國醫大師郭誠杰辨治乳腺導管內乳頭狀瘤經驗*

屈艷偉，趙嫻，李悅，王小剛，張衛華

1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046； 2.陜西中醫藥大學第二附屬醫院，陜西 咸陽 712000

乳腺導管內乳頭狀瘤(intraductal papilloma of breast，IP)是發生在乳腺導管上皮的良性腫瘤，約占乳房良性病變的10%[1]，以40～50歲絕經期婦女居多。西醫認為，該病發病主要由于雌激素升高刺激導管發生擴張，上皮細胞顯著增生從而形成IP[2]，其主要臨床癥狀為持續性或間歇性乳頭溢液，伴或不伴有乳暈后方腫塊(66%～75%的患者伴有腫塊)。根據其發病部位分為中央型和外周型，前者發生在乳暈下的大導管內，后者主要發生在乳腺的中小導管和末梢導管。本病有較高癌變風險，癌變率達14.3%[3]，伴有中、重度非典型增生者屬癌前病變[4]。西醫主要采取手術切除、口服激素類藥物治療，中醫根據其臨床表現，將本病歸入“乳衄”“乳泣”“乳癖”等范疇，采取中藥、針灸等保守治療方法。

國醫大師郭誠杰教授，聯合國教科文組織人類非物質文化遺產“中醫針灸”代表性傳承人之一，國家首批中醫藥傳承博士后合作導師，全國首批500名老中醫學術繼承人指導老師，全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。郭教授行醫70余載，臨床擅長針灸、針藥結合治療各種疑難雜癥，特別是在針藥結合治療乳腺病的臨床及實驗研究等方面持續開展工作，取得了顯著成果。筆者在整理總結郭老學術思想及臨床醫案中，對其治療IP的臨床辨治思路進行了深入探析，具體陳述如下。

1 痰濁、瘀血為其主要致病因素

郭老認為，性格、年齡、情志與本病發生關系密切，痰濁、瘀血為其主要致病因素。肝藏血，主疏泄，調情志，通氣機；肝脈布胸脅，乳房位于前胸，乳頭色青屬肝，若肝郁氣滯壅阻胸脅之脈絡，則易導致乳部氣機不暢而見乳腺疾病；乳房又為胃經所過，足陽明胃經經脈直下乳房，與乳部直接相關；陽明乃多氣多血之經，故乳房又是氣血、乳汁流注的器官，若肝氣橫逆而克脾土，則痰濕血氣多易于凝滯；乳房與胞宮同屬女子特征，胞宮主月經，沖任二脈皆“起于中極之下”，即胞中，乳房的生理隨月經周期的變化而變化，沖任失調則會影響胞宮正常疏泄，進而乳房的正常生理規律亦會被打亂而受損成疾。同時，“女子以血為用”，肝藏血調沖任，故從血、從氣，肝皆為樞，治療強調“以肝為樞”，以疏調肝氣為第一要義。郭老認為情志不遂是導致本病發生的重要致病因素，情志不暢致肝失疏泄，木不疏土，肝木橫克脾土令肝郁脾滯，津液失于輸布而聚濕成痰，痰濕阻于乳絡；肝郁氣滯郁久化火，亦可灼津煉液成痰，阻于乳絡。

乳房以氣血為用，肝郁氣滯，氣不行血，可致氣瘀阻絡；肝郁化火，火灼乳絡，血溢脈外或瘀熱互結而致瘀阻乳絡；女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，腎中精氣漸衰，不能充盈沖任二脈，沖任失調，可致經行不暢，乳房失養，乳絡阻塞。基于以上諸因，因痰阻、瘀停或痰瘀互結于乳絡日久而成瘤。

2 沖任失調、肝脾失和為基本病機

郭老認為，本病發生與肝、脾以及沖任二脈密切相關。從乳房相關循行經絡來看，足厥陰肝經上貫膈，布胸脅繞乳頭而行；足太陰脾經循行經過乳外側；沖任兩脈皆起于胞中，任脈循腹里，上關元，至胸中；沖脈挾臍上行，至胸中而散。且婦人以沖任為本，沖任之脈下起胞宮，上連乳房，故沖任失調會直接影響乳房的生理變化。本病易發于絕經期婦女，反映了沖任失調為本病重要病機環節。正如《圣濟總錄》[5]載：“婦人以沖任為本，若失于將理，沖任不和，陽明熱盛或風邪所客，則氣壅而散，結聚乳間，或硬或腫，疼痛有核。”郭老認為，肝脾失和亦為該病重要病機之一。正如《瘍醫大全》記載：“乃屬憂思過度，肝脾受傷，肝不藏血，脾不統血，肝火亢盛，血失統藏，所以成衄也。治當平肝解郁，養血扶脾為主[6]。”郭老認為沖任失調，肝脾失和為本病基本病機，痰瘀為主要致病因素，臨證多虛實互見。

