多學科協作管理模式在胃癌合并糖尿病術后輔助化療患者中的應用

劉朝霞，岑 瑤△，楊 慧，周威龍，梁 杉，鄧富容，潘常輝

1.四川省腫瘤醫院 綜合內科(成都 610041)；2.四川省腫瘤醫院 胃腸外科一病區(成都 610041)

我國胃癌發病率僅次于肺癌，居第2位，死亡率排第3位[1]。研究[2]表明，由于胃癌患者進食少，胃腸功能存在吸收障礙；且腫瘤本身是消耗性疾病，患者更易發生營養不良。胃癌手術后輔助化療可提高患者5年生存率，目前其已成為胃癌臨床治療的常規手段之一[3]。Gorin 等[4]研究顯示，體重減輕或體重指數(body mass index, BMI)較低均具有不良影響，當患者體重減輕≥5% 死亡風險升高，BMI<19.4 kg/m2死亡風險明顯升高。研究[5-6]表明，治療藥物和化療藥物可使糖尿病加重，化療期間由糖尿病引起的并發癥死亡率高達5%。對糖尿病的飲食控制和對腫瘤的營養支持互相矛盾，患者必須在合理分配三大營養素的基礎上控制血糖，同時維持癌癥患者的基礎代謝。因此，如何科學、有效管理胃癌合并糖尿病術后化療期間患者的體重及血糖是亟待解決的關鍵問題。20世紀90年代，美國學者Wagner[7]提出多學科協作模式，指由不同專業人員組成的，以患者為中心的照顧團隊，根據不同的情況，以小組交流理論的形式制定規范化、系統化的護理措施，讓患者享有全面性、一體化的照護[8-9]，可有效彌補單一科室對血糖、營養管理知識的缺乏，提高患者治療的依從性[10]，使患者盡快康復。本研究應用多學科協作模式管理胃癌合并糖尿病術后輔助化療患者的血糖和BMI，效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年7月至2019年6月四川省腫瘤醫院收治的胃癌合并糖尿病術后行第1周期輔助化療的患者為研究對象，按照入院時間不同分為兩組，2018年7-12月入院的30例患者為對照組，2019年1-6月入院的38例患者為干預組。納入標準：符合中華人民共和國國家衛生健康委員會《胃癌診療規范(2018年版)》標準；符合2型糖尿病診斷標準，口服二甲雙胍、未使用胰島素及其他降糖藥，無糖尿病急慢性并發癥；化療方案為FolFox；既往和現在無精神疾患或意識障礙、年齡≥18周歲、生活能自理(Barthel指數≥90分)；患者知情同意、自愿參加。排除標準：終末期患者、惡病質患者、妊娠期糖尿病患者、急性感染、近1月使用糖皮質激素或類糖皮質激素樣作用的其他藥物、因并發癥或合并癥所致視力障礙患者、合并嚴重急性并發癥及糖尿病腎病、腸梗阻患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理：入院指導、基礎護理、飲食干預、心理支持及健康宣教等。

1.2.2 干預組 實施多學科協作管理模式：1)成立醫院營養血糖管理專業團隊，組長由科室主任擔任，副組長由護士長擔任，組員由醫院營養科營養師(取得營養師三級、二級證書)、內分泌醫生、糖尿病專科護士(護師及主管護師，且取得國家級或省級糖尿病專科護士證)、營養食堂主任、心理咨詢師(正副高級職稱)擔任，組長及副組長均多次參加省級及以上培訓，同時具有多年臨床護理經驗，系統掌握糖尿病及惡性腫瘤患者營養支持知識。2)計劃實施：入院時使用營養風險篩查2002(nutrition risk screening 2002,NRS2002)量表篩查患者有無營養風險，≥3分患者使用患者主觀整體評估(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)[11]量表評估患者是否有營養不良，根據 PG-SGA總評分確定相應的營養干預措施(表1)。3)營養師根據患者身高、體重、疾病及各項檢驗指標選擇營養液的種類及劑量，管床醫生、營養師、糖尿病專科護士共同制定營養計劃；制定每日1 500、1 600、1 800、2 000 kcal食譜。4)小組成員將食譜懸掛于床頭，每日營養食堂將配置好的套餐送至病房后由小組成員再次核對并及時做好記錄。5)直視督導:實施干預措施前3 d小組成員陪伴患者進食，保證患者每日每餐進食量和方法均正確。6)糖尿病專科護士每天進行查房，營養方案均由責任醫生、營養師根據每日實際情況制定和調整。7)掃描二維碼進入多學科管理群，患者每日分享自己的感受，心理咨詢師對有焦慮情緒患者給予會診。所有干預措施由營養管理團隊成員根據營養護理質量評分標準進行監督、評價。此干預措施施行過程從患者入院直至出院。

表1 營養分級建議

1.2.3 評價方法 評價指標：1)BMI：體重和身高均由研究者統一測量和記錄，使用同1臺體重秤，患者均需空腹，穿病員服、病房拖鞋；身高測量赤腳，呈立正姿勢，腳跟、骶尾部、兩肩胛間與身高計立柱接觸，耳屏上緣與眼眶下緣的最低點齊平。2)血糖代謝指標：以毛細血管血糖值為準，FPG 4.4～7.0 mmol/L、2 h PG<10 mmol/L為達標。3)血糖達標時間：以d為單位，至每日24∶00算1 d，入院當天不計入達標時間，連續3 d FPG、三餐后2 h PG均達標視為血糖控制達標，記錄時間。4)FPG、2 h PG值為入院時、出院當天測得血糖值。5)化療前、化療中、化療后分別為入院時、化療第3天、出院當天測得BMI值。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

