跨傷椎固定和經(jīng)傷椎固定在胸腰段脊柱骨折治療中的效果觀察

黃健， 廖新江， 麥宗梨

（1.廣東省陽江市第三人民醫(yī)院骨科， 廣東 陽江529500； 2.陽江市人民醫(yī)院骨科）

脊柱是人體的重要支持性結(jié)構(gòu)， 胸腰段椎骨骨折是常見的脊柱損傷， 一般是由交通事故、 高空墜落等因素引起的暴力性骨折， 大部分患者都伴有不同程度的脊髓損傷、 疼痛等， 會對患者的身心健康造成嚴重損害［1-2］， 甚至導(dǎo)致截癱， 大幅度地降低其生存質(zhì)量［3］。 手術(shù)是治療胸腰段椎骨骨折的主要手段， 能夠促進脊柱正常解剖、 生理功能恢復(fù)， 臨床比較常用的術(shù)式為跨傷椎固定、經(jīng)傷椎固定， 本文通過對2 種術(shù)式在治療胸腰段脊柱骨折方面的差異進行對比分析， 旨在為臨床制定治療方案時提供更理想的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017 年1 月至2018 年12 月陽江市第三人民醫(yī)院收治的50 例胸腰段脊柱骨折患者為研究對象， 按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組、 觀察組。 對照組25 例患者中， 男16 例，女9 例； 年齡24 ～64 歲， 平均年齡 （41.74±4.08） 歲； 骨折位置： L1節(jié)9 例， L2節(jié)3 例， L3節(jié)2 例， T11節(jié)6 例， T12節(jié)5 例； 骨折原因： 交通事故致傷12 例， 高空墜落致傷10 例， 重物擊打傷3例； AO 分型： A 型6 例， B 型15 例， C 型4 例。觀察組25 例患者中， 男17 例， 女8 例； 年齡25～65 歲， 平均年齡（41.83±4.11） 歲； 骨折位置：L1節(jié)10 例， L2節(jié)3 例， L3節(jié)3 例， T11節(jié)5 例， T12節(jié)4 例； 骨折原因： 交通事故致傷13 例， 高空墜落致傷8 例， 重物擊打傷4 例； AO 分型： A 型5例， B 型12 例， C 型8 例。 2 組患者在性別、 年齡、 骨折位置及原因、 AO 分型等一般資料方面比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）， 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準， 患者均知情同意。

1.2 納入標準 （1） 存在明顯的創(chuàng)傷史， 且經(jīng)影像學(xué)檢查 （X 線片、 CT、 MRI 檢查等） 符合《臨床骨科學(xué)》 （第3 版）［4］中的胸腰段脊柱骨折診斷者， 且均為單節(jié)段骨折； （2） 均具備手術(shù)指征且擇期進行手術(shù)治療者； （3） 自愿納入本研究并積極配合者。

1.3 排除標準 （1） 開放性骨折、 病理性骨折患者； （2） 存在重要臟器受損、 脊髓功能損傷的患者； （3） 存在嚴重軟組織挫傷、 全身多處骨折的患者； （4） 存在先天性肢體殘疾的患者； （5）存在認知功能障礙、 溝通交流障礙的患者； （6）研究期間失訪的患者。

1.4 方法 2 組患者均在氣管插管全身麻醉后取俯臥位， 將軟墊放置在骨盆、 胸骨柄處。 標記好傷椎在體表的投影， 以傷椎為中心從后正中入路，剝離椎旁肌， 充分顯露傷椎及傷椎上側(cè)、 下側(cè)鄰近的一節(jié)椎體。 在C 型臂X 線機的引導(dǎo)下， 將4枚椎弓根釘置入到每一節(jié)傷椎中， 同一側(cè)的椎弓根釘在一條縱線上， 形成2 條相互平行的直線。

對照組： 跨傷椎固定。 在傷椎的相鄰上下椎體中再將2 枚椎弓根釘分別置入， 置入深度應(yīng)短于上述4 枚椎弓根釘， 將縱向鏈接鈦棒固定在4枚椎弓根釘上， 使用撐開器進行左右撐開， 充分復(fù)位內(nèi)固定， 并經(jīng)C 型臂X 線機透視， 復(fù)位滿意后， 對后外椎板關(guān)節(jié)突進行植骨融合術(shù)； 若是患者骨塊侵占椎管超過30%、 存在脊髓神經(jīng)功能損傷， 則進行椎板減壓術(shù)， 再進行內(nèi)固定。

