于慶生胃癌圍手術期中醫藥診治學術思想總結*

張琦 ，于慶生 ，沈毅

1 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫藥科學院外科研究所 安徽合肥 230061

我國是胃癌高發國家，占消化道腫瘤的第1位，其死亡率居第3位，僅次于肺癌和肝癌[1]。由于胃癌有著較高的發病率以及死亡率，對人類健康造成嚴重威脅。手術是最主要的治療手段，但是胃癌的治療包括圍手術期的整個過程[2]。圍手術期包含術前、術中及術后，是圍繞手術的一個全過程，中醫藥在圍手術期治療過程中發揮了巨大的優勢。于慶生為安徽中醫藥大學第一附屬醫院普外科主任醫師、教授，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，系安徽省“江淮名醫”“安徽省名中醫”。于慶生在胃癌圍手術期中醫藥診治方面具有豐富的臨床經驗，尤其在胃癌術后早期小腸內滴注中藥以及術中聯合丹參化療治療胃癌方面療效顯著而且極具中醫特色。

胃癌手術中中藥的應用

手術是胃癌唯一可能根治的機會。即使是胃癌根治性切除手術，也有可能導致術后腫瘤復發，其中腹腔內復發和肝轉移首當其沖，一旦發生可以增加患者的死亡率[3]。為防止術后復發及肝轉移，目前一般術后應用周圍靜脈全身化療防止復發，采用肝動脈插管局部化療防止肝臟轉移，其毒副作用大而且療效差。于慶生教授術中腹腔內應用丹參聯合抗癌劑5-FU灌注化療取得良好的臨床療效，這種治法能夠針對癌腫切除部位，以及腹膜種植和肝臟等部位直達病所。對此于慶生教授也開展了大量的臨床研究[4-6]。創新性的操作方法是關腹前置化療管或化療泵，術后第2或第3天始腹腔輸注丹參注射液聯合化療藥物，加溫至43℃后進行腹腔化療。應用丹參進行輔助性化療具有中醫理論依據和現代理論基礎。

1 選用丹參的理論基礎

丹參味苦，微寒歸心、肝經。始載于秦漢時期的《神農本草經》，記載有“主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚；破癥除瘕，止煩滿，益氣”之功效。《藥性論》有言丹參“治腹痛，氣作聲音鳴吼”。以上明確的論述了病理性的“血瘀”和腹部“癥瘕”“積聚”（相當于現代的腫瘤）形成之關系。丹參主要的功效是活血祛瘀，通經止痛。主治用于脘腹脅痛，癥瘕積聚等。這和現代藥理研究丹參具有抗腫瘤的作用不謀而和。現代藥理學研究認為丹參具有改善微循環、抗炎、抗氧化、殺傷腫瘤細胞、誘導腫瘤細胞凋亡等多種藥理活性[7-10]。于慶生等[5]研究發現運用丹參聯合5-氟尿嘧啶胃癌術后早期腹腔化療應用安全可靠，能夠減少化療引起的消化道反應、保護肝腎功能。同時發現丹參能促進5-FU誘導胃癌SGC-7901細胞凋亡，可以顯著提高抗腫瘤的治療效果[6]。導師通過丹參聯合抗癌劑5-FU術后干預胃癌，初步發現能夠提高1年和2年生存率。

2 丹參配伍抗癌劑理論基礎：

七情配伍是中藥配伍的核心組成部分，其中“相須相使”指按病情需要和藥物性能，選擇兩種以上藥物組合運用，以達協同增效作用，“相畏相殺”指一種藥藥物能夠消除另一種藥物的毒副作用。正如《圣農本草經》所說：“藥有陰陽配合，有單行者，有相須者，有相使者，有相畏者，有相惡者，有相反者，有相殺者。凡此七情，合和視之，當用相須相使者良，勿用相惡相反者”。這一中醫經典文獻，詳細論述了相須相使、相畏相殺的概念及其臨床重要配伍意義。丹參可以誘導胃癌細胞的凋亡，增加抗癌劑的抗腫瘤效果，延長生存期，體現了其“相須相使”的理論；同時丹參聯合抗癌劑應用化療可以有效的減少化療引起的如惡心嘔吐、納差等消化道反應、同時保護肝腎功能，體現了其“相畏相殺”的理論。因此中藥丹參+抗癌劑聯合應用，即是“相須相使、相畏相殺”中藥配伍規律的創新性應用。

