鼻內鏡下個體化手術治療鼻咽癌放療后顱底壞死9例報告

梁九思，王小路，孫悍軍

解放軍總醫院第三醫學中心耳鼻喉頭頸外科，北京 100089

鼻咽癌是耳鼻喉頭頸外科常見的惡性腫瘤，治療以放、化療為主，并輔以其他治療方式，如免疫、靶向治療等。但鼻咽癌放療后會引起一系列并發癥如分泌性中耳炎、慢性鼻-鼻竇炎、內分泌功能低下、顱底骨壞死等，其中放射性骨壞死是鼻咽癌放療后最為嚴重的并發癥之一，其主要臨床表現為口腔、鼻惡臭，劇烈頭痛，張口困難等，壞死骨質與組織可侵蝕頸內動脈導致大出血。及時行個體化診斷及治療，不僅可減輕患者的臨床癥狀，減少并發癥的發生，而且能提高患者的生活質量及生存率。本文探討鼻內鏡下鼻咽癌放療后顱底壞死及壞死灶的個體化處理，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集解放軍總醫院第三醫學中心2017年12月－2019年8月收治的9例鼻咽癌放療后發生顱底壞死并行鼻內鏡下個體化手術治療患者的臨床資料。排除鼻咽癌放療后復發者，且經內鏡檢查、影像學檢查、?？撇轶w等相關輔助檢查后，明確診斷為“鼻咽癌放療后顱底壞死”。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 全部患者均在術前行耳鼻喉?？茩z查，包括電子纖維鼻鏡、喉鏡、頭顱增強MRI，頭顱CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)、甲狀腺頸部淋巴結彩超。對于術前影像學檢查提示顱底壞死鄰近頸內動脈或已經侵蝕頸內動脈者，術前行頸內動脈血管造影，患側行球囊閉塞實驗，評估雙側頸內動脈情況及健側頸內動脈的代償情況。本組共有3例患者術前行頸內動脈血管造影及球囊閉塞實驗，均為陰性(-)，無明顯交通側支循環閉塞。

1.2.2 手術方法 患者取仰臥位，碘伏10 ml加0.9%氯化鈉注射液20 ml加3支腎上腺素注射液浸潤棉片消毒雙側鼻腔黏膜3遍，探查鼻咽顱底壞死的主要部位，使用電鉆初步磨除蝶骨嘴骨質，磨除蝶骨前壁、底部，并根據壞死骨范圍，逐步向上、下、左、右磨除壞死骨。根據病情磨除包括斜坡、顱頸交界區、寰樞椎前間隙等處的壞死骨，充分清除鼻咽部的壞死病變。如果咽隱窩或咽旁間隙有巨大壞死腔，常采用翼突入路，開放上頜竇及上頜竇后壁骨質，暴露翼腭窩及顳下窩內變性組織結構，予以清理。以骨動力系統磨除翼突根部，暴露咽鼓管軟骨部及咽隱窩內結構，徹底清除咽隱窩及顱底壞死組織。當術野受限時，可行唇齦溝入路，在上頜竇前壁開窗2.0 cm×2.0 cm，方便暴露術野及手術操作。當張口困難時，可行顳下頜關節切除術，在耳輪腳前1.5 cm處行約3 cm縱行切口，切除部分顳下頜關節。如果病變可疑侵犯頸內動脈或鄰近頸內動脈或患者張口困難，麻醉插管困難，須行氣管切開術。止血徹底后鼻腔放置1～3條碘伏紗條，防止過度通氣導致鼻腔產生大量干痂。

1.2.3 術后處理 術后觀察患者生命體征并給予常規抗炎、止血、補液等對癥處理，于術后第3天開始向鼻腔內注射碘伏與0.9%氯化鈉注射液混合液，密切監測有無術區出血，并于術后第1天、第3天、第7天復查血常規、生化全項，觀察患者電解質平衡情況。

