主動循環(huán)呼吸訓(xùn)練結(jié)合肺保護性通氣策略對胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者療效觀察

周倩 蔡偉 張茂增

肺癌是指源發(fā)于氣管、支氣管和肺的惡性腫瘤，目前治療該疾病多采用胸腔鏡肺癌根治術(shù)，具有療效確切的優(yōu)點，但術(shù)后由于呼吸肌力量降低、痰液潴留，多采用常規(guī)單肺通氣方式，易造成容積傷、生物傷及氣壓傷，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)[1]。主動循環(huán)呼吸訓(xùn)練(ACBT)是通過胸部擴張、呼吸控制等訓(xùn)練提高呼吸道清除療效；肺保護性通氣策略是通過控制潮氣量來改善肺功能。本文旨在分析ACBT結(jié)合肺保護性通氣策略對胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年8月至2019年10月收治的125例胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者，以隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組。對照組62例，男36例，女26例，年齡54～70歲，平均年齡(62.01±5.22)歲，平均病程(1.71±0.62)年。觀察組63例，男38例，女25例，年齡55～70歲，平均年齡(62.50±5.53)歲，平均病程(1.79±0.63)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，具備手術(shù)指征，未出現(xiàn)癌細胞轉(zhuǎn)移，患者知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并呼吸衰竭、肺部感染等疾病者，預(yù)計生存期＜6個月。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者均在手術(shù)前后給予肺保護性通氣策略，將潮氣量控制在6～7 mL/kg，氣道壓保持＜2.5 kPa，中度呼氣末正壓維持0.8～1.0 kPa，呼吸頻率15～18次/min，復(fù)張性手法為4～5次/min，呼吸比例為1∶2，氧濃度分?jǐn)?shù)60%。

對照組給予反饋式呼吸刺激，指導(dǎo)患者靜坐10～15 min，放松后處于仰臥位，將呼吸機訓(xùn)練器A、B通道刺激電極置于體表，A通道的膈神經(jīng)投射點電極片放置于胸鎖乳突肌外側(cè)和鎖骨2～3 cm交叉處，B通道電極片放于臍部水平的腹直肌上；A通道對膈神經(jīng)刺激可加強膈肌收縮力，增強吸氣深度；B通道對腹直肌進行側(cè)擊可加強腹肌收縮力，增強呼氣深度。在A、B通道聲音和光信號的提示下完成吸氣呼氣動作，呼吸比例為1∶1.5，訓(xùn)練3次/d，15 min/次。

觀察組給予ACBT訓(xùn)練。ACBT訓(xùn)練步驟：①呼吸控制，患者于半坐臥位，采用鼻子深吸氣，張大嘴巴緩慢吐氣，吸氣時腹部隆起，吸氣和呼氣比例為1∶2或1∶3。②胸部擴張運動，雙手放置于胸廓上方，用鼻子深吸氣，雙手感受肋骨向外擴張，吸氣末屏住呼吸2～3 s，隨后被動呼氣。③用力呼氣技術(shù)，用鼻子深吸氣，張大嘴巴進行長哈氣2次后，感受到分泌物至大氣道后鼻子深長吸氣，嘴巴短快咳嗽。以此作為1個循環(huán)，3～4個/次呼吸循環(huán)訓(xùn)練。訓(xùn)練3次/d，10～15 min/次。兩組患者持續(xù)訓(xùn)練1個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①肺功能：采用日本美能AS-507型肺功能檢測儀檢測最大肺活量(VCmax)、一秒用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣流量(PEF)。②炎癥因子水平：抽取患者空腹靜脈血采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白介素10(IL-10)、白介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)。③氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：抽取患者靜脈血用酶速率法檢測丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用率表示，χ2檢驗，計量資料數(shù)據(jù)用(±s)表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后肺功能比較 手術(shù)后1個月觀察組VCmax、FEV1、PEF均高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較 手術(shù)后1個月觀察組IL-10、IL-8、TNF-α均低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較手術(shù)后1個月觀察組MDA低于對照組，SOD高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)前后肺功能比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后肺功能比較(±s)

注：VCmax＝最大肺活量，F(xiàn)EV1＝一秒用力呼氣容積，PEF＝最大呼氣流量；與本組手術(shù)前比較，*P＜0.05。

VCmax/L FEV1/L PEF/(L·min-1)組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月觀察組 63 1.57±0.33 2.64±0.41* 0.99±0.38 1.92±0.62* 2.44±0.15 4.90±0.62*對照組 62 1.58±0.32 2.24±0.40* 0.98±0.37 1.45±0.61* 2.46±0.17 4.02±0.61*t值 0.172 0 5.520 0 0.149 0 4.271 6 0.697 7 7.997 9 P值 0.863 8 0.000 1 0.881 8 0.000 1 0.486 7 0.000 1

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較(±s)

