基于中醫(yī)脾胃學(xué)說(shuō)探討培土生金法在慢阻肺治療中的意義

于冬雪，喬世舉

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽(yáng) 110000

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 遼寧沈陽(yáng) 110000

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見(jiàn)的呼吸道疾病，我國(guó)40歲以上人群患病率為13.7%，有近一億患者正在經(jīng)受COPD困擾[1]，預(yù)計(jì)在未來(lái)40年發(fā)病率與死亡率仍會(huì)繼續(xù)上升[2]，在慢性病防治工作中的地位不容小覷。

眾多學(xué)者基于臨床研究、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到脾胃在肺系疾病發(fā)展過(guò)程中的重要地位，兩者關(guān)系在證型提出中已有所體現(xiàn)。最早期的慢阻肺中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)概括總結(jié)出包括肺氣虛、脾氣虛在內(nèi)的基礎(chǔ)證，以咳嗽、喘息、氣短伴神疲、乏力、納差、痞滿、腹脹、便溏等肺脾氣虛表現(xiàn)的復(fù)合證型出現(xiàn)頻率較高。

慢性阻塞性肺疾病與脾胃學(xué)說(shuō)的關(guān)系體現(xiàn)在宗氣、衛(wèi)氣、痰飲、呼吸肌四個(gè)方面。宗氣積于胸中，由肺吸入的自然清氣和脾運(yùn)化的水谷精微合和而來(lái)；肺脾氣虛則機(jī)體易受外邪入侵，衛(wèi)外功能失司；脾虛生痰，上漬犯肺；脾主肌肉，脾虛則易造成呼吸肌、膈肌收縮無(wú)力[3]。總之，COPD雖病在肺，就其本質(zhì)當(dāng)以脾論治。中醫(yī)認(rèn)為肺為氣之主，司呼吸，且肺為嬌臟，開竅于鼻，故外邪可從口鼻入侵；外合皮毛，當(dāng)主表、衛(wèi)外功能失司時(shí)，邪氣又可從皮毛入侵，首先犯肺。《素問(wèn)·咳論》中指出：風(fēng)、暑、濕、燥、寒為五氣，五氣受病，肺為咳，但不限于肺，五臟六腑各以其時(shí)受病，功能失約均可致咳，非獨(dú)肺也。從五臟相生理論而言，脾生肺，脾虛運(yùn)化失健，不能輸送精微以養(yǎng)子臟，導(dǎo)致水谷不從正反化為痰飲而干肺，則氣逆作喘，咳嗽多痰，病程纏綿；且就經(jīng)絡(luò)分布來(lái)說(shuō)，肺脈起自中焦，絡(luò)大腸，循胃口。因此重視培脾土生肺金，加用補(bǔ)脾益氣方藥共奏止咳定喘之功，這一思路在治療呼吸系統(tǒng)疾病中有重要臨床意義。

脾胃學(xué)說(shuō)的歷史沿革

脾胃學(xué)說(shuō)從先秦發(fā)展至今，在漸趨完整的基礎(chǔ)上逐漸成為中醫(yī)學(xué)術(shù)體系中至關(guān)重要的精華部分之一。初步提出見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有”五臟六腑皆稟氣于胃”的觀點(diǎn)，其中從“飲入于胃”到“上輸于脾”“上歸于肺”“下輸膀胱”，全面呈現(xiàn)了脾胃運(yùn)化狀態(tài)；至東漢仲景時(shí)期已成雛形，《傷寒論》中論述了“四季脾旺”方可不受邪，隋朝巢元方論述了痰飲的生成是由于“脾胃虛弱之人，不能克消水漿”，認(rèn)為脾胃元?dú)獬渑妫瑒t陰氣衰退，堵生痰之源，邪不可犯，為治療上策；金元時(shí)期，伴隨著《脾胃論》的成書，中土清陽(yáng)之氣在疾病發(fā)生發(fā)展中的地位逐步上升。其作者李東垣基于《內(nèi)經(jīng)》理論和臨床實(shí)踐進(jìn)行總結(jié)升華，成為“補(bǔ)土派”的重要代表人物，認(rèn)為“解表藥”與“補(bǔ)氣健脾藥 ”合用可發(fā)揮協(xié)同作用[4]。升陽(yáng)益胃湯也出自東垣之手，臨床用于脾陽(yáng)虛且痰濕壅盛的患者[5]。現(xiàn)代苗青主任將升陽(yáng)益胃湯應(yīng)用于慢阻肺（B級(jí)）患者，療效確切[6]；朱丹溪謂： “理脾如烈日當(dāng)空，，濁陰下降，陽(yáng)氣健運(yùn)，陰凝痰濁自散”，所以應(yīng)當(dāng)注重健運(yùn)脾陽(yáng)；直至明清時(shí)期，張景岳有言，若要成為延續(xù)生命的“補(bǔ)天之手”，必須善治痰，水谷津液自得其正，能使痰不生，說(shuō)明了截痰止源當(dāng)為重要治療思路；葉天士總結(jié)自己一生的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)對(duì)東垣理論進(jìn)行補(bǔ)充，提出了胃中陰陽(yáng)的不同治法。胃為陽(yáng)土，喜涼喜潤(rùn)，主張運(yùn)用甘平或甘涼濡潤(rùn)之劑，方可保護(hù)胃陰，忌概用升補(bǔ)脾陽(yáng)之法[7]。

