中醫時間醫學及其運用*

牛媛媛，劉磊

河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008

時間醫學是20世紀中期興起的一門科學，歷時雖然較短，但已經受到醫學界的高度重視[1]。研究發現，很多疾病的發生、發展、預后都在一定程度上與人體的生物節律性密切相關[2]。這是生物(當然也包括人類)適應外界環境的變化，包括年節律、季節、晝夜、時辰的變化帶給人類的影響。人類已經適應這種節律的變化，并逐漸形成節律性的改變。運用時間節律指導治療疾病，已成為現代醫學研究的一大熱點[3]。這在2 000多年前的《黃帝內經》中就有論述。《靈樞·歲露》提道：“人與天地相參也，與日月相應也”，強調了天人相應的觀點。《素問·八正神明論》有“順應天時，法于陰陽，和于術數，飲食有節，起居有常”等時間養生的觀點。后世醫家基于《黃帝內經》的理論對時間醫學不斷完善、發展，取得了獨特的臨床療效。筆者結合前人經驗，將時間醫學與臨床治療有效結合，對去除疾病的原因、防止疾病的發生發展獲得一定的感悟，現報道如下，以供同道評鑒。

1 時間醫學與五運六氣

《黃帝內經》的六微旨大論、天元紀大論、氣交變大論等7篇，是五運六氣的理論基礎[4]。該理論以“天人相應”為指導思想，應用天干地支等來推斷氣候變化規律及其對人體生理、病理的影響。干支結合起來，天干為陽，地支為陰。天干中甲、丙、戊、庚、壬為陽干，余為陰干；地支中的子、寅、辰、午、申、戌為陽支，余為陰支。天干的分屬上甲乙為木，屬東方，主春；丙丁為火，屬南方，主夏；戊己為土，屬中央，主長夏；庚辛為金，屬西方，主秋；壬癸為水，屬北方，主冬。運氣的推演包括五運、六氣、運氣結合等方面的內容。五運就是五行運動，包括大運、主運和客運。主運統一年之運。《素問·天元紀大論》云：“甲己之歲，土運統之；乙庚之歲，金運統之；丙辛之歲，水運統之；丁壬之歲，木運統之，戊癸之歲，火運統之。”甲為陽土主運太過，巳為陰土主運不及，余以此類推。土運濕氣較重，金運燥氣較重，水運寒氣較重，木運風氣較重，火云熱氣較重。主運指一年中氣候的常規變化，客氣指一年中氣候的異常變化。六氣就是風寒土濕燥火。《素問·天元紀大論》云：“寒暑燥濕風火，天之陰陽也，三陰三陽上奉之。”六氣分為主氣和客氣，主氣是主時之氣，客氣指時令氣候的異常變化，天干統運，地支主氣，運氣結合有太過不及、平氣、運氣同化之分。醫學上應用運氣學說可以推斷各個年份的氣候變化及其對疾病的影響。如春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風虐，冬善病痹厥。張承龍等[5]在運氣學說的基礎上，提出了“中式人體生物鐘”的概念，并分析其與人體生理、病理的潛在聯系，具有一定新意。李晶等[6]根據五運六氣推算出2020年庚子年全年金運太過，上半年多火，下半年多燥，從六氣的方面分析疏肝利膽，清熱利濕，由于內熱嚴重，多使用苦寒瀉下之藥，使邪有所出路。

2 時間醫學與四季節律

地球繞太陽公轉一圈是一年，每年的春分、夏至、秋分、冬至4個時間點對應不同的時段。在春分日、秋分日，太陽直射赤道，兩半球受到的太陽光照是相同的。在夏至日太陽直射北回歸線，北半球處于夏季。冬至日太陽直射南回歸線，北半球處于冬季。我們經常提到的春生夏長、秋收冬藏就是大自然隨著季節變化的規律，人體的生理也是隨之變化。春夏陽氣生發，強調春夏養陽，秋冬陽氣潛藏，強調秋冬養陰。特別對于陽虛之人，在春夏順其陽氣生發之勢，使用助陽藥能夠取得不錯的臨床效果。清代醫家張璐采用此法，在夏月三伏使用白芥子穴位貼敷治療冷哮，選穴肺腧、天突、膏肓等穴位取得不錯的臨床效果[7]。《素問·四氣調神大論》載：“春三月，此為發陳……逆之則傷肝。夏三月，此為蕃秀……逆之則傷心。秋三月，此為容平……逆之則傷肺。冬三月，此為閉藏……逆之則傷腎。”形象地說明了人體臟腑與季節的關聯性，并指出了違背了這種時間節律性所造成的病理變化。《黃帝內經》還提到“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱”的用藥原則，這就是根據四季溫度的不同，用藥上也有所區別，順應天時，避免在用藥上加重病情。例如心氣通于夏，夏季心血管疾病癥狀減輕，也是調補心臟的好時候，在食補上建議采用補氣和補陽的藥物，可以明顯改善心血管病患者的體質[8]。