1.2.4 隨訪觀察 所有病例均在術后第7天拆除碘伏紗條，并指導患者及家屬出院后加強鼻腔沖洗。術后1個月復查鼻內鏡及影像學檢查，評價術區愈合情況及壞死骨質清除范圍，觀察是否出現腦脊液鼻漏、腦膜炎等癥狀。評估術前癥狀是否緩解或消失，此后3個月定期復查電子纖維喉鏡、鼻鏡、血液檢查，每4個月至半年行影像學復查，判斷是否有遲發性腦脊液鼻漏、逆行性腦膜炎、腦膜腦膨出等并發癥發生。

2 結 果

2.1 一般情況 入選病例中男6例，女3例，年齡31～63歲，中位年齡54歲，初診鼻咽癌病例類型：非角化型未分化癌2例、高分化型鱗癌4例、低分化型鱗癌3例。所有患者均有鼻咽癌放療病史，照射劑量在50～70 Gy，發病時間為7個月至8年。9例均有鼻咽部組織壞死、顱底骨質壞死，其中表現為放療后張口困難5例，劇烈頭痛8例，面部麻木2例，面癱、抬頭困難和鼻腔反復出血各1例，4例有外耳道或鼓室內膿性分泌物，伴有聽力下降，未發現其他明顯后遺癥。鼻內鏡檢查見鼻咽部和(或)鼻腔大量痂皮或壞死膿臭性分泌物8例，有散在點狀出血糜爛點；見寰、樞椎前間隙膿臭性分泌物1例。耳內鏡檢查見鼓室外耳道膿性分泌物4例，呈鼓膜緊張部置管后表現1例?；颊咝g前影像學檢查見壞死部分累及不同區域，包括斜坡，蝶骨、巖尖，寰、樞椎前間隙和枕骨。

2.2 手術及隨訪情況 全部手術均采用鼻內鏡下經鼻中線入路，行翼突入路2例，顳下頜關節切除術2例，唇齦溝入路1例，氣管切開術5例。截至2019年8月，9例隨訪患者的病理結果均為呼吸道黏膜慢性炎伴少許壞死，無鼻咽癌復發。共隨訪4～23個月，中位隨訪時間12個月，其中隨訪1年以上患者5例。9例患者均未發生顱內感染、氣顱、腦脊液鼻漏、腦膜腦膨出、腦疝等并發癥。

2.3 典型病例

病例1，男，31歲，因“鼻咽癌放療后9個月”入院。病理類型：非角化型未分化癌(左側鼻咽黏膜下腫物)，癌組織侵犯骨質。查體：左側面部紅腫，張口困難，約半橫指。左側咽隱窩可見大量壞死物。術前行頭顱CTA、頭增強MRI、DSA等相關檢查，局麻下行氣管切開術，全麻鼻內鏡下行顱底壞死灶清除術。全面蘇醒后突發鼻腔出血，給予壓迫止血等對癥處理。術后第2天再次發生鼻腔、口腔出血，緊急行DSA，診斷為“頸內動脈C2段假性動脈瘤”，并置入Willis覆膜支架。術后28 d出院。隨訪6個月，面部對稱，口、鼻腔無異味，無頭痛(圖1)。

病例2，女，56歲，因“鼻咽癌放療后9個月，劇烈頭痛3個月余”入院。病理類型：非角化型低分化癌(右側鼻咽隱窩)。查體：張口困難，約一橫指，鼻咽部呈放療后改變，見大量干痂，右側咽隱窩可見壞死物，頸強直，不能屈曲及后仰。術前完善頭顱CTA、頭部MRI等相關術前檢查，局麻下行氣管切開術，全麻鼻內鏡下行鼻咽部壞死灶清除術，寰、樞椎前間隙壞死物切除術及右側顳下頜關節切除術。術后隨訪4個月，患者張口約兩橫指，頸部可屈曲及后仰，頸部活動略受限，無頭痛，偶有清涕流出(圖1)。

圖1 典型鼻咽癌放療后顱底壞死病例術前與術后對比Fig. 1 Comparison of skull bottom necrosis before and after operation