觀察組： 經(jīng)傷椎固定。 再將2 根較短的內(nèi)固定專用螺釘分別置入患者傷椎鄰近的上下椎體中，在C 型臂X 線機的引導(dǎo)下進行復(fù)位固定。 當出現(xiàn)骨折塊入侵椎管、 后柱骨折對脊髓神經(jīng)造成壓迫時行椎板切除減壓術(shù)。 將提前預(yù)彎曲的鈦棒在椎弓根釘上固定， 應(yīng)用三點頂壓法， 在傷椎前方復(fù)位內(nèi)固定。 撬動傷椎前緣部位， 利用鈦棒對傷椎側(cè)腹行推頂操作， 對脊柱后凸畸形進行矯正。 結(jié)合骨折情況對是否需要進行植骨融合處理進行判斷， 即鑿取與傷椎相連的椎體的骨塊， 切開前縱韌帶， 用骨膜剝離器將其分離翻開， 顯露椎體側(cè)前方及椎間盤； 在側(cè)椎體中部或近側(cè)1／3 處刮除椎體軟骨板形成骨孔， 使用生理鹽水沖洗潛行切除的骨部， 將鑿取的植骨塊插至融合間隙進行植骨融合， 再用碎骨塊充填植骨周圍空隙。

2 組患者在術(shù)后均接受對癥治療， 如臥床休息、 抗感染、 神經(jīng)營養(yǎng)治療等。

1.5 觀察指標 （1） 圍手術(shù)期相關(guān)指標（術(shù)中出血量、 手術(shù)耗時、 引流量、 住院時間）。 （2） 疼痛視覺模擬評分法（VAS） 評分， 在術(shù)前、 術(shù)后1年時應(yīng)用VAS 評分評估2 組患者的疼痛程度。（3） 日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA）， 采用JOA 評分評估患者的脊柱功能， 共3 個方面， 總分為29 分， 分值越低， 提示脊柱功能越差。 （4）應(yīng)用X 線檢查評價2 組患者術(shù)前、 術(shù)后1 年時的傷椎Cobb 角、 椎體前緣高度。 （5） 對2 組患者術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)的并發(fā)癥情況進行觀察和記錄。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析， 計量資料用均數(shù)±標準差（） 表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗， 組內(nèi)治療前后比較行配對t 檢驗； 計數(shù)資料采用［n （%）］ 表示，采用χ2檢驗， P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標 觀察組患者術(shù)中出血量、 手術(shù)耗時、 引流量、 住院時間等顯著少于／低于對照組（P＜0.05）， 見表1。

2.2 2 組患者VAS 評分、 JOA 評分比較 2 組患者術(shù)前的VAS 評分、 JOA 評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 2 組患者術(shù)后的VAS 評分顯著低于同組術(shù)前， JOA 評分顯著高于同組術(shù)前（P＜0.05）； 觀察組患者術(shù)后的VAS 評分顯著低于對照組， JOA 評分顯著高于對照組（P ＜0.05）， 見表2。

表1 2 組的圍術(shù)期相關(guān)指標

表1 2 組的圍術(shù)期相關(guān)指標

注： 與對照組比較，1）P＜0.05

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)耗時（min） 引流量（ml） 住院時間（d）對照組 25 176.85±11.94 149.72±7.56 82.68±11.47 13.37±3.80觀察組 25 107.06±10.131） 114.48±6.971） 44.03±8.451） 9.01±1.441）

表2 2 組患者VAS 評分、 JOA 評分比較 分）

表2 2 組患者VAS 評分、 JOA 評分比較 分）

注： 與同組術(shù)前比較，1）P＜0.05； 與對照組比較，2）P＜0.05

組別 n JOA 評分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后VAS 評分對照組 25 5.67±1.35 1.88±0.651） 8.55±1.22 21.04±1.361）觀察組 25 5.72±1.40 1.20±0.311）2） 8.60±1.27 25.37±1.561）2）