二十四節氣是中國古人智慧的結晶，是古人通過長期的實踐活動總結出來的。現代天文學證實，二十四節氣可以在黃道平面上進行劃分，太陽從春分點開始運動，每經過15°就是一個節氣，運轉360°就是一年，也就是經過了24個節氣[9]。二十四節氣直接反映了一年的自然現象的變化[10]。一年可以分為二十四節氣，每月有兩個節氣，在節氣致病上也有一定的時間規律性，陰歷十二月份對應的是小寒和大寒，在大寒之后就是立春，陽氣開始生發，也就是說從大寒到春分屬于厥陰風木。這個時間段對應的肝，在臨床上多出現癲癇、驚悸、風痰咳嗽、風厥、半身不遂、口眼歪斜等癥狀。治療原則是在上者宜吐，在下者宜下。藍倩等[11]認為，立春與雨水為春季之始，陽氣升發，天地交感，萬物復蘇，人體內生理、病理活動隨之發生變化，細胞代謝旺盛，腫瘤細胞也出現異常代謝。陰歷二月之后也就是在春分到小滿之間，屬于手少陰心經，對應于心，屬于君火。這個時間段多風濕、風熱，就是《傷寒論》中提到的陰陽俱虛、脈浮、身重、鼻息必鼾、語言難出、汗多，可以用桂枝麻黃湯發汗。在陰歷四月之后，也就是小滿到大暑之間，也是一年中最熱的時候，這個時間段就不是君火了，而是過熱的相火，陽氣生發，萬物俱盛，人們的脈象多洪大而長。這個時間段多發熱，不但有太陽、陽明、少陽的發熱，還有太陰、厥陰、少陰的發熱。在陰歷六月之后，熱氣下降，也就是在大暑到秋分之間的時間段，屬于足太陰脾經當令，陰氣開始旺盛。這個時間段多濕，多胃腸疾患，多用五苓散加減。在陰歷八月之后，也就是在秋分到小雪之間的時間段，屬于陽明燥金當令，金氣旺，多氣喘、咳嗽、嘔逆，甚至出現瘧疾、小兒斑疹。這個時間段需要表里同治，用大柴胡湯加減。周小軍等[12]發現，立冬乃冬季之始，陽氣消退，陰氣增長，天氣轉寒，體內陽氣衰減。故此時鼻咽癌相對高發，考慮與體內陽氣減少，感受寒邪有關。在陰歷十月之后，也就是二十四節氣的小雪和大寒之間的時間段，處于太陽寒水當位，陰氣最盛，天氣也是最寒冷，萬物收藏閉塞，氣血流通差，多風寒、痹證等疾病，諸寒收引，水液澄澈清冷，治療上多生姜、桂枝之品或破積發汗之藥。

3 時間醫學與月節律

《靈樞·歲露論》言：“人與天地相參也，與日月相應也。故月滿則海水西盛，人血氣積……至其月廓空，則海水東盛，人血氣積。”氣血的盛虛有月節律性。我們也可以通過觀察月像來觀察潮汐的漲落，分析人體內液體的流動與月相之間的變化關系。現代醫學研究證實，婦女月經在不同的分期內其體溫、體質量、新陳代謝都會隨著周期的變化而變化，基礎體溫可以間接反映婦女的卵巢功能，它對婦科很多種月經病的治療都有一定的指導意義。

