喉癌病人81 例作為研究對象。納入標準：①根據國際疾病分類（ICD-10），結合病人病史及系列檢查，確診首發喉癌并擬行手術治療的病人；②意識清楚，溝通表達能力正常，能看能讀能動；③近1 年內未系統服用任何抗精神病藥物或進行系統的心理治療；④病人及其家屬對本次研究內容知情，并簽署知情同意書；⑤狀態焦慮量表（S-AI）、病人健康抑郁問卷（PHQ-9）、阿森斯失眠量表(AIS)至少1 個量表得分為陽性；⑥年齡≤65 歲。排除標準：①量表初篩均為陰性者；②患有嚴重的焦慮癥或抑郁癥，或其他精神障礙；③患有嚴重的心、腦、腎疾病及疾病終末期。按隨機數字表法分為干預組41 例及對照組40 例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性,見表1。本研究經過醫院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書后進行調查。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究工具 分別在術前3 d、術前1 d、術后2～3 d、術后4～5 d 及出院前1～2 d 采用S-AI、PHQ-9、AIS對病人的焦慮、抑郁、失眠情況進行評價。

1.2.1 S-AI 該量表是由美國心理學家Spielberger等制定，主要用于評定即刻的或最近某一特定時間或情景的焦慮、緊張、憂慮和神經質的體驗或感受。共20 個條目，其中10 個條目描述負性情緒，10 個條目描述正性情緒。采用4 級評分，1 分為完全沒有，2 分為有些，3 分為中等程度，4 分為非常明顯。總分為20～80分，＞37 分為臨床焦慮狀態，判定為陽性[11]。

1.2.2 PHQ-9 該量表是一個簡單易行的抑郁篩查工具，由Spitzer 等[12]于1999 年根據精神障礙診斷與統計手冊（DSM-IV）關于抑郁障礙的9 項癥狀制定。因簡短、易于操作和評分,PHQ-9 已被廣泛用于科學研究及臨床實踐。共9 個條目，采用4 級評分，0 分為完全沒有,1 分為有幾天,2 分為有一半以上的日子,3 分為幾乎每天都有。總分0～27 分,得分越高表示抑郁癥狀越嚴重，總分0～4 分為無抑郁，5～9 分為輕度抑郁，10～14 分為中度抑郁，15～19 分為中重度抑郁，20～27 分為重度抑郁。總分＞5 分為臨床抑郁狀態，判定為陽性。

1.2.3 AIS 該量表是基于ICD-10 失眠診斷標準設計的自評量表，評估過去1 個月的睡眠困難程度。包括8 個條目，采用4 級（0～3 分）評分，0 分代表完全沒有問題，3 分代表非常嚴重的問題，總分為0～24 分，得分越高表示失眠癥狀越嚴重。總分＜4 分為無睡眠障礙，4～6分表示可疑失眠，＞6分以上表示失眠。總分＞6 分判定為陽性。

1.3 干預方法 對照組實施喉癌圍術期常規護理干預措施，干預組在常規護理基礎上采用CCBT 軟件進行干預。

1.3.1 CCBT 軟件簡介與應用

1.3.1.1 軟件簡介 本研究自制的CCBT 心理干預軟件在充分考慮了喉癌病人的生理及心理特點后，由課題組成員（耳鼻咽喉頭頸外科醫生、心理治療師和專科護士）共同設計，并聯合軟件公司開發完成，具有一定的針對性、系統性及專業性。與國外類似軟件不同，為實現病人半自助化的心理干預，軟件被設計為客戶端（病人端）及醫護端兩部分。客戶端提供包括治療內容、家庭作業（練習題）、健康評估等在內的相關功能，病人在熟悉操作流程后可自行登錄軟件接受治療。醫護端主要用于建立病人個人信息檔案，方便醫護人員及時了解病人治療進度、評價治療效果等。為方便年齡較大或計算機操作不便者使用，每個治療階段都附有清晰明確的操作提示。此外，為提高病人治療興趣，除豐富的動畫、游戲、音樂元素外，軟件增加了由研究人員進入真實臨床環境拍攝的實景視頻，從而進一步提高了病人的真實體驗與感受。因此，該軟件具有操作簡便、內容貼實、生動有趣等優勢，充分保證了其干預效果及對喉癌病人的適用性。

1.3.1.2 軟件應用 病人簽署知情同意書后，由1 名或2 名研究人員攜帶配有耳機的筆記本電腦來到病人床旁。干預前向病人說明目的及軟件操作方法后將病人基本信息錄入CCBT 系統，并根據病人手術安排制定治療計劃。實施干預前根據病人意愿及科室情況，選擇進行床旁干預或在安靜的治療室、示教室進行干預。干預過程以計算機為主，研究人員作為輔助，提醒病人按時完成治療及相關量表，并解決治療過程中遇到的技術問題。

1.3.2 干預時間及流程 干預分5 次進行，每次20～30 min，分別為術前2 次（術前3 d、術前1 d）、術后3 次（術后2～3 d、術后4～5 d、出院前1～2 d）。每次干預分為認知重建、認知鞏固、放松治療3 個階段。

