經陰道分娩所致肛提肌損傷對初產婦產后早期盆底功能的影響

石維

上饒市婺源縣婦幼保健院行政辦公室 (江西婺源 333200)

隨著孕期女性子宮的逐漸增大，盆腔不斷增大，從而增加了盆腔的負重，會因此造成不同程度的軟組織損傷，加之由于分娩期間或妊娠期間雌激素水平異常而使盆底組織膠原發生明顯變化，降低了盆底結構的支持能力，增加了盆底功能受損的風險[1]。肛提肌是支持盆底的重要解剖結構，其作為最大的盆底肌肉，可以有效提高陰道的關閉壓力及腹腔壓力，保障盆膈裂孔的關閉。相關研究指出，在陰道分娩的過程中會導致肛提肌不斷被拉伸，造成肌肉撕裂及損傷，導致后續盆腔器官脫垂等疾病的發生[2-3]。本研究就經陰道分娩后初產婦肛提肌損傷與盆底的關系進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年9月至2019年10月接收的84例經陰道分娩后6周的初產婦作為研究對象，根據分娩后是否存在肛提肌損傷分為試驗組(肛提肌損傷，31例)和對照組(肛提肌正常，53例)。試驗組年齡21～35歲，平均(28.63±2.10)歲；平均體質量指數(24.63±2.13)kg/m2；平均胎兒頭圍(328.63±12.10)cm。對照組年齡22～35歲，平均(28.97±2.11)歲；平均體質量指數(24.25±2.19)kg/m2；平均胎兒頭圍(328.55±12.11)cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準[4]：足月妊娠；臨床資料完整；有家屬陪同，且同意參與本研究。排除標準：存在妊娠史；經MRI檢查發現存在盆腔占位性病變；存在盆腔手術史。

1.2 方法

所有產婦入院后均接受盆底MRI檢查：使用深圳市貝斯達醫療股份有限公司生產的3.0T超導型磁共振掃描儀，儀器配有32通道相控陣體部線圈，檢查前指導產婦進行靜息-力排訓練動作并取仰臥位，在膝蓋下墊楔形軟墊，保證力排訓練動作的標準性，同時囑產婦憋尿以充盈膀胱，檢查時協助產婦取仰臥位(橫斷位掃描范圍為雙側股骨頭上緣至外陰水平線，矢狀位掃描范圍為雙側坐骨棘間)，靜態MRI掃描層面序列為橫斷位、矢狀位FSE、T2WI，設置掃描參數TR/TE為4 110/102 ms，FOV為280 mm×280 mm，矩陣為320×256，層厚為3 mm，層間距為0 mm，NEX為2，動態MRI掃描序列為single-shot TSE序列(后進行，橫斷、矢狀面掃描)及Balanced TFE序列[先進行，正中矢狀面掃描，掃描時囑產婦做靜息-力排訓練動作(用力吸氣后收提肛門，緩慢呼氣)]，其中Balanced TFE序列設置掃描參數TR/TE為4 818/95 ms，FOV為280 mm×453 mm，矩陣為280×376，層厚為6 mm，層間距為0.5 mm，NEX為1，在掃描過程中指導產婦做靜息-力排訓練動作，操作人員觀察其動作完成情況，重復掃描2～3次，直至動作滿意為止，隨后指導產婦聯合Valsalva動作(深吸氣后屏氣，再用力呼氣)，single-shot TSE序列設置掃描參數TR/TE為4.8/2.4 ms，FOV為300 mm×270 mm，矩陣為176×166，層厚為6 mm，層間距為0.5 mm，NEX為1。

1.3 臨床評價

比較兩組靜息和Valsalva狀態下的盆底功能參數，包含盆膈裂孔面積、盆膈裂孔前后徑、盆膈裂孔左右徑、膀胱底至恥尾線(pubo-coccygeal line，PCL)線距離、宮頸至PCL線距離、H線及M線。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組靜息狀態下的盆底功能參數比較

靜息狀態下，試驗組盆膈裂孔面積大于對照組，盆膈裂孔左右徑短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組盆膈裂孔前后徑、膀胱底至PCL線距離、宮頸至PCL線距離、H線、M線比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組靜息狀態下的盆底參數比較

2.2 兩組Valsalva狀態下的盆底參數比較

Valsalva狀態下，試驗組盆膈裂孔面積大于對照組，盆膈裂孔前后徑、盆膈裂孔左右徑、H線、M線均長于對照組，膀胱底至PCL線距離、宮頸至PCL線距離均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組Valsalva狀態下的盆底參數比較

3 討論

相關研究指出，產婦明確伴有肛提肌損傷，會影響盆底功能，導致前中盆腔的脫垂[5]。無論是靜息還是Valsalva狀態下，盆膈裂孔徑線、PCL系統、盆底經線等均能夠反映產婦的盆底功能狀態，分娩及妊娠導致膈裂孔擴張，力排動作超過25 cm2為異常擴張；H線和盆膈裂孔前后孔徑有一定的關聯性，通常<5 cm；M線測定的是PCL與ARJ的距離，即后盆腔器官的位置，可以反映盆膈裂孔的矢狀徑，若其深度增加，則認為對盆底功能的影響明顯加劇，繼而引發盆腔器官脫垂[6]；PCL是測量宮頸前唇、膀胱底至PCL的距離，代表著盆底功能，繼而可以預測盆腔器官脫垂。因此，MRI的動態結合靜息檢查，可以反映盆底對抗腹壓的能力。

本研究結果顯示，靜息狀態下，兩組H、M線相近，試驗組M線略長于對照組；Valsalva狀態下，試驗組盆膈裂孔徑線、H、M線均明顯長于對照組，且H、M線超出正常范圍；表明在靜息狀態下兩組的前中盆腔沒有明顯變化，在Valsalva狀態下也沒有盆腔脫垂的情況發生，但經陰道分娩所致肛提肌損傷產婦的膈裂孔前、后矢狀徑明顯增大，且盆底器官的位置較肛提肌正常產婦低，應力作用下盆底結構下移情況明顯，意味著盆底支持結構功能減弱，進而導致抗腹壓效果減弱。因此，應對肛提肌損傷產婦進行及時治療，降低盆腔器官脫垂風險。

綜上所述，經陰道分娩的初產婦在分娩后應進行盆底等相關檢查，并及時進行盆底矯正，避免不良預后情況的發生。