“脾為生痰之源”理論依據(jù)

脾胃不足的根源乃陽(yáng)氣不足，浮動(dòng)于上失于制約造成氣火陰陽(yáng)失調(diào)產(chǎn)生“陰火”，即病理性壯火，火不能生土反乘其土位，更傷元?dú)狻６迮K六腑之咳，責(zé)之于寒邪入胃，循胃口上端，上干于肺，阻遏肺氣，“皆聚于胃，關(guān)于肺”是對(duì)寒冷飲食入胃，循肺脈上至于肺的呼應(yīng)，“感于寒脾先受之”，脾胃地處中焦，在氣的升降中處于樞紐地位，脾陽(yáng)一虛，則上不能輸送氣血精微以養(yǎng)肺氣，亦不能通過(guò)心肺的作用化生氣血以養(yǎng)全身，水谷不從正化，聚為痰飲上干于肺，使肺無(wú)法接納精微而布散；向下先后天不能互相資生，難以溫腎陽(yáng)以利水化飲，且腎為主水之臟，脾陽(yáng)虛衰則水寒之氣反傷腎，以致“上焦主納”“下焦主出”均受到影響，水液流溢全身，形成痰、飲等病理產(chǎn)物，五臟六腑、四肢百骸、皮膚肌腠均可受累，故有”脾為生痰之源”之說(shuō)[8]。維持三焦通調(diào)功能的關(guān)鍵是中焦脾胃納運(yùn)是否得當(dāng)，COPD的治療當(dāng)抓住這一重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)[9]。馬騰洲[10]將COPD模型大鼠的肺組織病理表現(xiàn)及包括免疫炎癥機(jī)制在內(nèi)的其他指標(biāo)作為分析因素，從有形之痰的角度探討培土生金理論的現(xiàn)代藥理學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)證實(shí)了脾虛和健脾藥物對(duì)肺臟的正性影響，對(duì)“脾為生痰之源”這一理論進(jìn)行現(xiàn)代解讀。

治脾之法的具體應(yīng)用

1 “培土生金”理論在急性加重期的意義

理肺調(diào)脾之法臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)結(jié)合辨證，將疾病分期分型考慮在內(nèi)靈活化裁，對(duì)已經(jīng)形成的疾病要防止其向下一階段發(fā)展惡化。COPD急性加重期若治療不當(dāng)會(huì)合并呼衰、重癥肺炎甚至造成全身的器官功能衰竭，研究發(fā)現(xiàn)胃食管反流病[11]也可作為慢性阻塞性肺疾病的合并癥出現(xiàn)。因此重視固護(hù)胃氣對(duì)于提高患者免疫功能，控制慢阻肺急性期病情惡化，保證肺臟的通氣換氣功能正常，防止呼吸肌過(guò)度疲勞，減少發(fā)作期次數(shù)尤為重要。國(guó)內(nèi)自上世紀(jì)50年代以來(lái)，開展了關(guān)于病因病機(jī)的中西醫(yī)結(jié)合研究。實(shí)驗(yàn)證實(shí)急性發(fā)作期常并發(fā)感染，呈急性應(yīng)激狀態(tài)，神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，胃腸道瘀血，血中二氧化碳濃度升高，氧含量降低。《內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，此處所指的“正氣”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的“免疫力”[12]，是人體自身的防御機(jī)制，從而保障正常生命活動(dòng)功能，長(zhǎng)期應(yīng)用激素類藥物及大劑量抗生素可導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào)，微生態(tài)失衡[13]，損傷腸粘膜免疫系統(tǒng)引發(fā)慢性炎癥，優(yōu)勢(shì)菌群減少直接或間接影響著肺功能、氣道重塑等病理改變，患者易出現(xiàn)食欲減退、大便溏、面色萎黃、四肢無(wú)力，舌淡脈弱等脾胃氣虛的表現(xiàn)以及諸多副作用。溫敏勇等人[14]在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用健脾益胃化痰中藥（太子參、薏苡仁、全瓜蔞、淮山藥、茯苓、 紫蘇子、 白扁豆、北杏仁、白術(shù)、 砂仁、陳皮、炙甘草等為主方）治療，對(duì)比兩組的中醫(yī)證候積分、免疫功能相關(guān)指標(biāo)及脫機(jī)成功率，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析證實(shí)了中藥輔助治療COPD急性加重期呼吸衰竭機(jī)械通氣患者的顯著療效。艾瑞東[15]實(shí)驗(yàn)組用自擬健脾溫中方（黃芪、砂仁、黨參、山藥、芡實(shí)、薏苡仁、白術(shù)、白茯苓、白扁豆、陳皮、當(dāng)歸、木香、桔梗、法半夏、甘草）早、晚各1次鼻飼，實(shí)驗(yàn)組呼吸功能相關(guān)指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)、炎性指標(biāo)、免疫功能等較對(duì)照組改善。胃腸功能是否正常是導(dǎo)致COPD病理的重要機(jī)制之一。研究表明，健脾方藥可以調(diào)節(jié)胃腸，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收；增強(qiáng)免疫力，補(bǔ)充免疫球蛋白及人體所缺的微量元素，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，既解決了抗生素傷胃之弊，又能發(fā)揮中醫(yī)藥綜合抑菌化痰之效。古語(yǔ)云：“有一分胃氣，就有一分生機(jī)”，脾胃之氣充，元?dú)馐ⅲ瑒t諸病之所不生也。在這一方面，可應(yīng)用健脾中藥配合滋陰、化瘀、燥濕等方有的放矢、靈活化裁，來(lái)縮短住院時(shí)間。

