異位妊娠不同治療方式對卵巢功能影響的回顧性研究

鄧春紅

福建醫科大學附屬三明市第一醫院婦科，福建三明365000

異位妊娠（Ectopic Pregnancy，EP）一般指的是受孕卵在子宮腔外著床、發育的異常妊娠過程，也稱“宮外孕”[1]。以輸卵管妊娠最常見。EP的病因常由于輸卵管管腔或周圍的炎癥，引起管腔通暢不佳，阻礙受孕卵正常運行，使之在輸卵管內停留、著床、發育，導致輸卵管妊娠流產或破裂。EP發病后，往往在發生流產、破裂前無明顯臨床癥狀。部分病例可發生停經、腹痛、少量陰道出血等癥狀。但破裂后易發生急性劇烈腹痛，且反復發作，陰道出血，嚴重者以至休克。EP發病率高和死亡率高，嚴重危害女性健康和生育能力[2]，其中輸卵管EP占99%。目前，針對輸卵管EP的治療手段主要包括手術、藥物和期待療法3種治療方式。隨著腹腔鏡技術的普及和成熟，以及能量器械的改進,給異位妊娠的診治帶來了更好的選擇。其中手術治療主要包括輸卵管切除術和切開取胚術（即異位妊娠病灶清除+患側輸卵管吻合術）[3]。該研究選取2015年10月—2018年10月輸卵管異位妊娠患者218例的臨床資料為回顧性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究通過檢索該院婦科的電子病歷系統登記的輸卵管異位妊娠患者218例，按以下納入標準和排除標準篩選出研究對象，納入標準：①已婚女性，年齡18～43歲；②正常月經周期21～35 d，經期2～8 d；③基礎FSH＜10 mIU/mL；④輸卵管異位妊娠病史。排除標準：①合并內分泌疾?。虎诼圆∈?；③卵巢手術史；④子宮肌瘤、子宮內膜異位癥；⑤惡性腫瘤。輸卵管EP治療手術方式包括腹腔鏡下患側輸卵管切除術和腹腔鏡下患側輸卵管異位妊娠病灶清除+患側輸卵管吻合術，該研究符合倫理委員會規定，并在采集標本時征得患者本人或家屬的同意。

1.2 方法

輸卵管異位妊娠患者根據病情、治療方案（治療術式包括腹腔鏡下患側輸卵管切除術，腹腔鏡下患側輸卵管異位妊娠病灶清除術，患側輸卵管吻合術）分為5組：組A輸卵管雙側切除（40例）；組B輸卵管單側切除（41例）；組C雙側病灶清除術（44例）；組D單側病灶清除術（49例）；組E為對照組：無輸卵管EP史、單純輸卵管病變（44例）。

1.3 觀察指標

收集臨床數據包括：①采集患者年齡、身體質量指數（BMI）、月經第2～5天基礎黃體生成素（bLH）、催乳素（PRL）、睪酮（T）、孕酮（P）值；②采集：基礎卵泡刺激素（bFSH）、bFSH/bLH、基礎雌二醇（bE2）評價卵巢儲備功能。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 基本情況

根據納入標準和排除標準，所選患者共分為5組，統計結果顯示，各組間患者年齡、BMI、bLH對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。根據各組患者催乳素（PRL）、睪酮（T）、孕酮（P）分析，統計結果顯示，各組間患者PRL、T值、P值對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見續表1。

表1 患者分組與基本情況（±s）

表1 患者分組與基本情況（±s）

?

續表1

2.2 卵巢儲備功能

結果顯示，5組間bE2對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。bFSHh、bFSH/bLH兩兩比較發現，雙側切除和單側切除組的bFSH均顯著高于正常對照組，A組雙側切除顯著高于D組單側病灶清除術及正常對照組；A組、B組bFSH/bLH比值顯著高于正常對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組卵巢儲備功能（±s）

表3 各組卵巢儲備功能（±s）

?

