經皮球囊擴張血管成形術治療血液透析患者自體動靜脈瘺血管狹窄的療效分析

王亮，林海，陳敏，羅濱，黃揚杰

福建省三明市第二醫院血管外科/福建省中醫藥大學第五臨床醫學院，福建三明366000

血管通路被稱為血液透析患者的生命線，維持血管通路的良好功能對疾病的治療及并發癥的預防具有十分重要的意義。自體動靜脈內瘺是當前維持性血液透析患者最為常用的長期血管通路，但在臨床實踐中發現，受血栓形成、內膜增生等因素影響常導致發生一系列相關并發癥，使內瘺壽命與血液透析效果受到嚴重影響[1-2]。其中自體動靜脈瘺血管狹窄最為常見，臨床常用治療方式主要包括內瘺切除重建手術與經皮球囊擴張血管成形術，2種治療方法均可取得較好的治療效果，各有利弊，但有關何種治療方式療效更佳臨床研究較少[3]。鑒于此，方便選取該醫院2016年3月—2019年3月間60例自體動靜脈瘺血管狹窄的血液透析患者作為研究對象，對比分析內瘺切除重建手術與經皮球囊擴張血管成形術治療血液透析用自體動靜脈瘺血管狹窄的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經福建省中醫藥大學第五臨床醫學院倫理委員會批準，方便選取該院60例自體動靜脈瘺血管狹窄的血液透析患者作為研究對象，按照治療方式的不同將其分為兩組，其中采用內口切除重建手術治療的患者30例作為對照組，采用經皮球囊擴張血管成形術治療的患者30例作為研究組。對照組：男18例，女12例；年齡18～80歲，平均年齡（52.76±6.27）歲；原發疾病：多囊腎3例，高血壓腎損傷6例，慢性腎病11例，糖尿病腎病10例；血液透析時間1～8年，平均（4.11±0.85）年；自體動靜脈瘺：左側16例，右側14例；瘺管使用時間：0.25～3年，平均（1.51±0.45）年。研究組：男16例，女14例；年齡18～80歲，平均年齡（52.45±6.52）歲；原發疾病：多囊腎4例，高血壓腎損傷7例，慢性腎病8例，糖尿病腎病11例；血液透析時間1～8年，平均（4.24±0.94）年；自體動靜脈瘺：左側17例，右側13例；瘺管使用時間：0.25～3年，平均（1.56±0.49）年。兩組基本資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。具可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者或家屬對該研究知情并簽署同意書；②符合《中國血液透析用血管通路專家共識》中有關自體動靜脈瘺血管狹窄的診斷標準[4]，并經影像學檢查顯示血管直徑≤2.5 mm，血管狹窄＞50%；③年齡1～80歲；④持續規律透析，4 h/次，3次/周。

排除標準[5]：①受腫脹手綜合征影響穿刺困難者；②合并動靜脈內瘺感染者；③合并嚴重肝臟功能障礙、心腦血管疾病者；④合并凝血功能障礙、血液疾病者；⑤精神疾病及依從性較差者。

1.3 方法

1.3.1 內瘺切除重建手術給予患者臂叢麻醉，在吻合口附近作一縱切口，長度約2 cm，對淺筋膜與脂肪組織交界處的呈明顯增粗動脈化的內瘺靜脈端游離，并將其向吻合口方向分離，觀察吻合口、近端靜脈增生狹窄情況，之后剪開深筋膜并對橈動脈進行游離，對靜脈遠端狹窄處進行結扎，采用稀肝素鹽水溶液（濃度為0.9%）對近端進行擴張，當壓力較大時，可采用血管探子對近心端血管進行輕柔擴張，采用止血夾對橈動脈進行夾閉止血，作一縱行切口，長度約為7 cm，適當修整靜脈側血管，采用無損傷縫線連續吻合動脈、靜脈及端側，期間注意不要損傷血管內膜，放開止血夾，觸及較為明顯的搏動及震顫，之后對活動性出血情況進行觀察，若未出現則對皮下組織及皮膚進行依次縫合。

1.3.2 經皮球囊擴張血管成形術超聲引導下采用Seldinger對橈動脈或肱動脈進行順行穿刺，植入4F血管鞘，采用超滑泥鰍導絲引導椎動脈導管將其置于吻合動脈或吻合口處，注入5～15 mL對比劑，分別行正側位造影，使穿刺點遠心段靜脈、吻合口及附近動脈、靜脈流出道直至中心靜脈等血管狹窄部位成功顯示，送入導絲使其通過血管狹窄處，將長度20～40 mm，直徑4～6 mm的球囊導管沿導絲置入。球囊需按照病變部位鄰近正常血管直徑選取，合適的球囊長度需至少＞病變范圍1～2 cm，直徑需超過鄰近血管直徑10%～20%。待球囊定植于狹窄處后利用高壓注射泵對其進行擴張，每次擴張時間需持續1～3 min，壓力保持在8～14 atm，擴張2～5次，對擴張后狹窄程度進行造影顯示，若狹窄度＜20%則表明擴張效果理想，若狹窄度仍＞30%可選擇直徑稍大1 mm的球囊進行再次擴張，直至降至30%以下。為保持患者術中全身肝素化，防止出現血管形成與血液凝固，可對患者進行術中靜脈滴注0.5 mg/kg肝素。術后繼續給予患者為期1周的低分子肝素治療，并每日口服10 mg復方阿司匹林片治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術相關指標記錄比較兩組手術時間、術中出血量。

