UpToDate數據庫在心臟內科臨床教學中的應用

熊恬園 李怡堅 廖延標

【摘? 要】隨著互聯網和循證醫學的發展，醫學教育面臨著較大的挑戰。醫學教育因為學科發展迅速，往往具有內容遲滯性。近年來網絡資源和移動智能手機的發展，利用智能手機獲得醫學資源據具有便捷的特點。UpToDate數據庫是基于循證醫學原則，可通過智能手機查詢，具有高效性和實效性。本文以心臟內科臨床見習帶教為例，探索如何利用UpToDate數據庫提高見習生臨床思維能力，培訓思考問題以及解決問題的能力。

【關鍵詞】UpToDate數據庫;臨床見習;臨床思維

引言

臨床見習是醫學本科生進入臨床實踐的必需過程，往往是在學生上完臨床基礎理論課后進行。臨床見習的主要目的是幫助醫學本科生進一步強化理論知識，同時也是幫助醫學本科生培養臨床思維、發現問題以及解決問題的能力。由于醫學科學發展迅速，往往課本內容具有一定的遲滯性。雖然臨床理論課教師也會講授前沿知識，但是如何在臨床見習中進一步培養學生循證醫學意識，并提高臨床思維和解決問題的能力，對于醫學本科生職業生涯的發展顯得較為重要。我們團隊嘗試將UpToDate數據庫引入臨床見習過程中，期望能夠促進醫學本科生循證醫學意識的構建，提高解決問題的能力，進一步提升臨床見習質量。

1.UpToDate數據庫簡要介紹

UpToDate數據庫從1992年建立至今，包含了眾多臨床專題，提供即時的循證醫學證據。同時因更新及時、操作簡單和檢索效率快，在美國被廣泛使用。既往研究也顯示通過對UpToDate數據庫進行專業知識學習并應用于臨床，可以降低死亡率，提高醫療質量。

2.UpToDate數據庫在心臟內科臨床見習中的應用探索

本文通過結合臨床見習實際病例探索UpToDate數據庫在心臟內科臨床見習中的應用。

（1）病例介紹。老年女性65歲，因“發現血壓升高1月”入院。既往有膽囊切除術史，高血壓家族史不詳。1月前因頭暈測量血壓為160/100mmHg，自行服用中藥，血壓波動在140-170/90-110mmHg。入院時左上肢血壓158/98mmHg，右上肢血壓163/96mmHg，左下肢179/99mmHg，右下肢175/106mmHg，心率86次/分，身高154cm，體重58kg，BMI 24.5kg/m2。門診檢查：腎小球濾過率95.59ml/min/1.73m2，鉀3.58mmol/L，尿酸245umol/L，膽固醇5.16mmol/L，甘油三酯1.80mmol/L。心電圖：竇性心律。

（2）初步診斷與檢索。醫學見習本科生看患者后結合臨床資料，初步診斷：高血壓：原因待查。在臨床見習帶教老師指導下進入UpToDate數據庫，在搜索欄中輸入高血壓，第一條為成人高血壓概述，點擊進入。

