方氏頭針聯合冰刺激治療腦卒中后吞咽障礙*

李彥嬌，汪杏，楊鵬程，安軍明

西安市中醫醫院，陜西 西安 710001

吞咽障礙是指調控吞咽功能的中樞系統受損，從而引起患者飲水、飲食動作不連貫、有阻礙的一類癥狀，是腦卒中患者最常見的功能障礙之一。研究統計，急性腦卒中患者中有50%的患者存在吞咽障礙[1]，部分患者一周內可自行恢復，但仍有患者一直受到困擾。吞咽障礙嚴重影響患者的生活質量，常引起營養不良、誤吸等并發癥，嚴重者可發生窒息而導致死亡。吸入性肺炎與吞咽障礙有密切關系[2]。研究發現，皮質及皮質下結構損傷是腦卒中后吞咽障礙的主要原因[3]。臨床治療中，無特效藥進行治療，主要采用康復訓練、傳統康復手段綜合治療。針灸在治療吞咽障礙中確有療效，且具有簡便、無不良反應等優點。

方氏頭針是方云鵬(方氏頭針創始人)在醫療實踐中總結出的一種新型針刺療法，根據顱腦在頭皮上的投影定位進行穴位命名，同時體現了中醫整體觀念。方氏頭針療法是基于神經軸突網絡原理的基礎上，用特定的針刺手法(飛針直刺)，刺激人體頭皮組織中的特定刺激點，進而改善大腦皮質相應部位的腦血循環，激活腦細胞，達到治療疾病的目的[4]。本研究應用方氏頭針聯合冰刺激治療腦卒中后吞咽障礙，取得較好療效，現闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料40例研究對象均來自2018年10月至2019年8月期間，西安市中醫醫院針灸推拿康復科收治的腦卒中后吞咽障礙患者(此臨床試驗通過西安市中醫醫院倫理委員會審查)，采用隨機分組法將40例患者分為對照組與治療組，每組各20例。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2 診斷標準根據中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定發布的2018版中國急性缺血性腦卒中診治指南診斷標準[5]，結合頭顱CT或MRI檢查進行篩選，證實為腦梗死或者腦出血。卒中后吞咽障礙的診斷標準：腦梗死或腦出血后吞咽時發生嗆咳、咳嗽、疼痛等，采用洼田飲水試驗評分量表進行評估：準備30 mL溫水，1級：能1次將水咽下，無嗆咳；2級：分2次以上喝完，無嗆咳咽下；3級：可1次咽下，但有嗆咳；4級：分2次以上喝下，但有嗆咳；5級：頻繁嗆咳，不能全部咽下[6]。

1.3 病例納入標準①符合上述診斷標準；②意識清晰，生命體征平穩，無明顯康復治療禁忌證；③年齡35～70歲；④病程15～180 d；⑤洼田飲水試驗評分達3～5級，有吞咽功能障礙；⑥可配合完成相關檢查，簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準①不符合診斷標準者；②明確診斷，其他病變引起者；③嚴重精神障礙及認知障礙；④合并臟器功能不全、衰竭等患者；⑤腦出血未吸收完全及嚴重腦梗死；⑥癌癥患者。

1.5 治療方法治療組和對照組患者均在臨床治療、常規吞咽康復訓練基礎上接受相應治療方案。基礎神經藥物治療：抗血小板聚集、抗凝血、降血壓、調脂穩斑等；常規吞咽康復訓練：吞咽器官運動訓練、攝食訓練等，每次20 min，每天1次，每周5 d，共治療4周。

1.5.1 對照組冰棒制作：將醫用長消毒棉簽一端用生理鹽水充分浸濕，數分鐘后取出放入冰箱冷凍待用。患者取半靠位，張嘴發“啊”音，刺激部位及方法：以前腭弓為中心進行冰刺激，依次對后腭弓、軟腭腭弓、咽后壁、舌及兩側面頰部進行冰刺激[7]。用冰棉棒反復交替涂擦咽部，同時按摩咽喉部、面頰部肌肉。1循環治療結束后囑患者做空吞咽動作，3～5 min后換一支冰棒進行刺激，使用3支冰棒，共進行3個循環。刺激量：每個部位停留5～10 s，每次20 min，每日1次[8]。

1.5.2 治療組本研究選取方氏頭針穴區中伏象的頭、伏臟上焦、倒象上部、倒臟下焦、說話。倒象是人體隨意運動的高級皮質中樞在頭皮的投影區，位于中央前回，穴區分上、中、下三部，每部長3 cm，其中上部包括：咽、舌、下頜、眼、額、頸等；倒臟為大腦皮層感覺中樞在頭皮的投影，倒臟穴區分上焦、中焦、下焦三部，每部約長3 cm，其中上焦包括：腹內消化道、咽、舌、齒、頜、下唇、上唇、面、眼等和皮膚感覺器官。患者取坐位，穴位常規消毒，以0.4 mm×15.0 mm規格的針刺入穴位，進針手法以飛針直刺達顱骨骨膜，聽到“啪”的清脆響聲。行針采用重壓、震顫手法，患者治療部位有溫熱感。針刺過程中，留針為30 min，期間每10 min行一次針；出針采用快速出針法，出針后立即用消毒干棉球按壓，以防出血。上述取穴施針每日1次，每周5 d，治療4周。

