術前針刺內關穴對婦科腹腔鏡術后惡心嘔吐及血漿胃腸激素水平的影響

黃昌云， 戴澤平， 金孝岠， 陳永權

（皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院麻醉科， 安徽 蕪湖241001）

術后惡心嘔吐（ postoperativenausea and vomi?ting， PONV） 是婦科腹腔鏡手術全麻患者術后常見并發癥之一， 其發生率目前仍在20%～50%， 高風險者發生率可達80%［1］。 婦科腹腔鏡手術由于麻醉、 CO2氣腹、 患者本身等因素， PONV 發生率高， 可影響胃腸功能， 延長住院和恢復時間， 不利于患者快速康復［2］。 對于PONV， 推薦采用藥物和非藥物綜合預防方法。 目前研究發現針刺內關穴對圍術期患者PONV 有一定的預防作用， 且較藥物治療經濟、 安全， 但機制尚不明確［3-4］。 本研究擬觀察術前針刺雙側內關穴對婦科腹腔鏡手術PONV 的臨床療效， 并探索是否與調節血漿胃動素（MTL）、 胃泌素（GAS） 分泌有關。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年3 月至2019 年11 月我院收治的全麻下行婦科腹腔鏡手術患者60 例，ASA Ⅰ或Ⅱ級， 年齡31 ～56 歲， 體重41 ～66 kg。術前常規檢查無特殊， 采用隨機數字表法， 分為研究組（針刺內關穴） 和對照組， 各30 例。 對照組年齡（45±11） 歲， 體重（50±11） kg， ASAⅠ17 例， Ⅱ級13 例； 研究組年齡（43±12） 歲， 體重（49±13） kg， ASAⅠ20 例， Ⅱ級10 例， 2 組患者基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經醫學倫理委員會批準， 患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 完善術前準備和充分的心理疏導后入麻醉手術室常規監護， 患者入室后于雙側前壁腕部正中位置， 腕橫紋上2 寸， 橈側腕屈肌和掌長肌之間取內關穴［5］， 研究組于麻醉誘導前30 min，選取0.35 mm 毫針針刺雙側內關穴， 進針后接G6805-2A 低頻電子脈沖治療儀（上海華誼牌），通電刺激， 波形為疏密波， 疏波3 Hz， 密波20 Hz， 峰電流15～20 mA， 持續針刺雙側內關穴， 留針20 min 后起針， 針刺部位消毒后并于針刺穴位處貼上不透明的貼膜。 對照組未行針灸， 相同的裝置置于患者雙側內關穴處但不做電刺激， 操作相同， 但不開啟電源。 所有患者的針刺操作由同一名醫師完成。 麻醉誘導開始給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司， 批號MZ200201） 0.02～0.04 mg／kg、 舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司， 批號01A06171） 3.0 ～5.0 μg／kg、 丙泊酚（意大利阿斯利康制藥有限公司， 批號RJ984） 2 mg／kg， 順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司， 批號20081221） 0.15 ～0.2 mg／kg， 插入Su?preme 喉罩并調節好呼吸參數行機械通氣， CO2氣腹后手術開始， 麻醉予以瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司， 批號00A06151） 0.2 ～0.4 μg／（kg·min）， 靶控輸注（TCI） 丙泊酚2.0 ～2.5 μg／ml 維持。 術中維持麻醉深度（BIS） 值在40 ～60， 術中維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2） 在35～50 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa）。 術畢均采用舒芬太尼2 μg／kg＋格拉司瓊（揚子江藥業集團有限公司， 批號20030651） 3 mg 行經靜脈患者自控鎮痛（PCIA）。 術后入PACU 常規監護， 術后如患者出現中重度惡心、 嘔吐或要求急救藥物治療的患者給予靜脈注射格拉司瓊3 mg 補救。

1.3 觀察指標 測定麻醉前（T0）、 氣腹后30 min （T1）、 術畢即刻（T2）、 術后6 h （T3）、 術后24 h （T4） 血漿MTL、 GAS 水平， 抽取患者空腹靜脈血4 ml， 離心后采用ELISA 法（華東電子DG5033A 酶標儀） 測定血漿MTL 和GAS 水平。記錄2 組患者手術時間、 人工氣腹后氣腹壓力、丙泊酚及瑞芬太尼用量， 同時記錄術后2 h 內、 2～6 h、 6～12 h、 12～24 h 的PONV 的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0 軟件進行統計學分析。 計量資料以均數±標準差表示， 組間比較采用t 檢驗， 組內比較采用重復測量的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗， P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者麻醉相關指標比較 2 組患者在手術時間、 氣腹壓力、 丙泊酚及瑞芬太尼用量等比較差異無統計學意義（P＞0.05）， 見表1。

表1 2 組患者麻醉相關指標比較

2.2 2 組患者不同時刻血漿MTL、 GAS 水平的比較 與同組T0時刻比較， 2 組T1～T3時刻血漿MTL、 GAS 水平均顯著增加（P＜0.05）； T4時刻血漿MTL、 GAS 水平差異均無統計學意義 （P ＞0.05）。 與對照組比較， 研究組T2、 T3時刻血漿MTL、 GAS 水平均顯著低于對照組（P＜0.05）， 其余時刻2 組血漿MTL、 GAS 水平差異無統計學意義（P＞0.05）， 見表2、 3。