3 討論

異位妊娠（EP）是早期妊娠的嚴重并發癥之一，病理表現為妊娠囊種植在子宮腔內膜之外，約有1%～2%的妊娠為異位妊娠。輸卵管EP具有高死亡率的風險，主要危險因素為輸卵管破裂和腹腔內出血[4]。如果異位妊娠破裂，且臨床具有典型癥狀，可以通過癥狀體征及輔助檢查進行診斷，并不困難。但對于癥狀不明顯的早期異位妊娠病例，診斷相對困難。EP只有早期診斷早期治療才可以降低手術的風險，增加藥物治療成功率。更也能顯著降低因PE破裂導致休克甚至死亡的風險。目前，隨著對EP研究進展和新技術的采用，已有多種方法可以臨床協助早期診斷EP，如婦科彩超檢查（尤其經陰彩超）、血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）的連續測定、血孕酮檢查以及診刮技術。其中婦科彩超檢查效果最明確。對于經驗豐富超聲科醫生,早期診斷的敏感性可達70%～87%，特異性可達85%。但彩超檢查的假陽性率可達9%，假陰性率可達13%[5]?；颊邞o予注意。此外，血β-HCG的連續測定、血孕酮檢查等均可用于協助診斷，而非明確診斷的依據。在手術治療方面，目前臨床較推廣輸卵管切開取胚術策略，選擇切除術或者保留含有妊娠物的輸卵管主要取決于受累輸卵管、對側附件狀態和患者未來對生育的需求[6]。評價卵巢儲備功能可以間接反映卵巢功能和患者術后的生育能力[7]。

該研究回顧分析了該院輸卵管異位妊娠手術病例，其中輸卵管妊娠患者的174例，無輸卵管妊娠病史、單純輸卵管病變患者44例作為陰性對照，并通過卵巢儲備功能評價兩種手術策略。雙側和單側切除組bFSH均顯著升高；A組bFSH/bLH比值為（2.16±0.89）、B組bFSH/bLH比值為（1.91±1.91）均高于正常對照組（1.59±0.78）（P＜0.05），王曼等[8]學者在相關研究中得出，輸卵管雙側切除后bFSH/bLH比值為（2.23±0.76）、輸卵管單側切除后bFSH/bLH比值為（2.01±1.88），均高于單純輸卵管病變的患者，與該文所得結果相近，且術后bFSH、bFSH/bLH顯著升高。說明EP患者接受輸卵管切除術降低卵巢儲備。輸卵管切開取胚術不影響卵巢儲備功能。此外，對比傳統的手術方式，利用腹腔鏡手術治療異位妊娠的方案具有安全、創傷小、對臟器干擾少、可實現精細操作、術后恢復快等優勢。鑒于研究條件限制，該研究還存在一定局限性，如加入控制性卵巢刺激（COS）的相關數據可能會獲得會更全面信息[9]。

預防EP，應該充分考慮懷孕以及正確避孕，選擇夫妻雙方心情和身體狀況俱佳的時機懷孕。如果暫時不希望懷孕，應該做好避孕措施。良好的避孕可從根本上杜絕了EP的發生。此外，根據EP的病因多為繼發于患者原有疾病的因素，患者應該及時治療生殖系統疾病。生殖系統的炎癥是造成輸卵管狹窄的首要因素，人工流產等宮腔操作已經明確會增加了生殖器炎癥，并顯著提高子宮內膜進入輸卵管的幾率。進而導致輸卵管粘連狹窄，增加了宮外孕的發病率。子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等生殖系統疾病也都可能改變輸卵管的形態和功能。及時治療這些基礎性生殖系統疾病，均可以顯著降低宮外孕的發生。根據流行病學調查，對于有過宮外孕病史的寄望患者，可能成為EP高危人群。應該接受醫生建議，嘗試體外受孕的途徑。精子和卵子在體外順利結合形成受精卵后，人工精準地將受精卵送回到母體的子宮安全孕育，避免EP的發生。最后，應注意經期、產期和產褥期的衛生，防止生殖系統的感染繼發宮外孕。孕期婦女發現停經后盡早明確妊娠位置，從而及時發現異位妊娠，避免危險因素發展。

綜上所述，單側和雙側輸卵管切除術均降低卵巢儲備功能。而單側或雙側輸卵管病灶清除術不影響卵巢儲備功能。為了保存患者的生育能力，盡量選擇經腹腔鏡下患側輸卵管異位妊娠病灶清除+患側輸卵管吻合術。