1.3.3 術前干預

1.3.3.1 第1 次（術前3 d） ①術前心理準備：以播放動畫視頻的形式向病人介紹喉癌相關健康知識，如喉癌的病因、影響因素、臨床表現、治療方法及預后，以及術前常見焦慮、抑郁、失眠癥狀的具體表現及危害。通過了解疾病相關知識、解答困惑的同時從根本上糾正病人的錯誤認知，進而消除內心的不安與恐懼，改善焦慮、抑郁等負性情緒。②練習題+放松場景視頻：該階段設置相應練習題幫助病人對第一階段的認知進行鞏固與加深。考慮到病人多數年齡較大、知識水平有限，因此練習題設置較為簡單。此外，病人可以根據自我興趣選擇直接答題或以游戲闖關形式完成相應練習題。兩種形式下凡成功答對5 道題，病人方可進入下一階段治療，回答錯誤則停留在原階段。完成練習題后，軟件會自動為病人播放一段包括高山、河流等有利于舒緩身心的場景以及柔美的輕音樂，幫助緩解緊張情緒。③身體掃描：使病人按照視頻指導平臥在病床或是坐在舒適的椅子上，逐漸放松身體的同時閉上眼睛，然后按照語音提示依次將注意力集中在腳、腿，逐漸向上，最后至頭，用心去感受這些部位。該階段訓練的目的是幫助病人將全部注意力放在自己的身體及內心感受上，從而排除外界干擾，達到身體與心靈上的全面放松狀態。

1.3.3.2 第2 次（術前1 d） ①術前身體準備：介紹喉癌手術前相關身體準備的目的及注意事項，從而增加病人對相關治療與護理操作的依從性，樹立其積極面對手術的信心。②練習題+手術室實景視頻：本階段練習題主要針對術前身體準備內容，形式與方法同上；完成之后系統會自動進入手術室實景視頻的播放。為給病人帶來真實的手術體驗，對手術室有更加直觀與全面的認識，該視頻由研究人員親自進入真實的手術室進行拍攝。內容模擬了從病人被帶入手術室準備間開始，到麻醉、監護、手術再到蘇醒的全過程。幫助病人對手術做到“心中有數”，從而消除其對手術及手術室陌生環境的恐懼，改善其過度緊張、焦慮以及由此引發的軀體反應。③音樂放松練習：為病人播放輕快、舒緩的音樂，使其逐漸放松身體，感受音樂中呈現的意境，從而保持平靜，改善煩躁、焦慮等不良情緒。此階段可以安排于睡前，幫助改善病人睡眠質量。

1.3.4 術后干預

1.3.4.1 第1 次（術后2～3 d） ①術后呼吸道護理：使病人了解術后咳嗽、濕化、套管清潔等相關呼吸道護理的方法及重要性，解除相關疑惑，進而建立對相關癥狀及護理的正確認知及態度。②練習題+術后鼻飼護理：病人完成術后呼吸道相關練習題之后，系統繼續介紹術后鼻飼護理相關內容，目的是讓病人了解術后暫時鼻飼飲食的原因、方法及注意事項，告知病人鼻飼管保持通暢的重要性以及攝入營養物質的重要性,從而激發其積極治療的動力。③放松睡眠練習：該階段最好安排在睡前進行。提示病人按照音頻指導不斷收縮和放松自己的肌肉群，整個放松順序從腳趾肌肉開始到小腿肌肉、大腿肌肉依次往上直到頭部肌肉，保持某個部位肌肉緊張狀態并持續10 s 后再慢慢放松。通過睡前身體的放松訓練，幫助病人改善失眠障礙，提高睡眠質量。

1.3.4.2 第2 次（術后4～5 d） ①術后發聲練習：介紹喉癌術后發音方法，讓病人了解術后開始發聲練習的時機、方法及注意事項，并鼓勵病人多加練習。通過建立術后發聲的正確思維與認知，消除其對于術后無法正常發聲的擔心及恐懼，從而建立起術后康復的信心。②練習題+術后吞咽練習：病人完成發聲訓練相關練習題后，軟件開始播放術后吞咽練習的視頻，目的是讓病人了解術后進行吞咽練習的時機，以及經口進食的時間、食物種類、進食方法等，進而消除進食恐懼，建立起積極生活的勇氣。③身體掃描：具體方法同第1 次干預。

1.3.4.3 第3 次（出院前1～2 d） ①出院指導：目的是解決病人術后最關心的問題，如咳痰、飲水嗆咳、發音障礙、形象改變帶來的社交障礙以及放療的副作用和注意事項，向病人展示正確應對以上問題的方法，幫助其建立出院后正常生活的能力，樹立正常社交的信心。②練習題：主要針對出院后應對疾病與生活的方式和策略。完成后鼓勵病人進行知識總結與復習，并及時反饋意見。③呼吸放松練習+恭喜出院：提示病人按照視頻指導，一手放于胸部，一手放于腹部，用鼻輕輕吸氣的同時感受腹部慢慢鼓起。然后用嘴慢慢將氣體呼出，使病人專注于自我呼吸，從而保持身心的安靜與平和。該階段完成之后系統會自動呈現“恭喜出院”的動畫提示，對病人積極配合治療給予肯定及鼓勵，同時對病人即將迎接出院表示祝賀。