2.3 2 組患者不同時點PONV 發生情況的比較研究組術后2 h、 2～6 h 的PONV 發生率顯著低于對照組（P＜0.05）， 其余時間段差異無統計學意義（P＞0.05）， 見表4。

表2 2 組患者不同時間點血漿MTL 水平的比較（pg／ml， ）

表2 2 組患者不同時間點血漿MTL 水平的比較（pg／ml， ）

注： 與同組T0時刻比較，1）P＜0.05； 與對照組比較，2）P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 T4對照組 30 270±17 310±281） 338±431） 330±411） 272±15研究組 30 264±18 309±321） 314±341）2） 303±321）2） 269±13

表3 2 組患者不同時間點血漿GAS 水平的比較（pg／ml， ）

表3 2 組患者不同時間點血漿GAS 水平的比較（pg／ml， ）

注： 與同組T0時刻比較，1）P＜0.05； 與對照組比較，2）P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 T4對照組 30 76±8 87±151） 102±121） 99±141） 77±6研究組 30 74±7 86±121） 91±111）2） 89±131）2） 76±6

表4 2 組患者不同時點PONV 發生情況的比較［n （%）］

3 討論

CO2氣腹、 手術牽拉以及圍術期麻醉藥物的應用均可引起PONV。 研究發現CO2氣腹可引起術中MTL、 GAS 的釋放增加， 兩者的增加與氣腹壓力、時間延長有關， 而且腹腔鏡氣腹相對于腹部開放手術MTL、 GAS 水平明顯增高［6］。 另外有學者認為直腸癌根治術后PONV 的發生與GAS 升高有一定的相關性［7］。 本研究也發現CO2氣腹后， 2 組患者的血漿MTL、 GAS 水平較術前釋放增加， 尤其氣腹30 min 后及術后6 h 內增加明顯。 由于胃腸激素是PONV 生理機能中重要的神經介質， 提示血漿MTL、 GAS 水平的增高可能是CO2氣腹導致腹腔鏡PONV 高發生率的原因之一。 CO2氣腹導致MTL、 GAS 釋放增加的原因可能為CO2氣腹及急性的腹內壓升高， 激活胃腸道機械感受器， 導致胃腸激素MTL、 GAS 的釋放， 或者CO2氣腹引起的輕度酸中毒以及高碳酸血癥， 激活胃腸道化學感受器。

MTL 主要作用是在消化間期或禁食期調控胃腸移行性運動綜合波， 促進胃排空， 超生理劑量的MTL 則可引起腸道時相性收縮和運動增強， 引發胃腸道平滑肌痙攣， 導致PONV 的發生［8］；GAS 刺激胃酸不斷分泌， GAS 的分泌異常誘發胃電節律失常， 易引發惡心嘔吐等胃腸道不適的發生［9］， 因此調節血漿MTL、 GAS 水平可能是防治PONV 的一種有效措施。 本研究發現全麻氣腹后婦科腹腔鏡術后2 組患者血漿MTL、 GAS 水平顯著增高， 但針刺內關穴組血漿MTL、 GAS 水平在術后早期6 h 內低于對照組， 又始終高于術前正常水平， 提示針刺內關穴可以抑制MTL、 GAS 過度釋放， 通過調節胃腸激素的分泌， 來降低婦科腹腔鏡手術PONV 發生。

回顧性文獻發現， 針刺內關穴在治療PONV中耐受良好， 有效減少惡心嘔吐的風險， 并減少補救的止吐藥需要［10］。 內關穴可以調節內分泌系統以及消化系統， 可以刺激機體免疫系統， 還可直接作用于延髓化學嘔吐中樞， 抑制PONV 的發生。 多項研究報道針刺內關穴可以用于甲狀腺等手術， 可以降低PONV 的發生率［11-13］。 本研究術前采用針刺雙側內關穴， 相對于對照組能夠明顯降低術后早期6 h 內婦科腹腔鏡手術PONV 發生率。 這與Carr 等［14］研究證實刺激內關穴可降低腹腔鏡膽囊手術患者PONV， 其作用與預防性給予3 mg 格拉司瓊相似。 另外有研究認為與胃復安相比， 針刺穴位預防腹腔鏡PONV 方面效果更好，針刺穴位是婦科腹腔鏡減少PONV 的有效方法［15］。有研究認為針刺雙側內關穴激活去甲腎上腺素能纖維， 影響5-羥色胺和內源性阿片類物質傳遞，促進內分泌系統內源性嗎啡樣物質的釋放和抑制延髓的嘔吐中樞， 減少PONV 發生［16］。

綜上所述， 術前針刺雙側內關穴可減少婦科腹腔鏡手術患者術后早期PONV 的發生， 無明顯不良反應， 并且可能與抑制MTL、 GAS 過度釋放有關。 內關穴易于定位和暴露， 取穴簡單方便，不受時間限制， 療效肯定， 且安全無不良反應。本研究不足之處在于樣本量比較少， 針刺的時機、方式需要進一步探討。