中西醫結合治療宮腔粘連致復發性流產*

侯晶晶，郭華林

1.黃河科技學院附屬醫院，河南 鄭州 450000； 2.河南省生殖健康科學技術研究院，河南 鄭州 450002

復發性流產(recurrent abortion，RSA)是婦科常見疾病，指發生兩次及以上、妊娠≤28周、胎兒體質量≤1 000 g的妊娠失敗情況[1]。近年來，自然流產發生率呈逐年升高趨勢，其中RSA占1%～5%[2]。在實際臨床中，自然流產患病率為15%～25%，≥2次流產占5%，≥3次流產占1%[3-4]。引起RSA原因較多，與基因、黃體功能不足、子宮形態異常、病毒感染、基礎疾病等因素相關[5]。其中宮腔因素影響胚胎著床，在先天性畸形、獲得性疾病等因素刺激下，會影響宮腔環境，使胚胎著床、發育受到干擾，故而引起RSA。對宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)引起的RSA，臨床常采用宮腔鏡檢查并輔以鏡下分離術，解除IUA，改善宮腔環境[6]。同時術后給予雌激素、孕激素補充，降低RSA復發率。但單純西醫治療，起效慢，長期應用不良反應多，部分患者整體效果欠佳[7]。中醫將RSA歸屬于“滑胎”“胎漏”范疇。歷代醫家認為，腎藏精，主生殖、發育，若機體稟賦不足，后天失養，損傷腎氣，使胞宮失去濡養。故反復流產會損傷腎氣，使氣血運行受阻，而致血瘀，血瘀影響胞宮，難系胎元造成流產[8]。因此，中醫以“預培其損”為治療原則，強調未病先防、未孕先防、既孕防變治療理念，總結出補腎活血、安胎固元之法，使女性能順利安胎，提高妊娠成功率。筆者采用中西醫結合治療IUA引起的RSA療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年9月在黃河科技學院附屬醫院就診的68例RSA患者，采用摸球法平均分為對照組和觀察組。對照組年齡 24～35(29.91±2.73)歲；流產次數2～5(3.08±0.49)次；體質量指數18～28(23.89±1.05) kg·m-2；IUA分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級21例，Ⅲ級3例。觀察組年齡24～35(30.05±2.80)歲；流產次數2～5(3.13±0.48)次；體質量指數18～28(24.06±1.02) kg·m-2；IUA分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級21例，Ⅲ級5例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比。倫理要求：該研究無倫理糾紛，遵循臨床研究透明、公開、實事求是的原則，明確向受試者講明本次試驗過程與方法的詳細情況，嚴格規定醫患雙方的義務和切實規范兩方責任，符合黃河科技學院附屬醫院醫學倫理委員會審批標準。

1.2 診斷標準西醫診斷標準：≥兩次自然流產，陰道有或無少量出血，存在小腹墜痛；存在停經；超聲提示宮內妊娠，胚胎發育與孕周相符合[9]。

中醫診斷標準：主癥：屢孕屢墮；次癥：平素月經量少，有血塊，小腹墜痛、刺痛，腰膝酸軟，夜尿頻多，耳鳴；舌質暗淡，或存在瘀斑、瘀點，舌苔薄，脈沉細，或脈沉澀[10]。

1.3 病例納入與排除標準納入標準：①患者符合上述診斷標準；②患者有生育要求；③距上次流產時間≥6個月；④無藥物過敏；⑤存在IUA；⑥對研究知情，簽署同意書。排除標準：①有基因或染色體異常；②免疫缺陷、內分泌疾病、生殖系疾病；③精神分裂癥、認知異常者；④惡性腫瘤；⑤因其他原因導致的RSA；⑥近3個月接受激素等藥物治療。

1.4 治療方法兩組患者均由同一組經驗豐富、技術嫻熟的手術醫師實施宮腔鏡下宮頸粘連分離術。對照組：戊酸雌二醇片(拜耳醫藥，國藥準字J20030089)，術后第2天服用，口服，每次1 mg，每日1次，連續3周；在服用后第11天，服用黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥，國藥準字H20041902)，每次 100 mg，每日2次，連續10 d；上述為1個療程。下個療程于月經來潮第5天服開始，共3個療程。觀察組：在對照組治療基礎上加用補腎活血湯加減治療，方藥組成：當歸、熟地黃各12 g，莬絲子20 g，黃芪30 g，川續斷、桑寄生各15 g，丹參9 g，黃芩10 g。辨證施治：氣虛甚者加黨參、白術各20 g；腰膝酸軟甚者加杜仲15 g；出血量多者加血余炭10 g，地榆炭15 g；陰虛甚者加墨旱蓮、女貞子各15 g。以上中藥由本院藥房提供，統一煎煮。每劑煎煮400 mL，口服，每次200 mL，每日2次，月經期停用，連續服用3個月。