3 “三辨一結合”診斷法

IP的體積較小且瘤體有壁薄的血管，極易出血，擠壓乳頭時可見血性分泌物，在查體中不易觸及腫塊，少數患者可在乳頭根部觸及可移動腫塊，不與皮膚粘連[7]。郭老在該病的檢查診斷方面提出，IP雖為良性腫瘤，但有較高癌變概率，需結合現代醫學檢查明確診斷，嚴格把握中醫治療適應證，在臨床上總結出“三辨一結合”診斷方法。“三辨一結合”診斷之“三辨”指辨溢液色、量、質，“一結合”指結合腫塊及兼證辨證。

3.1 辨顏色溢液顏色常有乳白色、淡黃色、黃綠色、血色。溢液呈乳白色、淡黃色者多見于本虛；呈黃綠色、血色者多見于火邪灼絡，迫血妄行，多為標實之證。

3.2 辨溢液量該病可見乳頭溢液自出，時多時少，甚或噴射而出。若見乳頭溢液自出，時多時少，起病緩，病程長，可見于虛證，因脾氣虧虛，固攝無力而致；沖任虧虛，精血不足，則可見溢液淋漓不盡；若溢液噴射而出，起病急，病程短，多為肝火灼絡，迫血妄行，多屬虛實夾雜之證。

3.3 辨質地該病溢液質地因病因病機不同呈現多樣性特征。清水樣、乳汁樣清稀溢液多因氣血失于運化，為本虛之證；膿樣、血樣稠厚性狀溢液，多因氣郁化火，灼津煉液成痰，或瘀熱互結或痰瘀互結所致，證屬實證。

3.4 觸腫塊，參兼癥切診時一手托住患側乳房的下部，另一手的食、中、拇三指輕輕提起乳頭并擠壓3～5次，觀察有無溢液；五指并攏微彎曲，輕輕用指腹由乳根至乳頭放射狀反復推捋乳房，檢查乳房內有無腫塊以及腫塊的特性等。郭老對本病的中醫診斷采用整體四診資料與局部“三辨一結合”診斷相結合的綜合診斷法，但郭老始終強調對其診斷務必結合現代醫學檢查，參考乳管造影、乳管鏡、核磁共振檢查及穿刺活檢等以準確排除惡變質。

4 確立通調乳絡法為基本治法思路

郭教授遵循整體觀與辨證論治，確立以通調乳絡法為本病基本治法思路，以調理沖任、疏肝扶脾、疏通乳絡為基本治法，臨床創“三穴五點通調乳絡針法”結合自擬乳頭消瘤湯并用治療本病，以期達沖任調、肝氣疏、肝火清、脾運健、乳絡通、溢液止、腫塊消之效。

4.1 “三穴五點通調乳絡針法”主穴：乳根(雙側)、關元、三陰交(雙側)。操作：取1.5寸毫針，常規消毒后，向外呈30°斜刺雙側乳根，乳部有明顯酸脹感(雙側乳根處得氣)；直刺關元穴0.5～0.6寸，行順時針單向捻轉，如搓線狀，連續捻轉3～6圈，待針下出現酸重樣針感后，行重插輕提3～6次，待針下再次產生沉緊感后，繼續向下至1.0～1.2寸，行重插輕提3～6次，再將針迅速上提至0.5寸，重復操作至產生熱感，且有上行之勢；直刺雙側三陰交，由淺入深分層針刺得氣，刺入0.5～0.6寸，行小幅度提插振顫手法，再將針刺入1.0～1.5寸，針尖向內側觸及骨膜，則針感強烈，留針20 min，每日1次。若乳頭溢液呈血性，口苦，煩躁易怒明顯者，加太沖、俠溪以瀉肝火；伴行經前乳房脹痛不舒，倦怠乏力，面色無華，加脾俞、肝俞。針刺這3個穴位5個點，其經氣的運行軌跡類似于X，其交叉點在關元穴。三陰交為足太陰、厥陰、少陰交會穴，針刺不同深度有不同的臨床意義，淺層健脾益氣，深層疏肝解郁，這種治療思路與張惠君等[8]論及的三陰交各層次穴關聯的神經和經絡相吻合。關元為足三陰經與任脈的交會穴，為精血之室，元氣之所，施以激發的補益手法，使沖任之氣聚集并上會于兩乳之間，經氣下至三陰交以助疏肝運脾之功。同時，針刺關元穴可刺激卵巢外部的腹膜和韌帶，調節卵巢的上述血管、神經、淋巴功能，調整卵巢雌激素的分泌[9]。乳根位于乳頭之下，雙側向外斜刺，可疏通乳絡，使上行乳部沖任之氣舒暢條達。諸穴合用結合自創針刺手法，體現調沖任、理肝脾、通乳絡的治法思路。