注：IL-10＝白介素10，IL-8＝白介素8，TNF-α＝腫瘤壞死因子α；與本組手術(shù)前比較，＃P＜0.05。

IL-10/(U·mL-1) IL-8/(nmol·mL-1) TNF-α/(ng·L-1)組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月觀察組 63 34.87±5.29 20.62±4.17＃ 31.55±6.22 20.33±4.50＃ 35.79±7.44 21.66±4.20＃對照組 62 34.89±5.31 29.33±4.15＃ 31.58±6.23 27.56±4.55＃ 35.82±7.45 28.34±4.26＃t值 0.021 1 11.703 8 0.026 9 8.931 9 0.022 5 8.828 0 P值 0.983 2 0.000 1 0.978 6 0.000 1 0.982 1 0.000 1

表3 兩組患者手術(shù)前后氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

注：MDA＝丙二醛，SOD＝超氧化物歧化酶；與本組手術(shù)前比較，*P＜0.05。

MDA/(nmol·mL-1) SOD/(U·L-1)組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月觀察組 63 15.22±3.15 7.35±2.59* 192.33±17.26 382.79±20.57*對照組 62 15.26±3.17 10.88±2.61* 192.50±17.31 291.22±20.52*t值 0.070 8 7.589 7 0.055 0 24.914 6 P值 0.943 7 0.000 1 0.956 2 0.000 1

3 討論

胸腔鏡肺癌根治術(shù)對組織損傷性小，但手術(shù)治療易引發(fā)趨化因子和炎癥因子大量釋放，使中性粒細胞侵入肺泡內(nèi)，導(dǎo)致肺泡- 毛細血管屏障遭遇破壞，進而誘發(fā)潮氣量降低、呼吸抑制等并發(fā)癥的出現(xiàn)，機體易產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)[3]。肺保護性通氣策略是小潮氣量通氣模式，在患者呼氣時控制呼氣末正壓通氣，可促進萎縮肺泡復(fù)張并維持開放狀態(tài)，防止出現(xiàn)大潮氣量引發(fā)的肺泡過度膨脹情況。通過對潮氣量和平臺壓控制，可避免發(fā)生吸氣末肺容積過高現(xiàn)象，進而起到降低氣壓傷、容積傷的目的；通過有規(guī)律的肺泡復(fù)張，可調(diào)節(jié)局灶性肺不張，提高肺順應(yīng)性；通過控制氧濃度分?jǐn)?shù)可防止氧化應(yīng)激損傷[4]。反饋式呼吸刺激在吸氣時對膈肌神經(jīng)反復(fù)刺激，可加強吸氣肌收縮能力，增強膈肌向下運動幅度和氣體交換功能；在呼氣時對腹肌刺激，可誘導(dǎo)呼氣肌收縮，提高腹內(nèi)壓，加強膈肌向上運動，使肺容量和胸腔壓力下降，通過降低彈性回縮力和功能殘氣量可改善肺功能[5-6]。對照組采用肺保護性通氣策略和反饋式呼吸刺激聯(lián)合訓(xùn)練，可改善肺功能，減低應(yīng)激損傷，但對降低炎性反應(yīng)效果不顯著。

本 研 究 顯 示，觀 察 組VCmax、FEV1、PEF、IL-10、IL-8、TNF-α、MDA、SOD水平均優(yōu)于對照組，提示經(jīng)肺保護性通氣策略聯(lián)合ACBT訓(xùn)練可有效改善肺功能，降低炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)。肺保護性通氣策略通過對肺進行復(fù)張，有助于提高肺功能順應(yīng)性和殘氣量，使肺內(nèi)壓降低，炎癥因子釋放被抑制，進而降低肺部損傷，改善氧化應(yīng)激反應(yīng)[7]。ACBT訓(xùn)練通過重復(fù)哈氣訓(xùn)練，可加強呼吸肌肌力，促使小氣道分泌物轉(zhuǎn)向中央大氣道流動，加快分泌物排出體外，減低氣道阻塞，避免出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，進而有效提高肺功能；通過進行呼吸控制、充分?jǐn)U張胸廓訓(xùn)練可提升肺活量，加強呼吸肌群收縮能力，增強了咳痰、咳嗽能力，進而降低肺不張癥狀，促進肺功能恢復(fù)[8]。ACBT訓(xùn)練通過用力呼氣運動，可提高呼吸肌舒張、收縮功能，提高呼吸肌耐力，加強肺泡通氣量和肺活量，使肺內(nèi)氣體得到有效交換，使咳嗽能力得到強化，有助于殘氣量和肺內(nèi)痰液排出體外，進而降低肺內(nèi)炎癥程度，利于加快術(shù)后恢復(fù)進程[9-10]。

綜上所述，ACBT訓(xùn)練結(jié)合肺保護性通氣策略對胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者進行干預(yù)，可降低機體炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，提升肺功能。