張杰治療肝硬化中扶正與祛邪思路探析*

姜楠，潘賜明，張杰

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230038

2 云南中醫藥大學 云南昆明 650500

張杰教授系國家級名老中醫，安徽省國醫名師，全國第三批以及第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，南京中醫藥大學師承博士生導師，國家中醫藥管理局名老中醫藥專家傳承工作室指導老師。張師聚精于門診，專攻內科疑難雜癥，其理論功底之扎實，臨床思維之活躍，辨證之高效準確，使人難以望其項背。張師臨床根據邪正關系與氣血水進行辨證治療肝硬化患者，療效確切，筆者有幸隨師臨證，頗有感悟，故總結經驗，以飧同道。

肝硬化指肝小葉結構被破壞后形成以假小葉病理改變為特征的疾病，是一種嚴重危及生命的疾病，肝硬化可導致嚴重并發癥，如果不及時治療，這些并發癥可能危及生命[1-2]。但西醫往往只能對癥治療，并未從根本上解決疾病問題，因此給患者和醫療系統帶來了巨大的社會經濟負擔。中醫認為正氣存內，邪不可干，根據病程的階段，扶正以顧護正氣，祛邪則邪去人安。

病因病機

中醫并無肝硬化病名記載，但根據其病癥特點，可歸屬于脅痛，臌脹，積聚等范疇。《素問·腹中論》：“黃帝問曰：有病心腹滿……名為鼓脹……治之以雞矢醴……其時有復發者，何也？岐伯曰：此飲食不節，故時有病也。雖然其病也已時，故當病氣聚于腹也。”內傷脾胃，留滯于中，則心腹脹滿，不能再食，其脹如鼓，故名鼓脹。脾氣虛，運化水谷功能失司則正氣虛，邪氣滯留則成臌脹。《靈樞·五變》云：“風厥、汗出、消癉、留痹、積聚，是為風邪五變……皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤，如此腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃作。脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起。”由于正氣不足，氣血的濡養和衛外功能失職，腠理肌肉不能運行氣血，則虛處藏邪，濕氣濡滯于其中，外邪入里，里濕為合，積聚乃生；或因情志不遂，酒食不節，勞欲過度，氣血生化之源受損，中焦運化無權，外邪入侵，則停留胃腸之間，則大聚乃起。《靈樞·五邪》：“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內……以引脅下，補三里，以溫胃中，取血脈，以散惡血。”兩脅本為風木所主，多氣少血，易氣滯不舒，然久病則氣停血留，究其本源，脾土潰敗，或木刑土敗，脾氣不能下達；寒中者，土被木賊，則寒水侮土也。引脅下之痛，補陽明之三里，以溫中焦之寒，取血脈之結瘀，以散惡血。因此張師治療肝硬化時以顧護脾胃中焦之氣為主，土不敗則萬物生長，土溫則木疏，肝木暢達則氣血通暢，張師以四君子湯補益中焦之氣，以保持正氣充足，氣血流暢，誠如張介賓曰：“壯人無積，虛人則有之。”

扶正祛邪，各有其法

陰陽逆從，標本之為道也。本為病之源，標為病之變。正邪斗爭是調整人體自身防御功能的過程，扶正與祛邪是一個事物的兩個不同方面，扶正以祛邪，使正盛邪自去；祛邪以助正氣恢復，即邪去正自安。肝硬化的病程漫長，證候特點變化多端，病情多虛實夾雜。寒熱錯雜，氣滯，血瘀，水積充斥其中。標本同治為大法，具體則在氣，血，水的相互關系上隨證治之。扶正以健脾、調肝、養腎為主，祛邪以行氣、活血、利水為要。張師指出本病正氣內虛是其根本，邪毒內聚，氣血瘀滯是其標，也就是虛、毒、瘀貫穿始終，只有在整個病程的不同階段將扶正與祛邪的度把握準確，才能機圓法活，效如桴鼓[3]。

張氏指出臨床常見屬肝郁氣滯，脾虛失運，水停腹中，瘀濁互結，夾雜熱毒。常用健脾益氣，清熱解毒，活血化瘀，軟肝散結，疏肝利水之法，方選四君子湯（黨參、炒白術、茯苓）合己椒藶黃丸（防己、椒目、葶藶子、焦大黃）合大柴胡湯（柴胡、焦大黃、枳實、芍藥、黃芩）合茵陳蒿湯（苗陳滿、焦大黃、炒梔子）加減，就是針對病機，標本兼治。在四君子湯中，去甘草，慮其助濕蘊氣，易導致水濕濫留，有留飲助脹之端，而加用生黃芪，既能補中益氣，又能利水消腫，利于腹水排出，可見調選藥之精慮。加用炒蒼術、澤瀉，取其燥濕健脾利濕之用；楮實子滋腎清肝利水，能消腹中水飲；當歸養血活血柔肝；赤芍、莪術活血化瘀以消瘀濁；牡蠣、鱉甲軟堅散結，諸藥合用，療效較好。除脾氣虧虛外，病久已傷及肝腎，肝、脾、腎三臟功能失調，以致氣血瘀滯，張氏以健脾養肝腎、軟堅化瘀為治法，自擬藥方“清肝合劑”（白花舌蛇草、苦參、意苡仁、垂盆草、土茯苓）加減，清熱解毒，利濕退黃，對于乙肝病毒有較好抑制作用。加用生黃芪、黨參、炒蒼術、炒白術、茯苓、廣木香益氣健脾，行氣化滯；炙鱉甲、牡蠣軟堅散結；當歸、炮山甲、莪術、丹參、炒延胡索養血活血，行氣化瘀；柴胡、黃芩疏肝理氣，清熱解毒化濕；諸藥合用，以觀其效。

