孕激素聯合宮腔鏡在早期子宮內膜癌患者治療和預后中的價值研究

王艷霞，李菡旖，李競

1.贛西腫瘤醫院婦科，江西萍鄉337000；2.萍鄉漢和醫院婦科，江西萍鄉337000

子宮內膜癌是當前臨床上最常見的婦科腫瘤疾病之一，該病發病率僅次于宮頸癌，居女性生殖系統腫瘤第二位[1]。子宮內膜癌發病人群主要集中于絕經后婦女，但也有少部分年齡較小的人群發病并且超過70%的人尚未生育，近年來子宮內膜癌發病率不斷增高并且年輕化趨勢明顯[2]。目前全子宮及子宮附件切除是針對子宮內膜癌進行治療的標準治療方式，但是該種方法卻并不適合年齡較小的子宮內膜癌患者。臨床研究發現早期子宮內膜癌患者往往具有分化程度高以及預后好的特征，并且且體內孕激素受體陽性率高，因此采用孕激素進行治療、保留患者卵巢以及正常生育功能成為近年來關注的問題[3]。宮腔鏡電切術指的是借助宮腔鏡檢查，通過電切的方式將子宮內異常組織切除，相對于傳統手術，該手術方式具有無需開腹、子宮無切口且術后恢復時間短等優點[4]。近年來已有通過孕激素和宮腔鏡電切術治療子宮內膜癌的報道[5]。該研究將2017—2019年期間贛西腫瘤醫院婦科收治的18例早期子宮內膜癌患者納入研究，旨在進一步探討孕激素聯合宮腔鏡在早期子宮內膜癌治療中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院婦科共收治18例早期子宮內膜癌患者。納入標準：①依據FIGO分期，所有患者均為ⅠA期且病理組織檢查結果顯示為中高分化內膜樣腺癌；②患者孕激素受體（PR）檢查顯示為陽性；③MRI檢查結果顯示患者不存在肌層浸潤且肝腎功能均正常；④治療過程中接受隨訪且臨床資料完善。排除標準：①合并有藥物治療禁忌證的患者；②肝腎功能異常的患者。該研究采取回顧性分析，所有患者均行宮腔鏡下電切術以及刮宮治療，其中8例患者同時口服醋酸甲地孕酮（甲地孕酮組），10例患者口服醋酸甲羥孕酮（甲羥孕酮組）。甲地孕酮組患者平均年齡（33.2±5.4）歲。平均體質量（59.8±8.4）kg。甲羥孕酮組患者平均年齡（33.5±5.8）歲；平均體質量（59.3±8.6）kg。兩組患者基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經該院倫理委員會審批同意且經所有患者知情同意。

1.2 方法

所有患者均接受宮腔鏡電切術和刮宮治療。首先對患者進行靜脈全身麻醉，利用擴宮棒對患者宮頸進行擴張，采用0.9%濃度的氯化鈉溶液作為膨宮液，膨宮壓力保持為70 mmHg。借助10 mm的電切鏡導入，切除子宮內膜病灶以及病灶下2～3 mm的子宮淺肌層，將切除后的組織進行病理檢驗。將膨宮壓力進一步提高使病灶切除干凈，確保患者不存在出血情況后將宮腔鏡退出、排出膨宮液。之后使用8號吸管并使確保負壓保持在300～400 mmHg行刮宮術，連續2次吸取宮腔內膜。甲地孕酮組患者同時服用甲地孕酮（國藥準字H20010074），160 g/d。甲羥孕酮組患者同時服用甲羥孕酮（國藥準字H33020715）進行治療，250 mg/d。每隔3個月對患者進行1次宮腔鏡復查，所有患者均不存在失訪情況。

1.3 觀察指標

①對比兩組患者治療效果。依據參考文獻[6]，完全緩解：病理檢查顯示患者病變完全消失，不存在非典型增生組織以及癌組織；部分緩解：病理檢查結果顯示患者由中高分化內膜樣腺癌降為非典型增生；無效：患者病變組織仍然存在。②對比兩組緩解時間和妊娠時間；③對比兩組妊娠結局和不良反應發生情況；④對比兩組復發和預后。

1.4 術后隨訪

所有患者均在出院3個月后進行復查和刮宮，同時行病理活檢，若檢查結果顯示患者病灶消失則之后復查可行門診超聲檢查；若檢查結果顯示病灶仍然存在則繼續服用3個月孕激素再次行刮宮直至病灶消失。若患者連續4次檢查仍顯示病灶存在則再次行宮腔鏡電切術聯合孕激素治療或者為患者切除子宮和雙側附件。所有患者均至少隨訪1年，中位隨訪時間為36個月（19～53個月）。