總之，在急性發(fā)作期往往夾有不同程度的虛象，并不是清一色的實(shí)證，祛邪化痰的同時(shí)也需重視調(diào)理脾胃，故當(dāng)以健脾與祛邪并舉。

2 “培土生金”理論在穩(wěn)定期的意義

在疾病好轉(zhuǎn)治愈之時(shí)，仍要積極防止COPD的反復(fù)發(fā)作，除邪務(wù)盡，疾病穩(wěn)定期更當(dāng)重視調(diào)理脾胃，重視“瘥后防復(fù)”這一治未病思想。COPD后期出現(xiàn)“營(yíng)養(yǎng)障礙”[16]，表現(xiàn)為面色萎黃，食少納差，精神疲乏等脾弱的證候，中醫(yī)古籍中補(bǔ)益后天方劑性質(zhì)可分甘涼、甘溫、甘平，頻次較高的有麥門冬湯、黃芪建中湯、補(bǔ)中益氣湯、六君子湯、參苓白術(shù)散等[17]。洪廣祥教授[18]將宗氣理論用于慢阻肺穩(wěn)定期的治療，認(rèn)為想要直接達(dá)到補(bǔ)益宗氣的目的，那么補(bǔ)益肺脾為關(guān)鍵，其中補(bǔ)中益氣湯[19]經(jīng)過(guò)臨床觀察可作為核心方藥。張覺(jué)人教授的臨床醫(yī)案中有運(yùn)用參苓白術(shù)散治療慢阻肺的療效確切的記錄[20]，且加減方（生曬參、茯苓、炒白術(shù)、白扁豆、陳皮、蓮子肉、淮山藥、砂仁、薏苡仁、桔梗、焦山楂、建曲、厚樸、炙甘草）對(duì)急性加重期患者的免疫功能有積極意義[21]。鄧鐵濤教授[22-23]在“五臟相關(guān)說(shuō)”理論中強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)肺脾同治以指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要性，指出穩(wěn)定期以肺、脾、腎三臟虛損為主，涉及到元?dú)夂妥跉獾奶撍ィ瑒?chuàng)立鄧氏氣腫方加減以補(bǔ)益肺、脾、腎氣陰陽(yáng)。張沛虬教授[23]在臨床選方用藥中重視“理肺兼顧脾胃，補(bǔ)土以生金”，認(rèn)為體虛補(bǔ)先天不若補(bǔ)后天，常先以二陳湯理氣化痰，酌選白術(shù)、茯苓，脾健則痰自消，食谷不香者加生谷芽以養(yǎng)胃氣。在李祥仁的臨床實(shí)驗(yàn)中[24]，穩(wěn)定期肺脾氣虛型患者服用自擬補(bǔ)肺固體湯（黨參、靈磁石、生黃芪、熟地、丹參、款冬花、五味子、桑白皮、蘇子、陳皮、紫菀、半夏、前胡、炙甘草）堅(jiān)持服用12周，效果佳。隨著脾胃理論在臨床取得越來(lái)越喜人的臨床效果，如劉小虹[25]等人將58例患者隨機(jī)分為2組，補(bǔ)益肺脾腎組在臨床癥狀、肺功能、6min行走距離的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)在肺腎雙補(bǔ)的基礎(chǔ)上加用健脾化痰方（人參、白術(shù)、炙甘草）對(duì)慢阻肺緩解期治療有重要意義。吳蕾[26]等人通過(guò)療程2個(gè)月，隨訪四個(gè)月的臨床實(shí)驗(yàn)，證實(shí)了中藥健脾益肺Ⅱ號(hào)對(duì) COPD穩(wěn)定期的療效和安全性；袁燕芳等[27]基于“培土生金法”創(chuàng)制了健脾化痰湯，該方由四君子湯和三子養(yǎng)親湯化裁，取效甚佳。綜上，各名家均認(rèn)為通過(guò)健運(yùn)脾胃，使水濕不聚中州，脾堅(jiān)則臟安難傷，痰濁無(wú)由而生則肺金得養(yǎng)，注重培正氣、顧營(yíng)衛(wèi)、實(shí)脾胃，主張“培土生金”法為臨床治療肺虛屢試不爽之良法[28-29]。