1.5 觀察指標①比較兩組患者癥狀體征評分：對主癥、次癥進行評分，嚴重等級按無、輕、中、重度分別計0～3分，總分值隨病情加重而增加[11]。②比較兩組患者治療前后的子宮內膜容受性：于治療前后由彩超測定，記錄其子宮內膜厚度；于第2個月經周期排卵第5天開始測定子宮內膜胞飲突，采集少量子宮內膜組織，脫水干燥，電子顯微鏡觀察成熟程度。成熟：內膜表面凸起光滑，微絨毛數量少；發育中：內膜表面凸起較為光滑；退化：凸起降低，存在類似蘑菇狀微絨毛，褶皺增加。③比較兩組治療前后的炎性表達：采集空腹靜脈血3 mL，酶聯免疫吸附法測定白細胞介素(interleukin，IL)-6、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α；免疫比濁法測定C反應蛋白(Creaction protein，CRP)。④比較兩組治療前后的子宮恢復情況：1分：粘連范圍≤1/3；2分：1/3<粘連范圍≤2/3；3分：粘連范圍>2/3。粘連類型：1分：薄膜樣，2分：介于薄膜樣或為致密型；3分：呈致密粘連樣。⑤比較兩組治療前后的妊娠結局。患者定期到院復查，或有醫護人員進行電話隨訪，統計患者持續妊娠率、孕6周與孕12周的自然流產率。⑥比較兩組治療期間的不良反應。觀察患者治療期間與藥物相關的不良反應，比如胃腸道不適、皮疹、乳房脹痛等。

1.6 臨床療效判定標準顯效：宮腔正常，雙側輸卵管通暢，評分降低≥90%；有效：宮腔形態恢復正常，或有局部宮腔組織粘連，50%≤評分降低<90%；無效：宮腔環境有所恢復，評分降低<50%[12]。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組有效率為94.12%，高于對照組的70.59%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組患者治療前后中醫證候評分比較治療后，兩組中醫證候評分減少，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫證候評分比較 分)

2.3 兩組患者治療前后子宮內膜厚度與子宮恢復程度比較治療后，兩組患者子宮內膜厚度均顯著增厚(P<0.05)，粘連范圍、粘連類型評分降低，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組粘連評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后子宮內膜厚度與子宮恢復程度比較

2.4 兩組患者子宮內膜胞飲突發育程度比較觀察組子宮內膜胞飲突發育成熟率為73.53%，高于對照組的41.18%，差異有統計學意義(P<0.05)。據我們觀察，治療前，患者子宮內膜局部有少量胞飲突表達，形態不一，微絨毛不明顯，細胞分界模糊。而在治療后，多例患者子宮內膜表面形態規則，表面有豐富的胞飲突，突起明顯，細胞間隙明顯。見表4、圖1、圖2。

圖1 治療前子宮內膜圖示例

圖2 治療后子宮內膜圖示例

表4 兩組患者子宮內膜胞飲突發育程度比較 例(%)

2.5 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較治療后，兩組患者炎癥表達降低明顯，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組炎癥因子水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后炎癥各因子水平比較

2.6 兩組患者妊娠結局比較觀察組持續妊娠率為73.53%，高于對照組的50.0%，見表6。

表6 兩組患者妊娠結局比較 例(%)

2.7 兩組患者不良反應比較觀察組有1例胃腸道不適，1例乳房腫脹，占5.88%；對照組有2例胃腸道不適，1例皮疹，1例乳房腫脹，占11.76%；兩組比較，差異無統計學意義(χ2=0.731，P=0.393)。