1.5 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以頻數和百分比(%)表示，采用Fisher確切概率檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后效果對比

對比兩組接受治療后病情緩解情況，兩組治療結束后完全緩解率差異無統計學意義。見表1。

2.2 兩組患者病情緩解時間和妊娠時間對比

對比兩組病情緩解時間和妊娠時間，甲地孕酮組和甲羥孕酮組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者病情緩解時間和妊娠時間對比[(±s)，月]

表2 兩組患者病情緩解時間和妊娠時間對比[(±s)，月]

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2.3 兩組患者妊娠及不良反應發生情況對比

對比兩組產婦妊娠及不良反應情況，兩組妊娠不良反應發生情況差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者妊娠及不良反應發生情況對比

2.4 兩組患者復發及預后情況對比

患者中位隨訪時間為36個月（19～53個月），對比兩組患者復發及預后情況，隨訪至48個月左右，18例患者中共3例復發，復發率為16.67%。其中甲地孕酮組包含1例復發，甲羥孕酮組包含2例復發。兩組患者復發情況差異無統計學意義（P＞0.05）。3例患者中1例合并有糖尿病，1例合并有多囊卵巢綜合征。2例患者行雙側附件和全子宮切除。所有接受隨訪患者至今均存活。

3 討論

子宮內膜癌是原發于患者子宮內膜上皮的惡性腫瘤，以子宮內膜樣腺癌最常見。患者往往伴隨有高血壓、肥胖、糖尿病、月經延遲以及不孕不育等癥狀。當前臨床上對子宮內膜癌進行治療的方法主要分為保留和不保留生育功能治療2種[7]。保留生育功能治療的方法主要包括孕激素治療、芳香化酶催化劑、宮腔鏡下病灶切除術等幾種方式。不保留生育功能治療的方法主要為全子宮及附件切除[8-10]。隨著近年來子宮內膜癌發病率的不斷升高以及年輕化趨勢明顯。保留生育功能治療成為年輕患者的選擇，宮腔鏡手術也越來越多被應用。

當前國內外用于治療早期子宮內膜癌的孕激素主要包括甲地孕酮和甲羥孕酮兩種[11]。左衛微等[12]在研究中表明，孕激素治療早期子宮內膜異位癥能夠顯著緩解患者病情，連續治療9個月后治療總有效率在80%，同時給予二甲雙胍則具有更好的治療效果。此外也有研究發現[13]，醋酸甲地孕酮聯合腹腔鏡手術治療早期子宮內膜癌的治療有效率（91.17%）要顯著高于單純腹腔鏡手術治療（75.00%）。提示了聯合治療效果的優越性。此外，有研究發現[14]，孕激素聯合宮腔鏡電切術治療在子宮內膜癌治療中效果更佳。孕激素能夠直接對患者子宮內膜起作用，幫助改變患者子宮內膜生長過程，抑制癌細胞增殖。將孕激素與宮腔鏡手術聯合應用不僅利于保證患者子宮的完整、防止生育功能的喪失，同時還有利于抑制病灶周邊組織增生。該研究對比了醋酸甲地孕酮以及甲羥孕酮分別聯合宮腔鏡電切術在早期子宮內膜癌中的治療效果，結果顯示兩種孕激素在治療效果方面不存在統計學差異且完全緩解率均在60%以上。莫勁思等人[15]通過臨床研究證實，宮腔鏡電切術聯合孕激素治療早期子宮內膜癌患者效果佳且復發率較低，對患者后續妊娠影響較小。此外，俞玫君等[16]對5例接受孕激素和宮腔鏡治療的患者的臨床資料進行回顧發現，5例患者在接受治療后共4例患者成功妊娠，且2年后隨訪發現患者均不存在癌癥組織存活，表明了該治療方式的優越性。而該研究中患者的病情緩解時間均在10個月左右，且有50%的患者成功妊娠，這也進一步表明了宮腔鏡電切術聯合孕激素治療在保留患者妊娠能力方面的可行性。

該研究結果顯示，宮腔鏡電切術聯合孕激素治療在早期子宮內膜癌治療中均具備一定效果，但是同時也應注意，有16.67%的患者在隨訪至48個月時出現復發。表明該治療方法仍然存在一定風險。兩組患者病情緩解以及妊娠情況等指標差異無統計學意義（P＞0.05）。出現復發的3例患者中有2例選擇行雙側附件和全子宮切除，另外1例繼續行宮腔鏡電切術聯合孕激素的保守治療方式，所有患者目前均存活。

綜上所述，孕激素聯合宮腔鏡電切術在早期子宮內膜癌治療中效果確切，利于促進患者病情緩解、改善其妊娠情況，但是術后仍然存在一定復發風險，術后應對患者進行嚴密隨訪。