入院時，兩組患者年齡、性別、文化程度、患糖尿病病程、腫瘤分期、腫瘤部位、手術方式等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表2)。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預前后FPG、2 h PG比較

入院時，兩組患者FPG、2 h PG比較，差異無統計學意義(P>0.05)；住院期間兩組患者FPG、2 h PG均達標，但差異無統計學意義(P>0.05)(表3)

表3 兩組患者干預前后FPG、2hPG比較

2.3 兩組患者血糖達標時間比較

干預組患者血糖達標時間為(5.79±1.44)d,低于對照組血糖達標時間(8.17±2.31)d，兩組比較，差異有統計學意義(t=5.209，P<0.001)。

2.4 兩組患者化療過程BMI比較

通過將化療各觀測點及多學科協作管理模式干預設定為固定效應，將患者設定為隨機效應，分別比較全模型、削減模型及零模型后采用零模型(隨機截距模型)進行建模。模型結果顯示，主效應中以化療前作為參考，化療中、化療后的BMI改變差異均有統計學意義(P<0.05)；而多學科協作管理模式干預后BMI變化比較，差異無統計學意義(P>0.05)。當考慮多學科協作管理模式干預與化療交互作用時，對照組患者化療中、化療后BMI值均較化療前下降(P<0.05)；干預組患者BMI值化療中比化療前下降，化療后比化療前下降，化療后比化療中呈增加趨勢，但上述改變比較，差異無統計學意義(P>0.05)；化療前對照組BMI值略低于干預組，差異無統計學意義(P>0.05)；化療中、化療后對照組與干預組BMI值比較，差異有統計學意義(P<0.05)(表4～6)。

表4 零模型分析結果

表5 零模型多學科協作管理模式BMI各組內事后檢驗

3 討論

3.1 多學科協作管理模式能促進患者血糖達標時間

本研究結果顯示，采用常規護理和多學科協作管理模式均能使FPG、2 h PG達標；相較于對照組，干預組血糖達標時間明顯縮短(P<0.05)。研究[12]表明，化療對消化道惡性腫瘤伴糖尿病患者胰腺功能影響較大，胰島素分泌減少進一步加重患者糖代謝紊亂，增加了肺部感染、低血糖及糖尿病急慢性并發癥發生率，導致住院時間延長，治療費用增加。馮升等[13]通過組織護士領導的多學科小組，制定了規范化的危重癥患兒營養支持流程，加快了患兒康復；曹嵐等[14]專門成立了營養支持專業小組，通過系統的培訓使臨床營養治療更規范，大大降低了接受營養治療患者發生并發癥，促進營養支持護理質量持續改進。熊真真等[15]研究表明，醫院內的糖尿病護理小組可提高非內分泌科血糖異常患者的血糖達標率，幫助患者掌握血糖管理基礎知識。 由于胃癌患者多營養不良，導致胰島B細胞功能損傷并引起患者代謝變化，導致出現胰島素抵抗[16]，腫瘤組織所分泌的胰島素相似的生長因子可加重機體發生胰島素抵抗[17]，導致患者血糖難以控制。因此，運用多學科協作管理模式來改善胃癌術后化療患者的營養狀況，同時使血糖達標極為重要。本研究有別于國內其他多學科血糖管理小組的模式，多學科協作管理模式成立后，一方面可通過糖尿病專科護士查房，詳細評估患者的血糖，給予個體化的指導及健康宣教；另一方面該模式有營養師、內分泌科醫生、心理咨詢師等對患者血糖及營養問題進行討論，將患者納入規范、專業、全程的血糖管理，制定出每日不同熱卡的食譜，對護理方案進行動態調整；同時與營養科合作，根據患者的喜好適當進行同類食物交換，干預措施前3 d團隊行直視督導，保證每日進食量，方法正確，相對單一學科的治療更加全面。

3.2 多學科協作管理模式可使BMI更穩定

本研究結果顯示，以化療前作為參考，對照組化療中、化療后BMI值比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；干預組BMI值變化比較，差異無統計學意義(P>0.05)。對照組患者化療中、化療后BMI值較化療前下降(P<0.05)；而干預組患者BMI值化療中較化療前下降，化療后較化療前下降，化療后較化療中增加(P>0.05)。良好的營養攝入可增加患者身體免疫力，加強對化療藥物的耐受性[18]。多學科協作管理模式組建了全院優質營養管理團隊，使用NRS 2002量表篩查患者有無營養風險，≥3分患者采用PG-SGA量表評估其是否有營養不良，根據PG-SGA總評分制定相應的營養干預措施及流程，這與歐洲臨床營養和代謝學會推薦應用NRS2002量表對所有住院患者進行常規篩查[19]結果一致。通過營養干預措施保證患者營養素的目標需要量，團隊共同制定個體化營養食譜[20]，由此對不能達到目標需要量的患者給予口服營養補充，口服營養制劑的種類、劑量、頻次由醫師、糖尿病專科護士、營養師共同討論決定，避免血糖波動太大，使患者空腹血糖維持在4.4～7.0 mmol/L[21-22]。口服營養補充可改善住院患者營養素攝入量，增加體重，與叢明華等[23]研究結果一致，說明實施多學科協作管理模式可改善患者營養狀態。

綜上所述，多學科協作管理模式可縮短胃癌合并糖尿病術后輔助化療患者的血糖達標時間，可在血糖達標的基礎上使BMI更穩定。在以后的研究中還需進一步對人體成分進行測定分析，并增加相應的隨訪研究，使結果更加完善。