3 討論

IUA是因手術、感染等因素導致子宮腔、峽部及宮頸管等部位出現粘連現象，甚至出現閉塞情況。研究證實，IUA是導致女性流產的主要原因，常出現月經量少、閉經、繼發性不孕等情況[13]。據報道，40%不孕、1.7%繼發性閉經患者存在不同程度的IUA[14-15]。RSA病因復雜，與免疫缺陷、內分泌疾病、遺傳學、感染、環境等因素相關。由于正常宮腔是胚胎發育的前體條件，宮腔病變會影響胚胎發育，導致流產[16]。外傷性子宮粘連是導致RSA發生的主要因素，占全部宮腔異常的1/3。IUA主要是瘢痕組織造成的粘連組織，此時血供不良，影響胚胎發育所需，導致孕婦流產[17]。臨床治療IUA缺乏徹底性根治方法，采用宮腔鏡下對粘連組織進行分離術，能解除粘連程度，改善周圍組織血供，為受精卵的著床、胚胎發育提供必需條件[18]。黃體酮膠囊是一種常用的孕激素藥物，可促進宮頸細胞分泌，減輕宮腔感染，促使增殖期子宮內膜轉變至分泌期，為孕卵著床提供有利條件[19]。戊酸雌二醇是一種雌激素藥物，可促進間質細胞有絲分裂，加快子宮內膜生長速度，預防子宮粘連的發生[20]。

RSA屬中醫“滑胎”“胎漏”范疇[21]。《諸病源候論》初次提出“數墮胎”。《葉氏女科》首次提出滑胎，并將其作為獨立病名。《景岳全書》載：“蓋胎氣不安……或寒或熱，皆能為胎氣之病。”歷經幾千年，中醫對滑胎、胎漏的病因、病機有了較為深入的認識。本病病因多為腎虛、血瘀、氣血兩虛等，造成胎元不固、胎動不安，導致女性流產。腎虛是該病發生的重要病機[22-23]。“胞絡者系于腎”，腎與胞絡相連，主藏精，主生殖，輸注胞宮，直接影響胞宮氣血，腎氣充足，則沖任二脈通盛、胎固母安。IUA、屢孕屢墮會損傷胞絡，瘀阻經絡，或宮腔損傷，更傷子宮，瘀血留滯胞宮，影響氣血化生，使胎元受損[24]。中醫提出的“養胎之源”“預培其損”等治療原則，注重個體差異及病變發生機制，提出補腎、活血、益氣方劑。補腎活血湯方中莬絲子歸肝、脾、腎三經，有補腎益陽、固精縮尿、安胎止瀉之功，使腎旺，而自能蔭胎；續斷有補肝益腎、補氣調血、安胎固元之功；桑寄生有補肝益腎、強筋壯骨、安胎固元之功；當歸專能補血，又能行血，是血中之氣藥，有調經止痛、活血補血之功[25]；熟地黃是補腎之要藥，有滋陰益精、補血填髓之功；丹參有活血涼血、調經安神、補氣安胎之功；黃芪歸脾、肺、腎經，有補氣升陽、益衛固表之功；黃芪有清熱止血、安胎、化熱之功；山萸肉歸腎、肝經，有補肝益腎、收斂固澀、填精益髓之功[26]。因此，諸藥合用，共奏補肝益腎、養血活血、安胎固元之功，以期提高患者恢復效果。

胚胎著床、妊娠維持在極大程度上受到機體的黃體功能、子宮內膜容受性等因素影響。同時影響子宮內膜容受性的相關因素較多，例如宮腔侵入性操作或機體炎癥反應，會極大程度降低子宮內膜容受性；或者手術操作用力過猛，術中內膜組織去除較多，會嚴重損傷機體的內膜基底層組織，導致子宮內膜厚度降低，使子宮內膜容受性異常[27]。若體內產生微炎癥反應，會加重機體免疫排斥反應，導致胎盤組織局部缺氧缺血，影響胚胎發育，誘發RSA。本研究采用的IL-6、TNF-α、CRP是反映機體炎癥反應的重要指標。在宮腔組織受損、宮腔鏡粘連分解術等因素影響下，IL-6、TNF-α、CRP因子表達水平持續升高，而機體表現的持續炎癥反應，會阻礙胎盤組織的血供、氧供，導致機體出現免疫排斥反應，影響胚胎正常、可持續發育。

本組研究顯示，觀察組有效率為94.12%，高于對照組的70.59%(P<0.05)。治療后，觀察組月經量少、小腹墜痛、腰膝酸軟、夜尿頻多、宮腔粘連程度及范圍評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后，觀察組子宮內膜胞飲突發育成熟率為73.53%，高于對照組的41.18%，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后，兩組患者白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、C反應蛋白水平均顯著降低，且觀察組治療后低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后，兩組患者子宮內膜厚度均顯著增厚(P<0.05)。觀察組治療后持續妊娠率為73.53%，高于對照組的50.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組不良反應比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，中西醫結合治療宮腔粘連引起的復發性流產療效顯著，可顯著降低中醫證候評分、炎癥因子水平，提高子宮內膜厚度、胞飲突發育成熟率和持續妊娠率。