（3） 通過UpToDate數據庫帶教的步驟。①該患者是否為高血壓專題中高血壓定義：2017年ACC/AHA指南1級高血壓收縮壓為130-139mmHg或舒張壓80-89mmHg，2級高血壓收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg;同時專題中也描述ESC/ESH定義則與ACC/AHA有區別，定義為診室測量的收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg[4]。無論是哪一種定義，結合該患者既往和入院時血壓均可診斷高血壓。此時，帶教老師可以請本科生進一步課外查閱為什么ESC/ESH與ACC/AHA的高血壓定義有如此差別，以及中國高血壓的定義是什么。②通過哪些方式可以診斷高血壓？帶教教師此時提出問題：有哪些方式可以診斷高血壓呢？專題中的高血壓診斷提出有三種方法，診室測量血壓、家庭血壓監測和動態血壓監測。其中ACC/AHA和ESC/ESH在家庭或動態血壓監測時也有差異，ACC/AHA白天（清醒狀態）平均血壓≥130/80mmHg，ESC/ESH白天（清醒狀態）平均血壓≥135/85mmHg。家庭或動態血壓監測對于診斷白大衣高血壓（診室測定血壓持續升高，但診室外血壓值不滿足高血壓診斷標注）以及隱匿性高血壓（診室外血壓持續升高，但診室測定血壓不滿足高血壓診斷標準）有著重要的作用。該患者無論是診室血壓監測還是家庭血壓監測也均達到高血壓的診斷標準。③該患者高血壓原因是什么？帶教教師再次提出問題：此患者高血壓原因是什么呢？繼發性還是原發性呢？專題中提到了高血壓包括原發性高血壓和繼發性高血壓，其中原發性高血壓多伴隨一些危險因素，如年齡、肥胖、家族史、種族（黑種人）、高鈉飲食、過量飲酒、鍛煉不足;繼發性高血壓包括：藥物性（避孕藥、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、皮質類固醇等）、原發性腎臟疾病、原發性醛固酮增多癥、腎血管性高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停、嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征、其它內分泌疾病（甲狀腺功能異常、甲狀旁腺功能亢進）、主動脈縮窄。每一個繼發性的因素均有一個單獨的專題，同時也有繼發性高血壓的評估。臨床見習本科生根據搜索的信息再次詢問患者有無繼發性高血壓的癥狀以及進一步查體有無繼發性高血壓的體征，如有無服用避孕藥、抗抑郁藥、皮質固醇類藥物;有無泡沫尿、夜尿增多、血尿，有無陣發性心悸、出汗、頭痛，有無乏力、四肢無力，有無體重增加;有無滿月臉、向心性肥胖、紫紋和瘀斑，有無腹部血管雜音、腎區扣痛、上下肢血壓差異異常。通過進一步問診和查體，未發現明顯的繼發性高血壓因素存在。進一步通過皮質醇、腎素-醛固酮（立臥位）、血電解質、有無尿蛋白肌酐比、腎動脈彩超、腎臟彩超發現無明確繼發性高血壓因素存在。帶教教師根據現有資料判斷該患者傾向于原發性高血壓，進一步提出該患者目前是否需要啟動降壓藥物治療。④該患者高血壓是否需要服用藥物？專題中提到，應該指導所有血壓升高或高血壓的患者調整生活方式，但并不是所有高血壓患者都需要藥物治療。一般情況下診室外白天血壓≥135/85mmHg或診室平均血壓≥140/90mmHg可以考慮開始服用降壓藥;診室外測量血壓≥130/80mmHg且具有以下至少一項特征：明確的臨床心血管疾病、2型糖尿病、慢性腎臟病、年齡≥65歲、估計10年動脈粥樣硬化心血管疾病風險≥10%。然而對于無臨床心血管疾病、糖尿病和慢性腎臟疾病的1級高血壓（130-139/80-89mmHg）患者、75歲以上患者和估計10年動脈硬化心血管疾病風險≥10%的患者是否需要啟動降壓治療則應因人而異。見習本科生根據結合查到的信息和此病人情況（65歲女性，血壓超過150/90mmHg，無臨床心血管疾病、糖尿病和慢性腎臟病）判斷出該患者需要啟動降壓治療。⑤該患者血壓的目標值是控制在多少？接下來帶教教師提問該患者適合什么類型的降壓藥物，同時血壓控制目標是多少？專題中初始降壓藥物的選擇小節提到：血壓降低程度而不是藥物選擇是降低患者心血管風險的主要決定因素，但是某些患者有特定選擇的藥物（如射血分數降低心衰選擇ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和利尿劑）。一般來說，首選以下四類降壓藥物，包括ACEI、ARB、長效鈣通道阻滯劑和噻嗪類利尿劑，必要時選擇聯合治療。見習本科生結合檢索到信息和患者病史，給予患者ARB和鈣通道阻滯劑復方制劑纈沙坦氨氯地平片 （1片，一天一次）。至于該患者目標血壓控制，專題中血壓目標小節中提到：雖然心血管事件通常會隨血壓的進一步降低而減少，但是隨著藥物增加，不良反應、成本都相應增加。一般來說可以控制在診室血壓130/80mmHg以下，對于心血管風險較低患者、血壓不穩定、體位性低血壓、年齡≥75歲且共存疾病負荷大或舒張壓<55mmHg可適當放寬至診室血壓140/90mmHg;對于嚴重虛弱、癡呆和/或預期壽命有限的老年人，血壓目標將個體化制定。臨床見習本科生根據查的信息以及該患者情況，判斷該患者目標血壓130/80mmHg。

3.結語

臨床見習本科生雖然是剛接觸臨床知識，但是在臨床見習帶教時不應只重復課堂上內容，而是應該幫助臨床見習本科生掌握基本知識的同時協助培養其臨床思維以及提高其發現和解決臨床問題的能力。臨床帶教教師通過借助數據庫資源如UpToDate數據庫等能夠對臨床見習本科生能力的培養起到一定的幫助，值得探索推廣。

通訊作者：廖延標

參考文獻

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[3]Fox GN，Moawad N. UpToDate： a comprehensive clinical database. J Fam Pract，2003， 52：706-710.

[4]ISAAC T， ZHENG J， JHA A. Use of UpToDate and outcomes in US Hospitals [J]. J Hosp Med， 2012， 7：85-90.

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