1.4 統計學方法 所有數據經兩人錄入和校對后應用SPSS 20.0 軟件行t 檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組病人圍術期焦慮情況比較（見表2）

表2 兩組病人圍術期S-AI 評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人圍術期S-AI 評分比較（±s） 單位：分

組別干預組對照組t 值P例數41 40術前3 d 50.88±2.99 50.48±3.86 0.526 0.601術前1 d 45.34±2.45 44.68±3.22 1.050 0.297術后2～3 d 36.95±4.74 43.05±3.84?6.358＜0.001術后4～5 d 30.93±2.69 40.33±5.04?10.508＜0.001出院前1～2 d 26.63±4.23 36.95±5.87?9.977＜0.001

2.2 兩組病人圍術期抑郁情況比較（見表3）

表3 兩組病人圍術期PHQ-9 評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人圍術期PHQ-9 評分比較（±s） 單位：分

組別干預組對照組t 值P例數41 40術前3 d 8.39±1.97 8.65±0.86?0.764 0.447術前1 d 7.78±1.78 7.88±2.02?0.224 0.824術后2～3 d 6.44±1.25 6.78±1.14?1.264 0.210術后4～5 d 4.54±1.23 5.68±1.21?3.165 0.002出院前1～2 d 2.78±1.06 4.15±1.81?4.175＜0.001

2.3 兩組病人圍術期失眠情況比較（見表4）

表4 兩組病人圍術期AIS 評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人圍術期AIS 評分比較（±s） 單位：分

組別干預組對照組t 值P例數41 40術前3 d 7.34±0.73 7.75±1.53?1.539 0.128術前1 d 6.27±1.34 6.65±1.29?1.304 0.196術后2～3 d 5.34±0.88 5.68±1.40?0.698 0.488術后4～5 d 3.78±1.13 4.43±1.28?2.406 0.018出院前1～2 d 1.78±0.82 3.18±0.50?9.194＜0.001

3 討論

3.1 CCBT 可以明顯改善喉癌圍術期病人焦慮、抑郁情緒 本研究結果顯示，術后4～5 d、出院前1～2 d 干預組喉癌病人S-AI、PHQ-9 評分明顯低于對照組（P＜0.05），與王磊等[4,13]研究結果一致。CCBT 利用目前最具影響力的CBT 作為治療原理，通過認知重建、認知鞏固、行為放松治療等手段，糾正了病人的錯誤認知，改變其面對疾病的不正確觀念和態度，進而改善其不良情緒和行為方式[14]；作為一種以計算機為輔助手段的半自助式心理干預方法，CCBT 使病人可以不受時間、地理位置限制，根據自身情況安排治療時間，為病人提供了極大的便捷；除此之外，通過視頻、音頻、動畫等形式進行治療內容的傳播，在視覺與聽覺上增加了病人的治療興趣，極大地調動了病人治療積極性，間接保證了治療效果[15]；同時，自制的CCBT 軟件充分結合了我國喉癌病人的疾病特點，并汲取國外相關干預軟件的優勢，操作清晰、簡便，具有針對性，從而保證了干預效果。

3.2 CCBT 可以明顯改善喉癌圍術期病人失眠癥狀 有研究表示，失眠屬于喉癌病人圍術期發生率前5 位的癥狀之一，會對病人的日常生活及情緒都造成嚴重困擾[16]。本研究結果顯示，術后4～5 d、出院前1～2 d 干預組病人AIS 評分顯著低于對照組（P＜0.05），表明CCBT 能有效改善喉癌圍術期病人的失眠癥狀。分析原因，一方面可能與干預中采取的身體放松訓練幫助病人實現了神經及身體的放松有關；另一方面也可能因為焦慮、抑郁等負性情緒減少，降低了病人的心理壓力，進而改善失眠癥狀，提高睡眠質量[17]。

4 小結

盡管CCBT 并非旨在代替專業的心理治療，但目前發現，對于無法接受標準心理治療的病人，CCBT 可作為有效、便捷、易于訪問且低強度的干預手段幫助病人改善心理困擾。本研究結果初步證實CCBT 能夠幫助圍術期喉癌病人重建合理的疾病認知系統，以調節其焦慮、抑郁情緒及失眠癥狀，對病人的疾病指導及心理支持均具有一定的現實意義。此外，本研究還顯示，相比術前干預，CCBT 可能針對喉癌術后的干預更加有效，分析原因可能與術前病人對于未知手術的恐懼導致其無法專注于心理治療有關。今后研究中可以繼續探索CCBT 干預效果的影響因素，從而進一步強化CCBT 對喉癌病人的干預效果。但由于樣本來源限制，樣本代表局限，未來有待在開發更加完善的CCBT 軟件基礎上開展多中心、大樣本的臨床試驗，并增加更多喉癌相關生理指標、臨床癥狀等作為客觀評價標準，進一步探索其治療效果。