4 時間醫學與日節律

《靈樞·順氣一日分為四時》載：“朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加，夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也。”以上指出疾病的晝夜變化規律。這種疾病變化特點與現代醫學皮質醇節律變化規律相近。經研究發現，人體內糖皮質激素分泌水平有晝夜節律性，皮質醇水平于每天上午6-8時達到高峰，就是所謂“旦慧”。白天激素水平較高，疾病往往相對穩定，就是所謂“晝安”。下午4時之后激素水平明顯下降，就是“夕加”。夜間12時是一天當中激素水平最低的時段，這個時候人體的抵抗力最低，病情往往容易加重，甚至出現死亡，就是所謂“夜甚”。這也印證了“平旦而陽氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”。對人體起到防御作用的衛氣白天行于陽二十五度，夜間行于陰二十五度。這個晝日節律包括一個白天和一個黑夜[13]。它們的陰陽消長可以把一天進行陰陽屬性的劃分，從子時到卯時為陰中之陽，有陽氣生發之意，所謂子時一陽升。從卯時到午時為陽中之陽，為陽氣鼎盛之時。這段時間內熱實火，或者陰虛火旺引起的癥狀都容易加重。從午時到酉時為陽中之陰，雖然陽氣仍較盛，但陰氣開始生發，所謂午時一陰生。從酉時到子時為陰中之陽，也是陰氣最重之時，一些實寒或陽虛之人的臨床癥狀開始加重，在臨床上遣方用藥應該甄別。

一年有四季代表著陰陽的消長，春分、秋分代表著陰陽的相對平衡；一天當中也有春、夏、秋、冬四季：3-9時為春季，9-15時為夏季，15-21時為秋季，21時-凌晨3時為冬季。一天當中，午時為夏至，子時為冬至，早上6時為春分，18時為秋分。一天當中有十二時辰，對應十二地支，例如子時是夜間11時-凌晨1時，丑時是凌晨1-3時，以此類推，每一個地支對應一個時間段，即所謂十二經氣血流注歌訣“寅時氣血注入肺，卯時大腸辰時胃，巳脾午心未小腸，申屬膀胱酉腎位，戌時心包亥三焦，子膽丑肝各定位”。根據這個歌訣進行時間醫學的辨證，往往具有出其不意的療效。顧嬿[14]分析90例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的發病時間，發現亥時至子時的發病比例最高。陳英等[15]分析520例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者發生各類心律失常的高峰點，發現各種類型的心律失常均于子時高發。毛佩等[16]從中醫時間醫學觀來看，認為五更瀉不能都認為是脾腎陽虛、水不暖土所致，而是在診治中不可忽視肝在發病中的重要性。筆者在臨床治療中也常常遇到疾病與時辰存在的相關性。①失眠的時間辨證：如在治療失眠過程中除了入睡困難外，常常遇到早醒的患者，多集中到子時、丑時、寅時3個時間段，有患者每天在夜間12時左右準時蘇醒，并存在心慌、惡聞響聲，多為心虛膽怯證，治以安神定志丸加減。凌晨3時早醒多為肝郁，情緒低落，若肝陰不足，肝不藏魂，還存在噩夢連連，治療上多采用柴胡劑治療。凌晨4時左右早醒，多伴有肺型疾病，要么是慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺氣腫等疾病被憋醒，要么是過敏性鼻炎在這個時間段出現鼻塞、鼻癢、噴嚏等癥狀而無法入睡。②心悸的時間辨證：我們常常遇到心悸患者在中午12時癥狀加重，如果存在燥熱、心煩等火有余癥狀，多為心火旺盛；如果是實火，多使用朱砂安神丸加減；如果為虛火上炎，多為腎水不足，采用壯水之主、以制陽光的原則，多使用引火湯加減。如果這個時間段出現不足癥狀，如平時血壓高，到中午12時反而血壓低，并出現心悸、頭暈等癥狀，多提示為心陽不足，這個時候需要用桂枝甘草湯加減。如果心悸癥狀在下午6時癥狀加重，常常伴有乏力，此時為酉時，腎經當令，若出現不足癥狀，多為腎陰不足，無以上濟心火，也是大補腎水。③發熱的時間辨證：《靈樞·順氣一日分為四時》認為，朝 (寅卯)為春配屬肝，日中(巳午)為夏配屬心，日入(申酉)為秋配屬肺，夜半(亥子)為冬配屬腎，再以辰戊丑未為土氣配屬脾。筆者也是根據這一理論，觀察發熱的時間與臟腑的辨證關系，發現某臟腑的病癥在該臟腑所在的時辰表現最為明顯。如之前碰到多例晨起發熱患者，晨起為寅卯木旺之時，辨為肝經發熱，投以小柴胡加減，往往退熱效果明顯。再如夜間12時左右發熱，亥子為冬配屬腎，此發熱多為腎虛，腎火浮游之故，按這個時間辨證思維治療，往往療效確切。