脾胃學(xué)說(shuō)在外治法中的應(yīng)用

當(dāng)然，COPD的治療不僅僅在于內(nèi)服中醫(yī)湯劑及西醫(yī)藥物，多數(shù)情況下酌情聯(lián)合外治法效果更佳[30]。肺康復(fù)是基于對(duì)患者的全面評(píng)估制定的一種綜合性干預(yù)治療方案，穩(wěn)定期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)得到了普遍認(rèn)同[31]。鄧艷芳等[32]選取穩(wěn)定期患者64例，經(jīng)過(guò)為期三個(gè)月的八段錦第三式調(diào)理脾胃須單舉功法練習(xí)，實(shí)驗(yàn)及隨訪回收率達(dá)到100%，說(shuō)明了傳統(tǒng)功法不僅對(duì)肺康復(fù)有積極作用且中小強(qiáng)度的練習(xí)也易于被患者長(zhǎng)期接受；肖鵬云等[33]用四君子湯健脾益氣聯(lián)合針灸治療COPD應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣后并發(fā)的腹脹，療效滿意；童娟等[34-35]探討針刺輔助對(duì)于慢阻肺穩(wěn)定期肺康復(fù)中的作用效果，取脾胃經(jīng)以及任脈上的穴位為主要穴位，結(jié)果證實(shí)針刺可以減輕運(yùn)動(dòng)疲勞等副反應(yīng)，提高骨骼肌運(yùn)動(dòng)能力，改善肺通氣能力，治療后的癥狀評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；汪靖羽等人[36]選用足三里、豐隆、三陰交、大橫、中脘、上脘、氣海、關(guān)元、太淵、尺澤、孔最、定喘穴為培土生金針灸法的基本穴，并在雙側(cè)足三里施灸，膻中隔姜灸。實(shí)驗(yàn)結(jié)果為，培土生金針灸療法治療組總有效率為87.50%；朱曉琳[37]認(rèn)為加味補(bǔ)肺納氣湯（現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為可以降低血IL-8、TNF-α及hs-CRP含量，升高IL-10水平[38]，方中黃芪、黨參、白術(shù)長(zhǎng)于益氣健脾）聯(lián)合黃芪注射液穴位注射以固表、補(bǔ)肺、納氣，對(duì)穩(wěn)定期肺脾氣虛證有積極的治療意義。

歷觀諸篇而參考之，胃者，為水谷之海，后天之本，五藏之本也，安谷則昌，絕谷則亡。中焦接受水谷，取其精華上注于肺脈，然后化生而成為血液，以奉生身。所以慢阻肺治療臨床選方用藥要把補(bǔ)脾胃、護(hù)胃氣貫穿治療的全過(guò)程，避免傷及元?dú)庾跉庖约盃I(yíng)衛(wèi)之氣，重視飲食有節(jié)，起居有常，避免疾病發(fā)展最終呈現(xiàn)脾胃衰敗、惡病質(zhì)的局面。因此我認(rèn)為，“培土生金”理論可以對(duì)發(fā)揮中醫(yī)藥治療慢阻肺、提高患者生存質(zhì)量、提高自身對(duì)疾病的抵抗能力和控制疾病發(fā)展提供有效支持，就“顧胃氣”思想規(guī)律系統(tǒng)應(yīng)用于慢阻肺治療中會(huì)大大提高臨床療效。