2.3 2 組患者傷椎恢復(fù)情況 2 組患者術(shù)前的Cobb 角、 椎體前緣高度比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 2 組患者術(shù)后的Cobb 角顯著小于同組術(shù)前， 椎體前緣高度顯著大于術(shù)前（P ＜0.05）；觀察組患者術(shù)后的Cobb 角顯著小于對照組， 椎體前緣高度顯著大于對照組（P＜0.05）， 見表3。

表3 2 組患者的傷椎恢復(fù)情況

表3 2 組患者的傷椎恢復(fù)情況

注： 與同組術(shù)前比較，1）P＜0.05； 與對照組比較，2）P＜0.05

Cobb 角（度）組別 n椎體前緣高度（mm）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 25 17.91±2.40 7.15±1.201） 16.05±1.10 17.32±1.791）觀察組 25 17.98±2.43 4.13±0.951）2） 16.10±1.14 19.08±2.051）2）

L4椎體爆裂性骨折的X 線片見圖1。

圖1 腰椎爆裂患者術(shù)后L4 腰椎側(cè)位X 線片（A） 和正位X 線片（B）

2.4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對照組比較， 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)顯著少于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）， 見表4。

表4 2 組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況［n （%）］

3 討論

胸腰段脊柱的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜， 在暴力因素下容易出現(xiàn)骨折， 以T11-L1／L2節(jié)段比較多見［5］， 常常會出現(xiàn)傷椎周圍韌帶、 纖維環(huán)損傷以及脊髓損傷， 并且會出現(xiàn)劇烈疼痛， 同時增加了臨床治療難度。 手術(shù)是治療胸腰段脊柱骨折的主要方法［6］， 針對符合手術(shù)適應(yīng)證的患者盡早進行手術(shù)治療有助于神經(jīng)及脊髓壓迫早日解除， 防止損傷加重［7-8］。

跨傷椎固定、 經(jīng)傷椎固定是該病的常用內(nèi)固定方法， 但臨床療效存在差異。 跨傷椎固定治療中將4 根椎弓根釘置入患者傷椎中， 可起到復(fù)位固定的作用， 且具有操作簡單、 用時短的特點，但遠期效果欠佳； 同時治療期間懸掛效應(yīng)的出現(xiàn)會縮短上下肢體前緣部位的距離， 導(dǎo)致穩(wěn)定性較差； 跨傷椎固定在修復(fù)韌帶、 椎間盤等部位的效果較差， 術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥［9-10］。

經(jīng)傷椎固定治療是在跨傷椎固定的基礎(chǔ)上多置入2 根短釘固定傷椎部位， 能夠獲得更加理想的骨折端復(fù)位效果， 提高固定節(jié)段的穩(wěn)固性［11-12］。經(jīng)傷椎固定治療中增加短釘還有助于脊柱軸向壓縮、 旋轉(zhuǎn)、 屈曲穩(wěn)定性的增強， 能夠降低鈦棒上的應(yīng)力負荷， 獲得三角形的受力效果， 有助于脊柱穩(wěn)定性的增強［13］， 可更好地恢復(fù)脊柱的脊椎高度和生理曲度， 促進正常解剖功能的恢復(fù)， 減少懸掛效應(yīng)的發(fā)生， 并且能夠降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率［14-15］。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者的圍術(shù)期指標更優(yōu)， 術(shù)后VAS 評分更低， JOA 評分明顯升高，且傷椎Cobb 角、 椎體前緣高度得到了有效改善，并發(fā)癥少， 充分說明了經(jīng)傷椎固定的治療效果優(yōu)于跨傷椎固定， 且更有利于患者傷椎解剖和生理功能的恢復(fù)； 另外觀察組并發(fā)癥更少的原因在于，經(jīng)傷椎固定可提升傷椎的抗旋轉(zhuǎn)能力以及穩(wěn)定性，避免損傷神經(jīng)功能， 防止出現(xiàn)螺釘松動的情況［16-18］。

綜上所述， 經(jīng)傷椎固定在胸腰段脊柱骨折患者治療中的臨床應(yīng)用效果高于跨傷椎固定， 具有較高的有效性和安全性， 且能夠更好地減輕疼痛感和促進術(shù)后脊柱功能的恢復(fù)， 縮短住院時間。