4.2 自擬乳頭消瘤湯在針刺治療的同時，郭老自擬乳頭消瘤湯內服以針藥并治，該方配伍主要構成為：仙茅、淫羊藿、巴戟天、山萸肉、柴胡、郁金、漏蘆、路路通、茯苓、當歸、白術、白芍、黨參、黃芪、甘草。方中仙茅、淫羊藿、巴戟天、山萸肉入肝腎經，以調攝沖任，滋肝補腎；柴胡、郁金疏肝解郁，當歸、白芍養肝血，柔肝體，合肝“體陰用陽”之性，以補肝之體，助肝之用，白術、茯苓健脾理氣化痰，黨參、黃芪益氣培元，達“正氣內守”之功，漏蘆、路路通疏通乳絡。全方補肝腎、益氣血、調肝脾、通乳絡，使沖任得以充盈，肝脾得以調和，乳絡得以通達。在此基礎上，若口苦、煩躁易怒者，加山慈菇、重樓以疏肝解郁清熱；乳房腫脹疼痛明顯者，加烏藥、香附以疏肝理氣止痛。藥理學研究表明，方中仙茅、淫羊藿、巴戟天等補腎藥能調節下丘腦—垂體—卵巢的功能，提高雄激素水平，抑制過高的雌激素，平衡下丘腦—垂體—卵巢性腺軸的平衡，以達平調陰陽之效[10-12]；當歸類活血化瘀藥物可通過抑制腫瘤血管生成，抑制腫瘤細胞增殖、提高機體免疫力及降低腫瘤細胞侵襲力等作用機制發揮作用[13]。

5 典型病例

病案：張某，女，34歲，2004年4月13日初診。平素煩躁易怒，常感心中煩悶，半年前因與鄰居發生糾紛，心中憤憤不平，日久未解，3個月前右乳頭溢液并逐漸加重，但無疼痛。經X線造影檢查見 1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm的橢圓形腫塊，診斷為“乳腺導管內乳頭狀瘤”，建議手術切除。患者不同意手術故來診。刻診：右乳頭溢液量多，色暗紅，質稠，雙乳暈處結節，口苦便干，心胸煩悶，夜寐欠安，多夢，舌質紅，苔薄黃，脈弦細。診斷為乳衄(肝郁化火型)，治以清肝扶脾，瀉火止衄。以乳頭消瘤湯化裁，方藥組成：柴胡12 g，郁金12 g，漏蘆15 g，路路通12 g，茯苓12 g，當歸10 g，白術12 g，白芍 12 g，黨參15 g，黃芪15 g，山慈菇12 g，重樓12 g，甘草 6 g。每日1劑，水煎400 mL，分兩餐后溫服。囑患者放松心情，培養個人愛好，轉移注意力，避免焦慮、抑郁等不良情緒。針刺以“三穴五點通調乳絡針法”，主穴選擇及刺法同前，配以太沖、俠溪行捻轉瀉法。每日1次，7次為1個療程。

2004年4月20日二診，右乳頭溢液明顯減少，煩躁、乳脹、胸悶等癥狀顯著改善，夜寐仍差，入睡困難，納可，小便赤，大便干，舌紅苔黃，脈弦。在上方的基礎上加牡丹皮10 g，赤芍10 g。7劑，服法同上。針刺治療方案同前。

2004年4月27日三診，右乳頭溢液在擠壓時方可溢出少量，雙乳腫塊明顯消退，患者訴上述癥狀好轉。繼用前述針藥并實施方案3個療程鞏固療效，右乳溢液擠壓未見溢出，雙乳腫塊消退，病愈。3個月后隨訪，未見復發。

按語：肝主疏泄、調情志。本案患者有明確情志致病因素，以情志不遂，肝失疏泄，氣郁化火，熱傷血絡為其病因病機，故以乳頭血樣溢液為主證，伴胸脅苦滿，心煩易怒，舌紅苔黃，脈弦等肝郁化火之象。郭老從肝脾辨證施治，以疏肝清肝為主，兼以扶土抑木，通絡散結，同時適配以扶正抑制腫瘤。該病例謹遵本病辨治思路，標本兼顧，肝脾同治，對癥對機據證權變，取得滿意療效。

6 結語

筆者基于對國醫大師郭誠杰教授學術思想、學術成果和臨床證治經驗的整理，梳理了郭老對IP的辨證論治基本思路和特色療法。郭老認為，IP的發生與患者年齡、情志密切相關，其病證發生與肝、脾、沖任關系密切，以沖任失調，肝脾失和為其基本病機，痰濕、瘀血或痰瘀互結阻于乳絡為其重要致病因素和環節。基于以上認識，郭老在長期臨床實踐基礎上，總結出IP的“三辨一結合”診斷法，確立調沖任、理肝脾、通乳絡的通調乳絡基本治法思路，形成“三穴五點通調乳絡針法”和自擬乳頭消瘤湯相結合的IP針藥并治方案，取得滿意臨床療效。郭老對IP的辨治思路和方案為該病的治療提供了較為完整的方案。今后，需要通過更全面可靠的臨床觀察以確切其療效，通過實驗研究以揭示其作用機制，為本治療方案的臨床運用提供科學可靠的依據。