1.6 觀察指標分別于治療前和治療4周后采用標準吞咽功能評定(standardized swallowing assessment，SSA)[9]進行療效評估，包括3個步驟：①初步評價，包括意識水平、頭部與軀干控制能力、唇控制、呼吸方式、聲音強弱、咽反射和自主咳嗽，該部分評分為8～23分；②準備5mL的水，約一匙水的量，進行3次吞咽，觀察有無口角流水、喉部運動、反復吞咽、吞咽時咳嗽、哽咽及聲音質量等，此階段評分為5～11分，若≥2次正常，則繼續進行第3步評定[10]；③準備飲水60 mL，監測能否于2 min內全部飲完，觀察有無咳嗽、哽咽、聲音質量等，此階段評分為5～12分。該量表總分值為46分，得分越高表示吞咽功能越差。

1.7 療效判定方法顯效：未達洼田飲水試驗1級，吞咽等級下降2級；有效：未達洼田飲水試驗2級，吞咽等級下降1級；無效：吞咽等級無變化。分值：1級為0分，2級為2分，3級為4分，4級為6分，5級為8分[11]。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗評分比較兩組患者治療前后進行洼田飲水試驗等級評分。結果顯示：治療前，治療組與對照組評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，與治療前相比，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組與對照組相比，治療組等級評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗評分比較 分)

2.2 兩組患者臨床療效比較經臨床療效對比，治療組有效率優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 例

2.3 兩組患者治療前后SSA評分比較兩組患者治療前評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后與治療前相比，治療后評分優于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組與對照組相比，治療組治療效果較對照組明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后SSA評分比較分)

3 討論

腦卒中后吞咽障礙作為腦卒中患者常見主要并發癥之一，其帶來的誤吸、肺炎等問題嚴重影響患者生活質量，且吞咽障礙影響腦卒中患者其他功能的康復，對康復進程造成影響。臨床康復治療中，常采用現代康復技術、傳統康復方法或兩者相結合的手段進行治療。現代康復治療技術包括冰刺激、吞咽功能訓練、生物反饋、經顱磁刺激、低頻電刺激等；傳統治療主要以針灸治療為主；輔助療法還有手術治療、心理治療等[12-13]。臨床觀察發現，綜合療法效果較單一康復治療手段效果顯著，針灸聯合康復手段成為腦卒中后吞咽障礙的常用治療方法[14]。

腦卒中歸屬中醫學“中風”范疇，吞咽障礙屬“喉痹”“喑痱”范疇。古文獻中關于中風后吞咽障礙治療的記載也非常豐富。宋代王惟一所著《銅人腧穴針灸圖經》記載：“口噪，舌根急縮，下食難取廉泉。”明代張介賓《類經圖翼》曰：“風池治中風不語，湯水不能入口。”從古籍記載中可知，治療吞咽疾病多近部取穴，如舌咽、頸項部的廉泉、風池、人迎、天突等穴，這些穴位可以促進喉咽部神經反射，刺激咽部肌肉收縮，后世醫家使用頻次也較高[15]。

方氏頭針是根據人體不同部位在皮質相應的反射區/點在頭皮進行針刺，結合了傳統的經絡理論與現代神經學說。其穴位是根據人體部位、臟器等進行排列組合形成象形穴區，這些穴區作為反應點，也是作用點。伏象、伏臟、倒象、倒臟是方氏頭針穴位的4個主要中樞刺激區，分管運動和感覺。伏象是總運動中樞，可以統管全身經氣運動，其穴區位于冠狀縫、矢狀縫和人字縫之間，其如人體四肢張開的縮影，其中頭頸部位于冠矢點前。刺激頭頸部位置可調節吞咽障礙患者的口唇肌及咽喉部肌肉運動，促進吞咽的發生。伏臟是總感覺中樞，與伏象配合，統調全身運動、感覺功能，主要位于額正中線至左、右額角間區域。伏臟分為上、中、下三焦，其中上焦主要包括身體橫膈以上的部分，通過刺激此區域可改善患者舌、咽部感覺功能。倒臟，與人體部位倒置，是大腦皮層感覺中樞在頭皮的投影，支配對側軀體感覺功能。倒臟下焦支配對側頭、頸及軀干、下肢的感覺功能，此刺激區可以治療吞咽障礙伴有的流涎等癥狀。倒象與伏象功能基本相似，是大腦皮層運動中樞在頭皮的投影，分為上、中、下三部，上部管理頭頸部的運動器官，可治療腦卒中患者的言語功能障礙、吞咽障礙等。因此，運用方氏頭針通過針刺頭皮軀體相應部位，興奮皮質細胞，促進神經傳導，促進吞咽功能的康復。

冰刺激改善吞咽障礙的常用康復方法，可直接刺激吞咽相關肌肉，提高敏感性，誘發吞咽動作，促進吞咽功能康復[16-17]。腦卒中后吞咽功能障礙患者眼部肌肉運動與感覺功能均減退，不能自行誘發吞咽運動，完成吞咽過程。冰刺激可有效激活休眠的神經反射，促進傳導通路神經元神經再生，提高其興奮性，通過刺激舌、咽部感知覺，促進咽反射，進而誘發吞咽反射，改善吞咽功能。

以上結果表明，方氏頭針與冰刺激結合應用，可有效改善腦卒中患者吞咽障礙，療效優于單純冰刺激療法，治療后患者無不良反應及異常情況發生。臨床應用中，應注意方氏頭針的針刺手法及穴位的選擇要準而精，同時，冰刺激使用時防范患者嗆咳的發生，規范使用，發揮最大優勢。