扶陽理論在小兒矮身材治療中的應用*

代曉愉，鄭宏

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046; 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

隨著社會的發展，兒童身高日益受到家長的重視，身材矮小的患兒就診率日益升高。據調查顯示，我國矮小癥的發病率為3.0%[1]。與正常身高兒童相比，矮身材兒童焦慮、抑郁、社交恐懼癥的風險較高，生理、心理、社交、擇偶、就業等均會受到影響[2-3]。近年來，矮身材的診斷與治療受到社會和醫學界的廣泛關注。

1 矮身材的西醫診療

中華醫學會矮身材兒童診治指南提出[4]：矮身材或矮小癥是指在相似生活環境下，同種族、同性別和同年齡的個體身高低于正常人群平均身高兩個標準差(-2SD)，或低于第3百分位數(-1.88SD)者，骨齡落后2歲以上，身高增長緩慢。正常的身高是[5]遺傳、環境、體質、疾病、營養、心理等因素相互作用的結果，在這些因素中，遺傳占70%～80%。

從現代醫學角度講，GH-IGF-I軸在調節機體生長中起著關鍵作用[6]。下丘腦—垂體—靶細胞的任何傳導或合成障礙都會造成矮小。因此，正常的體細胞生長需要許多激素、代謝和其他生長因子共同參與下丘腦-垂體生長軸的綜合功能。GH-IGF-I軸由兩種下丘腦肽調節[7]，一種是生長激素釋放激素(GHRH)，另一種是抑制激素(GHIH)。GH促生長作用只有10%～20%的直接作用促進軟骨生長，70%～80%通GH和肝臟受體結合，促進IGF-I的合成和分泌進入血流；IGF-I在血液循環中和結合蛋白(IGFBP)結合，作用于人體骨骼、脂肪組織和肌肉，尤其是促進骨骼長骨細胞不斷生長，從而達到生長目的[8]。

1985年，兒童生長激素缺乏癥(growth hormone deficiency,GHD)成為美國食品和藥物管理局批準的第一個重組人體生長激素的適應癥[9]。FDA將其描述為“治療因內源性生長激素分泌不足而導致生長衰竭的兒童”。在此之后，重組人生長激素(rhGH)被廣泛應用于矮身材的治療。盡管生長激素在兒童中已經廣泛使用，但長期使用生長激素的絕對安全性尚未確立，GH療法增加腫瘤形成、白血病、胰島素抵抗和葡萄糖耐受不良的可能性也尚未被排除[10]。隨著中醫影響力的不斷擴大，尋求中醫治療矮身材的患兒與日俱增。查閱近年文獻發現，中醫治療矮身材多從脾腎論治。本文試從扶陽理論論述此病，為臨床提供一個新的治療思路。

2 矮身材的病因病機

中醫學沒有矮小癥這一病名的記載。由于此類患兒身材矮小，發育遲緩多為先天稟賦不足。《諸病源候論·雜病諸候》有“齒不生候”“數歲不能行候”“頭發不生候”“四五歲不能語候”等記載。清代《張氏醫通·嬰兒門》當中有“五遲”的記載。陳自明《校注婦人良方·候胎門》中記載：“夫妊娠不長者，因有宿疾或因失調，以致臟腑衰損氣血虛弱，而胎不長也。”古人大多以“先天不足，后天失養”從虛論治，以調補脾腎之陽為主，現代醫學也將矮小癥歸為“五遲、五軟”“胎弱、胎怯”中。

《黃帝內經》曰：“人之始生，以母為基，以父為循”，說明小兒身高受遺傳因素的影響，父母精血虛弱，或孕期調攝失宜，小兒先天精氣未充，臟腑虛弱，筋骨失養；或后天調養失宜，可致脾胃受損，氣虛血弱，從而導致小兒生長發育遲緩。腎主骨，脾主肌肉，脾腎功能正常，筋骨肌肉才能協調運動，人體才可以正常發育。古代文獻中對矮身材的論述甚少，查閱文獻發現，多數醫者認為該病與脾腎相關，亦與心肝有關。名老中醫宣桂棋[11]提出，矮身材的病機以腎虛、脾虛為本，心血虛、肝血虛為標，把矮身材分為腎虛、脾虛、肝血虛、心血虛四種證型。宣老指出，腎虛有腎陰虛和腎氣不足，脾虛主要是指脾運不足，肝血虛則是指筋骨失于濡養，心血虛則是指神失所養，夜寐不安。出生時或自幼矮于正常同齡兒多與腎虛相關；脾虛、肝血虛多表現為營養不足，生長緩慢；睡眠不足，智力障礙多是由于心血虛，應以“補脾益腎，養血柔肝”為治則。于永慧[12]總結葉進治療矮身材的經驗，根據患兒體質的不同，運用五臟辨證的方法，將其分為腎精虧損、脾胃虛弱、肝血虧虛、肺氣虧虛、心血不足，采用相應中藥方劑加減治療。