1.4.2 自體動靜脈內瘺狹窄改善情況記錄比較兩組內瘺血管狹窄改善數、內瘺總通暢時間及通暢率。內瘺通暢評價標準：經超聲檢查術后狹窄處內徑比術前增大兩倍以上，在以不低于250 mL/min血流量完成透析時未出現血管痙攣或夾層等表現[6]。

1.4.3 臨床指標采用彩色多普勒超聲測量兩組患者手術前后血管峰值流速、血管狹窄內徑及透析期間肱動脈血流速。

1.4.4 術后并發癥記錄并比較兩組血栓、局部腫脹、切口滲血等術后并發癥發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（±s），采用t檢驗,計數資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量比較

研究組患者手術時間與術中出血量均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量比較（±s）

表1 兩組手術時間、術中出血量比較（±s）

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2.2 兩組自體動靜脈內瘺狹窄改善情況比較

兩組患者內瘺通暢率均達到100%，研究組內瘺血管狹窄改善數顯著多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組內瘺總通暢時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組臨床指標改善情況比較

治療前兩組峰值流速、血管狹窄內徑及透析肱動脈血流量指標水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后研究組各項臨床指標水平均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組自體動靜脈內瘺狹窄改善情況比較（±s）

表2 兩組自體動靜脈內瘺狹窄改善情況比較（±s）

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2.4 兩組手術并發癥發生情況比較

兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組手術并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

高質量的血管通路對終末期腎病患者的血液透析治療效果具有十分重要的作用，自體動靜脈內瘺具有較低的并發癥發生率及良好的通暢性，歐洲國家及美國血管通路指南中已將自體動靜脈內瘺作為血液透析的首選血管通路，而血管通路所存在的并發癥直接關系到終末期腎病患者的發病及死亡[7-8]。血栓形成靜脈狹窄甚至閉塞是導致自體動靜脈內瘺失功能的最常見因素，當前臨床對于靜脈狹窄的發病機制臨床尚無統一結論，但普遍認為是屬于一個復雜且多因素的過程，內瘺中的高血流量會損傷平滑肌細胞及內皮細胞，促進細胞因子的釋放，進而造成新生內膜增生，而血管再受到損傷后所出現的炎癥反應、應激反應等會導致平滑肌細胞由基底膜遷移至血管內膜而造成新生內膜增生，最終導致血管狹窄，改變血流動力學，減少內瘺有效循環血流量，最終導致透析效率降低，透析不充分，降低透析效果[9-11]。為此，需對自體動靜脈內瘺血管狹窄進行及時的治療。

外科修補屬于臨床用于治療動靜脈內瘺狹窄的傳統治療方法，但外科修補過渡期間血液透析需采用中心靜脈置管，不但使耗費管資源，還會導致患者住院時間延長，感染率及住院費用增加。近些年來，經皮球囊擴張血管成形術在治療動靜脈內瘺血管狹窄方面取得較好療效，且相對于外科修補方式具有一定優勢。郝良玉[12]通過經皮球囊擴張血管成形術治療后狹窄部位血管內徑由（1.5±0.5）mm增加至（3.2±1.0）mm，透析血流量由（130.4±17.5）mL/min增加至（278.3±14.2）mL/min。陸小龍等[13]學者對比內瘺切除重建術與經皮腔內血管成形術在血液透析自動動靜脈內瘺狹窄治療效果，發現相比內瘺切除重建術，經皮腔內血管成形術手術時間短、出血量低[（3.79±0.52）mm vs（3.00±0.31）mm；（282.46±30.25）mL/min vs（230.15±18.79）mL/min]，在保證內瘺通暢率的同時，可大大提高狹窄部位血管內徑及血管內徑提高內流血管狹窄蓋上情況。該次研究結果顯示，研究組患者手術時間為（61.41±11.74）min、術中出血量為（131.25±53.36）mL，均少于對照組（73.72±10.38）min、(218.38±65.29）mL（P＜0.05）；研究組內瘺血管狹窄改善數為（2.92±1.17）個，顯著多于對照組（1.58±0.73）個（P＜0.05）；研究組狹窄部位血管內徑（3.41±0.48）mm、透析血流量（480.47±95.25）mL/min均大于對照組（2.89±0.51）mm、（426.28±86.23）mL/min（P＜0.05）；但兩組內瘺總通暢時間、通暢率及并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與上述郝良玉、陸小龍[12-13]等結論基本相吻合。結果提示，相比于內瘺切除重建手術，給予血液透析用自體動靜脈瘺血管狹窄患者經皮球囊擴張血管成形術可有效降低術中出血量，縮短手術時間，改善峰值流速、血管狹窄內徑及透析肱動脈血流量指標水平，且不會降低內瘺通暢效果，安全可靠。筆者分析取得上述研究結果原因在于經皮球囊擴張血管成形術具有以下優勢：采用B超引導可有效避免或減少穿刺等操作對血管內膜造成的損傷，通過超聲屏幕對血管周圍組織及內外結果進行清楚地觀察，使介入儀器所在位置得到明確，進而使穿刺成功率與狹窄內瘺擴張成功率得到有效提高，從而使造瘺血管資源得以保留，增加血流量與血流速度。

表3 兩組臨床指標改善情況比較（±s）

表3 兩組臨床指標改善情況比較（±s）

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綜上所述，給予血液透析用自體動靜脈瘺血管狹窄患者經皮球囊擴張血管成形術可有效改善內瘺狹窄情況，安全可靠。