光學體表監測系統與傳統體表標記線在乳腺癌術后放療頸胸膜固定中的應用效果

俞澤炎

三明市第二醫院精確放療室 (福建三明 366000)

據相關研究顯示，逾70%的乳腺癌患者經手術治療后需行放療輔助治療，以便控制局部病情進展，提升遠期生存率[1]。放療多于鎖骨區進行，但由于缺乏固定，常導致患者頭頸部旋轉及移位，加之乳腺及胸壁區域易受手臂位置的干擾，這些不良因素會使得治療精度變差，且會影響放療劑量的選取[2]。為增強體位穩固性，臨床常實施頸胸膜固定，而由于腋下活動程度較大，擺位困難問題隨之出現，運用傳統體表標記線亦無法有效解決。光學體表監測系統(optical surface monitoring system，OSMS)是近年來發展起來的影像監測技術，精度為亞毫米級[2]，但因引進時限較短，國內規范性操作流程尚未建立，故其臨床應用價值尚有待驗證。基于此，本研究對照分析了OSMS與傳統體表標記線在乳腺癌術后放療頸胸膜固定中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2020年9月于我院行乳腺癌術后放療的90例患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組(44例)和試驗組(46例)。對照組年齡27～65歲，平均(47.25±4.36)歲；患側，左側18例，右側26例。試驗組年齡28～67歲，平均(47.61±4.41)歲；患側，左側19例，右側27例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準；納入患者放療靶區均為鎖骨上下區，上肢功能較佳，可上舉及外展，且擬行頸胸膜固定。

1.2 設備

三維激光燈定位系統(德國LAP公司)；OSMS(英國VisionRT公司)；飛利浦Brilliance BigBore CT(荷蘭Philips公司)；美國瓦里安Eclipse放療計劃系統(美國Varian公司)。

1.3 方法

對照組行傳統體表標記線頸胸膜固定擺位，即指導患者脫去上衣，取仰臥位于比利時ORFIT體板上，雙手上舉抱頭，予以頸胸膜固定，并于體表行擺位線勾畫，然后運用DORADO-CT4型三維激光燈定位系統加以擺位。

試驗組頸胸膜固定同對照組，采用5.1.1型OSMS作擺位引導，依據首次治療保留光學圖像作參考標準予以精確體位調整，并行扣模固定；選中胸部為感興趣區，包含胸骨、肋骨等穩定體表，不包含肩胛骨、腋窩等不穩定體表，可依據OSMS提示實時調整患者體位。

1.4 觀察指標

(1)配準誤差：行錐形束CT(cone beam CT，CBCT)影像與定位CT影像骨配準，并由醫師及技師確認靶區方位并予以微調，以測量左右(X軸)、上下(Y軸)、前后(Z軸)及旋轉(Rotation)、前傾(Pitch)、滾動(Roll)方向的配準誤差，前3次放療均行CBCT驗證，后續放療每隔1周驗證1次，統計配準誤差結果絕對值，對照組、試驗組各取得132組及138組配準誤差數據。(2)誤差分布頻值：以線性方向0.3 cm、旋轉方向1.5°為臨界值作累積分布頻值計算。(3)臨床靶區-計劃靶區(clinical target volume-planning target volume，CTV-PTV)外擴程度：依據外擴公式Mptv=2.5ε+0.7δ予以評估，公式中的Mptv為X、Y、Z軸方向的外擴距離，ε為患者系統誤差(擺放誤差均值)標準差，δ為患者隨機誤差(擺放誤差標準差)均方根。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組配準誤差比較

兩組X軸、Y軸、Rotation及Roll方向的配準誤差比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；試驗組Z軸、Pitch方向的配準誤差均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組配準誤差比較

2.2 兩組誤差分布頻值比較

兩組X軸、Y軸、Rotation、Pitch及Roll方向的誤差分布頻值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；試驗組Z軸方向的誤差分布頻值高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組誤差分布頻值比較[例(%)]

2.3 兩組CTV-PTV外擴程度比較

依據表3，對照組X、Y、Z軸的外擴距離經公式計算依次為2.73、2.41、3.73 mm，試驗組X、Y、Z軸的外擴距離經公式計算依次為2.59、2.49、2.63 mm，試驗組Z軸的外擴距離顯著小于對照組。

表3 兩組CTV-PTVε值和δ值比較(mm)

3 討論

臨床治療中，對患者于乳腺癌術后實施放療在臨床上較為常見，有助于延緩疾病進程，而放療過程中，由于乳腺形態特殊，器官自由活動度較大，較易發生擺位誤差，難以保證放療精確性[3]。因此，針對靶區為鎖骨上下區且上肢可上舉及外展的患者，多推薦頭頸部固定方案。該方案可降低鎖骨上下區劑量分布影響，但限制了乳腺活動度，抑制了患者呼吸，心臟受照劑量因而降低。以往多沿用傳統體表標記線作擺位固定，但其存在弊端[4]，若患者汗腺豐富則可造成標記線缺失或移位，加之標記線勾畫易受人為因素影響致使粗細不均，難以保證精確擺位。

為保證放療定位的準確性，并監控放療位置，我院引進了英國VisionRT公司OSMS。該設備于放療床周緣的天花板安裝3臺攝像機(6個攝像頭)，可清晰顯示3D體表圖像，以CT模擬的參照圖像作為誤差配置，可實時了解誤差信息并加以調整。本研究結果顯示，試驗組Z軸、Pitch方向的配準誤差均低于對照組，表明乳腺癌術后放療頸胸膜固定中行OSMS擺位在降低Z軸、Pitch方向的配準誤差方面有顯著優勢；通過誤差分布頻值分析發現，試驗組Z軸方向誤差≤0.3 cm占比高于對照組，提示乳腺癌術后放療頸胸膜固定中行OSMS擺位在Z軸方向的位置敏感性更高，本研究結果與靳懷志等[5]的研究結果相似，其原因在于，患者背部皮膚皺褶、肌肉交疊，擺位線Z軸方位易受到影響，而OSMS胸部感興趣區僅受輕微影響，且由于傳統體表標記線描畫次數增加，使得精確度下降，而OSMS可定期質控，具有高的精確度[6]；通過分析CTV-PTV外擴程度可知，試驗組Z軸外擴距離小于對照組，而此方位組織為心臟、肺等，由此放療受量得以降低，可在一定程度上降低放療風險。

綜上所述，將OSMS應用于乳腺癌術后放療頸胸膜固定中，明顯提升了Z軸、Pitch方向的擺位精度，且Z軸方向的外擴距離更短。