3 扶陽理論起源于《黃帝內經》

扶陽理論源于《黃帝內經》：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本使，神明之府也。治病必求于本”。“陰平陽秘，精神乃至”，即陰陽雙方維持動態平衡，生命運動才會正常，人才會精力旺盛。在疾病治療方面提出：“善診者，察色按脈，先別陰陽”“謹察陰陽，以平為其”，即在治療疾病方面，也應通過調整陰陽平衡，從而達到治愈疾病的目的。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當與日光明”。張景岳亦指出：“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽，臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發”，說明陰陽兩者存在陽主陰從的關系，人體陽氣如自然界的太陽一樣重要。自然界的運行依賴于太陽的照射，人體的生命活動亦需要陽氣的溫養。若陽氣虧虛或運行規律失常，使免疫功能下降，邪氣容易侵犯人體，導致百病叢生，甚至會縮短壽命。因此陽氣的充沛在防病保健中作用重大，保護陽氣要從小抓起。《素問·生氣通天論》曰：“陰者，藏精而起亟也，陽者，衛外而為固也”。陰走于內而陽行于外，陽氣行于外防止外邪入侵，若陽氣不足，病邪就會侵犯人體。說明陰陽在保持平衡的狀態下是以陽為主導的，人體氣血津液的化生和輸布、十二經脈的運行皆依賴于陽氣的推動；人的生命活動及五臟六腑功能的正常運行，也都需要陽氣的溫化作用，基于小兒“生機蓬勃，發育迅速”的生理特點，更需要陽氣的溫化作用。

3.1 元陽是兒童生長發育的原動力腎藏精，在體合骨，主生長發育和生殖。《素問·上故天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故行壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實……八八，則齒發去。”介紹了腎精在人體中的作用，腎精腎氣主司人體的生長發育，腎精腎氣充足，則小兒骨骼發育良好，生長加快。腎氣即腎陽，腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發”，腎陽是推動人體生長發育和臟腑功能的根本動力，人體的生長壯老是由腎中陽氣所主導的[13]。《素問·痿論》曰：“腎主身之骨髓”，主要體現在腎陽促進推動機體的生長發育方面。腎“其充在骨”，骨骼的生長發育，有賴于腎精所提供的營養物質。腎氣充足，骨髓化生有源，骨骼才能得到充分的營養，身高發育才不會受影響。腎陽為元陽之所在[14]，若腎陽不足，則會影響生長發育，出現骨齡落后，生長緩慢。“齒為骨之余”“發為血之余”，腎陽不足，還會引起齒稀發少易掉、智力落后。

“腦為髓之海”“諸髓者，皆屬于腦”。現代醫學研究表明[15]，腦的生理功能與腎關系密切，兩者共同維系人體的生長發育。腎氣充足，髓海得養，腦方可發育健全；若腎之陽氣虛衰，則會影響大腦發育。大腦是生長激素產生和活動的場所。大腦發育異常，則會影響下丘腦垂體生長軸分泌GH、IGF-1功能，導致生長發育遲緩，身材矮小。

3.2 脾陽是兒童生長發育的根基陳文中在《小兒病源方論·養子真訣》中指出：“若脾胃全固，則津液通行，氣血流轉，使表里沖和，一身康健”“若冷，則物不腐化，腸鳴、腹痛、嘔噦、泄瀉等疾生焉”。他還根據自己的學術經驗，提出了“脾土宜溫，不可不知也”的學術思想，這些都是固護脾胃，防止陽氣受損的體現。脾主運化，主肌肉四肢，《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常”，介紹了飲食進入人體后經脾的運化和胃的腐熟而轉化成氣血精微而達到五臟六腑的過程。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》曰：“四季脾旺不受邪”。李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“百病皆由脾胃衰而生”。《幼科發揮》曰：“脾胃壯實，四肢安寧，脾胃虛弱，百病蜂起，故調理脾胃者，醫中之王道也”。脾胃為氣血生化的樞紐，維持著人體的陰陽平衡。脾胃的運行，全賴于脾陽的推動。陽氣充足，脾胃功能才會正常，水谷精微才可被吸收并輸布全身，臟腑經絡、四肢百骸以及皮毛肌肉才可得充分營養，發揮其正常功能，并能充養先天之精，促進人體的正常生長發育。脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”，若因后天飲食不節，或疾病影響，脾之陽氣受損，進而影響其運化功能，氣血化源不足，五臟失養，引起生長發育遲緩，身材矮小。