胃癌術后中醫中藥治療

在臨床上，導師對于胃癌術后患者常規早期小腸內實施中藥以及腸內營養，發現應用后可有利于術后胃腸運動功能早期恢復，能夠減輕術后不適，減少術后并發癥發生，改善患者的腸道免疫屏障，防治細菌移位，提高患者的免疫功能，促進患者早日康復[11-13]。術后早期實施中藥以及腸內營養有一定的中醫理論基礎和現代醫學理論基礎。

1 中醫理論基礎

胃癌患者在術前就存在胃腸功能減退以及免疫功能下降的情況，多屬于中醫的“虛勞”范疇，手術以及麻醉的創傷使機體正氣進一步損傷，使脾陽不振、運化無力，術后患者出現腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等癥狀。術后患者存在胃腸功能障礙，其中醫歸結于“腸痹”“腸結”等范疇。術后胃腸運動功能的正常與否，與脾胃的氣機升降直接相關。脾氣虛弱致血行不利，血脈瘀阻，腑氣壅滯，六腑郁結不能傳化，下行不暢進一步加重了胃腸運動功能障礙。

導師在長期的臨床上觀察到[13-15]，胃切除手術后，患者有神疲、氣短、乏力、懶言、面色蒼白、舌淡、苔白、脈細弱等脾虛表現；另一方面，又有腹脹、腹痛、肛門停止排氣排便腑實氣滯之表現。故證候特征為虛實夾雜，即脾虛與腑實并存。臨床施治當攻補兼施。補則重點放在中焦脾胃，因為祖國醫學認為“脾為后天之本”和“氣血生化之源”；攻則重在蕩滌六腑積穢，“六腑以通為用”。據此立法為健脾通里。健脾益氣藥物的選用參考李東垣《脾胃論》補中益氣湯的組方思想，選用黃芪、白術、黨參為主藥；通里攻下藥物的選用吸收張仲景《傷寒論》大承氣湯的組方思想，選用大黃、枳實、厚樸為主藥。從而組成健脾通里方劑“芪黃煎劑”。因此，導師對于胃切除術后的病因病機、辨證、治法、組方均已確立。

2 現代醫學理論基礎

術后早期實施中藥以及腸內營養有一定的現代醫學理論基礎，也就是說早期（術后第1天）小腸內滴注中藥是可行的，是基于腸道運動生理而實施的。腹腔手術會造成一系列的生理應激反應，影響患者神經與體液因素的調節，神經和體液兩個因素影響腸道正常收縮力[16]。在一定的時間和程度上，腹部手術可明顯的抑制胃腸道功能，胃、大腸、小腸功能恢復時限不同，胃與大腸活動功能恢復最低時間均超過24h，大腸甚至要48h以上，但小腸功能通常在術后數小時（6～12h）即可恢復正常[17-18]。因此，腹部手術后主要是盲腸和結腸的活動能力降低、蠕動減弱、持續時間較長，而小腸術后數小時即可恢復蠕動功能，蠕動功能恢復便可實施腸內營養，也就說可以實施早期小腸內滴注中藥。

導師認為，術后通過營養管小腸內滴注中藥是安全的，中藥實施方案是符合Laplace定律的（簡單的表述：腸內壓=腸管組織張力/腸管半徑），即只要腸管通暢，蠕動功能增強，腸內容物能順暢、快速通過腸管，不會引起腸管組織張力增大，也就是說腸管擴張不明顯。而且胃切除術后營養管置入位置是遠端小腸，距離吻合口30～40cm，是遠離吻合口的，不會因為吻合口的問題影響滴注中藥的實施。中藥小腸內滴注的實施有一定的要求：①每次中草藥的水煎劑量選擇120～150ml，不會因為劑量過大或者過小影響藥物的吸收；②中藥滴注的速度控制在30～40ml/min，如果速度太快容易引起藥液積聚于局部腸管，小腸會突然擴張，患者會出現腹脹、腹痛、惡心、嘔吐甚至腹瀉；③中藥滴注時的溫度控制在38～390C，溫度太高，容易損傷腸管黏膜，溫度過低會刺激腸道引起腸管痙攣和腹痛。導師已在臨床應用研究中多次予以驗證[13-14]。同時研究也發現[19-20]，應用芪黃煎劑，通過病例術前術后自身比較，肝腎功能均在正常范圍內，經統計學檢驗無顯著性意義，說明術后應用中藥小腸內滴注是安全的。