3 討 論

隨著診療技術的不斷提高，鼻咽癌的5年生存率已由最初的15%提高至59%～76.1%[1]。放療后形成低氧-低血供-低細胞成分的組織，待組織分解后形成經久不愈的傷口，并向骨質侵襲，導致放射性骨壞死[2]。放射性骨壞死最早出現在放療結束后6個月，約7年達到發病高峰，最長可達25年[3]。當鼻咽癌放療后出現顱底壞死時，在鼻內鏡下可見鼻咽部大量的痂皮、伴有惡臭的膿性分泌物及裸露的壞死骨質，將壞死組織清理后可見壞死骨質。一旦顱底壞死，病情將出現不可逆的發展，所以應早發現、早就診、早處理。

鼻咽癌放療后顱底壞死的治療方式有兩種，即非手術治療和手術治療。非手術治療包括高壓氧艙、抗感染及鼻腔沖洗等對癥治療。黃曉明等[4]采用高壓氧艙、鼻腔沖洗等方式治療鼻咽癌放療后大面積顱底壞死患者6例，死亡4例，其中3例死于頸內動脈破裂鼻咽部大出血。非手術治療可緩解癥狀，但不能徹底清除壞死病灶，因此，鼻咽癌放療后顱底壞死的首選治療方式為手術清除壞死病灶[5]。 蘭桂萍等[6]通過治療15例鼻咽癌放療后顱底骨壞死病例發現，手術治療后患者臨床表現緩解甚至消失，預后及生活質量同時得到改善，但當顱底壞死組織與頸內動脈相毗鄰或壞死組織已侵蝕頸內動脈時，頸內動脈損傷的概率增高，因此，設計個體化治療方案尤為重要。本研究認為，應通過頭顱CTA及頭部MRI在術前明確壞死灶的位置，充分掌握頸內動脈與顱底壞死灶之間的關系，結合術中鼻內鏡視野下的解剖結構及解剖標志物，達到術前預判、術中對應的診療思路。鼻內鏡手術視線方向(視野中的上、下、左、右方向)是不變的，但視線方向與空間結構的前后位置存在差異，因此，術前應明確CT影像層面解剖結構前后位置的排列順序； 術中經鼻內鏡確定視野內視線方向所見的解剖標志出現的先后順序[7]，通過兩者的結合應用，明確顱底壞死灶位置。另外，術前制定個體化的手術方案，有利于模擬術中情況，從而做到術中最大范圍地清除顱底壞死組織及壞死骨質，并保證術區引流通暢。

鼻咽癌患者經放射性治療后會出現頸部血管損傷及狹窄，而這種損傷又以頸總動脈及頸內動脈最為明顯[8]。受損后狹窄的頸內動脈血管壁易于向外膨出，形成假性動脈瘤，而頸內動脈的巖骨段最易出現頸內動脈假性動脈瘤。典型病例1中，正是頸內動脈巖骨段形成假性動脈瘤破裂而導致出血。已有研究表明，鼻咽癌放療后出血量為1400～7600 (2500.0±224.0) ml[9]。如果顱底壞死灶毗鄰頸內動脈或已侵蝕頸內動脈，應盡早行雙側頸內動脈DSA檢查，并預防性行氣管切開，以有效降低引起窒息的可能。既往有研究報道，鼻咽癌放療后有許多的先兆表現提示存在顱底壞死：開口門齒距＜1 cm；鼻咽部惡臭；咽反射敏感度下降；頻繁出現吞咽動作；血常規檢查提示不同程度貧血，血紅蛋白低于90 g/L[10]。

本組9例患者中，有2例存在嚴重的張口困難，張口半橫指或一橫指，只能進半流食，行顳下頜關節切除術松解顱底壞死灶側的顳下頜關節，不完全切除全關節，術后可張口約兩橫指，術后1個月復查，體重均增加5～10 kg。但如果不進行有效的干預治療，會因張口門齒距減小或牙關緊閉造成進食困難，最終導致營養不良甚至惡液質的發生。

綜上所述，隨著影像學及鼻內鏡手術技術的發展，通過分析鼻咽癌放療后顱底壞死患者的臨床資料，制定個性化的手術方案，可確保術中更精準的定位以及壞死病灶的清除，術后患者臨床癥狀可明顯緩解，但仍須長期隨訪觀察。