維生素C聯合碳酸氫鈉對早期糖尿病腎病患者經皮冠狀動脈介入治療時造影劑腎病的預防效果

郭南京，易志剛，賴楊賢，李津(通信作者)

廈門大學附屬第一醫院干部保健病房 (福建廈門 361100)

糖尿病腎病是一種由糖尿病引起的以血管損害為主的慢性腎臟疾病，屬于糖尿病最嚴重的并發癥，患者常伴有水腫、高血壓、腎功能損害等癥狀，病情嚴重可出現腎功能衰竭。近年來，隨著影像醫學和介入診療的不斷發展，經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)成了臨床治療糖尿病腎病患者的常用方式。但是，行PCI易誘發造影劑腎病，明顯延長患者的住院時間，增加醫療資源消耗，影響疾病預后，因此，采取有效的手段預防造影劑腎病的發生非常必要。目前，造影劑腎病的預防以靜脈水化為主，通過加快造影劑排泄，減輕對患者腎臟的毒副作用，效果良好[3]。相關研究發現，呈輕度堿性的碳酸氫鈉水溶液可改變腎臟組織局部pH，使尿液堿化[4-5]。水溶性維生素C具有強效的抗氧化損傷作用，可抑制氧自由基活性?；诖?，本研究分析維生素C聯合碳酸氫鈉對早期糖尿病腎病患者PCI時造影劑腎病的預防效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年7月在我院行PCI的82例早期糖尿病腎病患者，根據治療方式的不同分為兩組，各41例。試驗組男30例，女11例；年齡66～75歲，平均(70.52±0.47)歲；病程1.0～5.0年，平均(3.12±0.54)年。對照組男31例，女10例；年齡66～76歲，平均(70.61±0.50)歲；病程1.0～5.5年，平均(3.21±0.51)年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準。診斷標準：微量白蛋白持續升高20～200 μg/min，或尿肌酐為30～300 μg/mg，尿白蛋白為30～300 mg/24 h。納入標準：符合《從中國糖尿病防治指南看糖尿病腎病的診斷和治療》[6]中糖尿病腎病的相關診斷標準；均行造影檢查，符合造影檢查適應證；對本研究藥物無過敏反應；臨床資料完整且同意參與研究。排除標準：伴有中毒、外傷、嚴重肝功能不全或心力衰竭；正在接受腎臟替代治療；中途退出研究。

1.2 方法

對照組采用常規水化法，即于造影前靜脈滴注1 ml/(kg·h) 0.9%氯化鈉注射液(成都青山利康藥業有限公司，國藥準字H20050019，規格：100 ml:0.9 g)水化。

試驗組在對照組基礎上采用維生素C聯合碳酸氫鈉治療，即于造影前靜脈滴注1 ml/(kg·h)碳酸氫鈉注射液(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20013007，規格：10 ml:0.5 g)和3 g維生素C注射液(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H41023393，規格：2 ml:0.5 g)。

兩組均于造影結束后再水化3 d。

1.3 觀察指標

(1)取患者早晨空腹靜脈血3 ml，以1 500 r/min離心15 min后取上清液，采用南京貝登醫療股份有限公司生產的BA-88A型半自動生化分析儀檢測造影前及造影后3 d的肌酐清除率(creatinine clearance rate，CCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)和血清肌酐(serum creatinine，SCr)水平，其中，CCr采用膠乳顆粒增強免疫透射比濁法檢測，BUN采用酶法檢測，SCr采用苦味酸法檢測。(2)比較兩組的造影劑腎病(造影劑應用3 d內，SCr≥0.5 mg/dl，或與基線值比較升高25%)發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組CCr、BUN和SCr水平比較

造影前，兩組CCr、BUN和SCr水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；造影后3 d，試驗組CCr高于對照組，BUN和SCr水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組CCr、BUN和SCr水平比較

2.2 兩組造影劑腎病發生率比較

試驗組造影劑腎病發生率為4.88%(2/41)，低于對照組的17.07%(7/41)，差異有統計學意義(χ2=7.604，P=0.005)。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病嚴重的合并癥之一，由于其存在復雜的代謝紊亂，一旦發展到終末期腎臟病，將會嚴重威脅患者的生命安全[7]。該病多發于中老年人，患者常需行PCI治療，治療中需采用造影劑指導術者有效開通閉塞血管，但造影劑會減少腎血流量，尤其是髓質血流量，導致腎小管發生缺氧、缺血性損傷[8]；同時在氧化應激反應下，造影劑可生成大量的反應性氧自由基，從而對腎細胞結構及功能造成一定的損害，易誘發造影劑腎病；加之高血糖對腎小球內皮細胞的損傷增加了患者對造影劑的敏感性，使造影劑腎病發生風險增加，從而加重糖尿病腎病患者腎功能損害，導致患者病情加重[9-10]。水化法是臨床常采取的預防造影劑腎病發生的措施，但效果不理想，造影劑腎病發生率仍較高，因此，有必要在行PCI時實施有效的預防措施，以降低造影劑腎病的發生風險，避免對腎臟造成二次損傷。

本研究結果顯示，造影后3 d，試驗組CCr高于對照組，BUN和SCr水平低于對照組(P<0.05)；試驗組造影劑腎病發生率低于對照組(P<0.05)；表明維生素C聯合碳酸氫鈉對早期糖尿病腎病患者經皮冠狀動脈介入治療時造影劑腎病的預防效果較好，可改善CCr、BUN和SCr水平，降低造影劑腎病發生率。碳酸氫鈉水溶液呈弱堿性，可調節腎臟組織局部的pH呈偏堿性或中性，不僅能通過減少氧自由基團的產生，減輕過氧化物和氧自由基對腎臟的損害，還能通過堿化尿液，減少尿酸、Tamm-Horsfall蛋白產生，從而減輕腎小管損傷[11-12]；同時，碳酸氫鈉水溶液可通過擴張腎臟血管，改善腎臟供血，對腎臟具有一定的保護作用。諸多研究指出，維生素C可減輕腎小管壞死程度，避免氧化應激損傷，對預防造影劑腎病有積極意義[13-14]。維生素C是一種水溶性維生素，又名L-抗壞血酸，具有強效水溶性抗氧化特征，能夠有效清除蛋白質、脂類及核酸等大分子有損傷的多種氧自由基，從而減輕氧自由基對腎組織造成的損傷[15]。碳酸氫鈉聯合維生素C不僅能夠堿化尿液、擴張腎臟血管、增加腎血流量，還能發揮抗氧化作用，進一步保護糖尿病腎病患者的腎功能，降低造影劑腎病的發生風險。

綜上所述，維生素C聯合碳酸氫鈉對早期糖尿病腎病患者PCI時造影劑腎病的預防效果較好，可改善CCr、BUN和SCr水平，降低造影劑腎病發生率。