4 扶陽助運在兒童矮身材中的運用

《素問·陰陽應象大論》提出：“形不足者，溫之以氣”。這里的氣即指陽氣，即小兒的生長發育賴于陽氣的推動與溫煦。若陽氣不足，無以推動氣血津液運行，則會影響下丘腦垂體分泌生長激素，導致身高增長緩慢。“扶陽”并不能簡單的理解為溫陽，其是在[16]中醫辨證論治的指導下，通過運用各種手段，補充陽氣的不足，恢復陽氣正常的運行、輸布，用于治療因陰虛或陽氣運行失常而導致的一系列疾病，最終達到扶正祛邪、陰平陽秘的一種治療方法。溫陽學派的代表人物徐小圃[17]強調陽氣在人體中的重要性，指出體為陰、陽為用，陽氣在生理狀態下是全身的動力，在病理狀態下又是抗病主力，而在兒科尤為顯著。徐小圃[18]推崇“圣人則扶陽抑陰”的理論，小兒為稚陰稚陽之體，應處處顧護陽氣，陽氣充足，方能推動小兒的生長發育。

由于小兒臟腑、陰陽氣弱，形氣未充，易于感觸外邪及為飲食藥物所傷，發病之后陽氣容易受到損傷。矮身材以“先天稟賦不足，后天調養失宜”為基本病理變化，其根本原因在于陽氣的不足，不能推動人體的正常生長發育。因此，在治療小兒矮身材時，要通過溫通和宣發陽氣來促進機體的生長發育。《顱囟經·脈法》云：“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元氣未散”，“純陽”即小兒在生長發育的過程中表現得生機蓬勃，猶如旭日之初生、草木之方萌、蒸蒸日上，欣欣向榮。吳鞠通《溫病條辨》謂小兒“稚陰未充，稚陽未長”“肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”。小兒脾常不足，乳食不知自節，易為飲食藥物所傷，尤宜損傷脾腎兩臟陽氣，陽氣受損，則影響小兒生長發育，“五臟之中，腎常虛、脾常虛……”在治療小兒矮身材時宜先天腎氣與后天脾氣同補，尤要重視溫補兩臟陽氣。

鄭欽安[19]提出：“人一身血肉之軀，陰也，全賴一團真氣運于其中而立命”，可見陽氣對于人體的重要性。陳文中注重小兒生理上陽氣不足和病理上易虛易寒的特點，在小兒疾病的治療中，時時固護陽氣，認為“藥性即溫則固護元陽”。其在養子十法中提出“要背暖、肚暖、足暖、脾胃要溫”的養育觀念，這些都是防止陽氣受損的具體措施，是扶陽理論的具體應用。江育仁[20]提出：“小兒陰者，以陰而生，陽者，以陽而長”，小兒的生長發育全賴陽氣的溫煦、推動。彭子益[21]提出：“生物的生命，全是太陽射到地面的熱所產生”。人體陽氣充足，才會推動身高增長，在治療兒科疾病時善用溫陽之法，時時顧護脾胃之陽氣。孫浩[22]認為，矮身材的發生皆因腎氣和脾氣的不足，應以補益腎陽和脾陽為法。《素問·上古天真論》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。故充足睡眠、營養均衡、合理運動、心情愉悅，才可使身體達到陰平陽秘的狀態。

5 小結

在診治小兒矮身材時，要明確病因病機，以“扶陽”理論為基礎，推動機體的生長發育。小兒為稚陽之體，其身高的增長與陽氣盛衰密切相關，基于陽氣在小兒身高增長方面的重要作用，溫陽、扶陽、固陽對小兒矮身材的治療具有重要的現實意義。