5 時間醫學與擇時治療

中醫時間醫學對人體的病理、生理以及疾病的診斷與治療方面均有其獨特之處。時間醫學在擇時用藥、中醫輔助治療、養生保健及擇時護理等方面均有明確的作用[17]。醫圣張仲景在其《傷寒雜病論》中很早就認識了時間的節律性，提出了擇時治療的原則，如對陰虛病提到“春夏劇，秋冬差”；對婦人崩漏提出“暮即發熱”；對六經病痊愈的時間提出“太陽病欲解時，從巳至未上”；在汗、吐、下三法的擇時治療上，提出“春夏宜發，秋宜下”，順應天時，春夏季節陽氣生發，順其生發之性，秋季對應金，順其肅降之性。李東垣根據《黃帝內經》“時不可違，勿伐天和”的原則，提出春季宜使用清涼風藥，夏季宜大寒藥，秋季宜溫氣藥，冬季宜大熱藥，并具體指出了具體方劑：春天服用補中益氣湯，夏季服用清暑益氣湯，秋天服用升陽益氣湯，冬天服用神圣復氣湯。張興等[18]結合《傷寒論》及子午流注，將溫散心陽的藥物在午時(11-13時)服用來治療早上5-6時多發的胸痛，也取得了較好的療效。林華等[19]用桑枝四金飲子治療尿路結石發現，在胃經氣血最旺的辰時和膀胱經氣血最旺的申時給藥的有效率高于其他時段。余小紅等[20]采用時辰化療治療非小細胞肺癌，可減少胃腸毒性、白細胞減少等不良反應。劉瑩等[21]發現，肌鈣蛋白Ⅰ在心肌梗死早期可以作為急性心肌梗死的重要診斷依據。王藝惠[22]證實，采用子午流注理論擇時用藥治療小兒食積引起的咳嗽，療效確切。黃智芬等[23]采用中醫時間醫學療法治療晚期胃癌能夠明顯改善臨床癥狀，達到“帶瘤生存”的目的。

筆者根據四季陰陽消長與五行的陰陽屬性，認為春季其性生發，情志病、癲癇類疾病多發，常常使用柴胡劑，以小柴胡湯加減，順其生發之性，使肝氣生而勿伐。夏季常以“健脾祛濕，清暑益氣”為原則，以“二陳平胃散”加減；秋季其性肅降，常常使用藿香正氣散加減以化濕和中。冬季寒邪居多，特別是對于陽虛體質的人，往往擇時發病，故冬季常常使用附子理中湯加減。在一天當中，卯時是陽氣生發最旺盛的時段，陽虛的患者適合用補陽藥物，陽盛的患者適合用寒涼藥物，酉時是陰氣生長最旺盛的時段，陰虛的患者適合服用滋陰藥物，陰盛的患者適合服用溫陽驅寒的藥物。

6 結語

人以天地之氣生，四時之法成，存在日月運行，一寒一暑的自然規律。人類只有順應自然，依“道”而行，順應“天、地、日、月、星辰”的變化規律并與之同步[24]，才能做到與四時之法同。時間節律的紊亂與哮喘、肺癌等肺系病的發生、病理變化、診斷治療具有相關性[25]。人與天地相參，故在其病理、生理，或者是疾病的發生發展過程中與五運六氣密切相關，有其四季節律、月節律、日節律，在治療上遵循其時間規律和五行之氣，擇時治療往往取得意想不到的效果。認識疾病的目的在于駕馭疾病，了解疾病的時間相關性在于掌握其時間傳變規律，知道轉化和向愈時間，早期采取積極有效的預防措施，從而有利于疾病向好的方面轉歸。所以時間對于疾病的認識、發生發展規律、擇時治療顯得非常重要，這就告訴我們在診療疾病的過程中一定不能忽略時間因素，沿著歷代大醫先賢對時間醫學認識的足跡，在臨床中多揣摩、多沉淀，一定會發現時間醫學是一個巨大的寶庫。