1 始則病氣重其本

《素問·四時刺逆從論》：“病之所生，以從為逆，正氣內亂，與精相薄，必審九候，正氣不亂，精氣不轉。”《靈樞·百病始生篇》：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風與其身形，兩虛相得，乃客其形。兩實相逢，眾人肉堅，不中于虛邪也。”故邪能傷人本質在于正氣虛，正氣虛弱，腠理疏松，衛外功能不固，邪氣湊之，留而不去，稽留日久，息而成積。正氣不足多與脾腎兩臟相關。《景岳全書·積聚》：“凡脾腎不足，及虛弱失調之人，多有積聚之病。蓋脾虛則中焦不運，腎虛則下焦不化，正氣不行，則邪滯得以居之。”正氣不足，多由后天不足或先天虧虛導致，脾氣不足無以運化水谷精微，則邪氣襲于腠理經絡，久之克伐肝脾，肝脾在功能上相互為用，病理上相互影響；腎氣不足下焦水濕不化，久則邪氣滯留不去，百病皆生。可見病程開始階段應多為脾氣虛弱，斡旋失司，毛竅肌肉無所養，則邪氣乘之。病之所生，始在于體虛，體虛之本，在于先后天不足，補虛之要，重在實脾。張師提出“肝脾建中”思想，病在脾胃先查肝膽，病在肝膽先查脾胃，《讀醫隨筆》載：“脾主中央濕土，其體淖澤……其性鎮靜，是土之正氣也。靜則易郁，必借木氣以疏之。土為萬物所歸，四氣具備，而求助于水和木者尤亟……故脾之用主于動，是木氣也。”《程杏軒醫案輯錄》云：“木雖生于水，然江河湖海無土之處，則無木生。是故樹木之枝葉萎悴，必由土氣之衰，一培其土，則根本堅固，津液上升，布達周流，木欣欣向榮矣。”通過健運脾胃，暢調肝氣，肝脾同治，使中焦斡旋功能恢復正常，中焦運則四旁如，已達到治病必求于本的目的[4]。

2 繼則病血探其標

《素問·舉痛論》云：“寒氣客于小腸膜原之間，絡血之中，血澀不得注于大經，血氣稽留不行，故宿昔而成積矣。”其病多由于體虛之人，邪客虛處，久則入絡，病在血分，血有形而靜，絡血凝澀，不得流注于大經，則血氣稽留于膜原空虛之處，結而不行，故宿昔而成積聚。《血證論》云：“瘀血在經絡臟腑之間則結為癥瘕。瘕者，或聚或散，氣為血滯，則聚而成形；血隨氣散，則沒而不見……癥者，常聚不散，血多氣少，氣不勝血故不散。或純是血質，或血中裹水，或血積既久亦能化為痰水，水即氣也。癥之為病，總是氣與血膠結而成。”癥瘕乃虛人久積而得，氣虛則氣滯血瘀，氣血不和，百病乃變化而生。因此唐容川進一步強調，在臨床治療時，不宜純補，亦不便攻治，宜攻補兼施，以求克敵。《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖》：“若積之既成，又當調營養衛，扶胃健脾，使元氣旺而間進以去病之劑，從容調理，俾其自化，夫然后病去而人亦不傷……若積之成，必匪朝伊夕，其所由來者漸矣，故積之治法亦必匪朝伊夕，其所由去者，不可不以漸也。”由于積癥日積月累而成，其消亦緩，不可急之。若急于攻之，癥結尚未消除，氣血卻已受損，反而導致水液代謝功能紊亂，促使痞散成臌。故使用活血化瘀之藥針對已經形成瘀血的積塊同時，還要顧護其本全面調治，使機體漸漸恢復。

3 標本同治去病水

《素問·陰陽應象大論》云：“陽化氣，陰成形。寒極生熱，熱極生寒，寒氣生濁，熱氣生清。清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生（月真）脹。此陰陽反作，病之逆從也。”提出肝體陰而用陽，脾主升清，清陽宜升，陽陷于下則生飧泄，肝脾下陷而不升也；濁陰宜降，陰逆于上而不降，則生脹滿。喻嘉言《醫門法律·脹病論》：“脹病與水病，非兩病也。水氣積而不行，必至于極脹，脹病亦不外水裹氣結血凝，而以治水諸法施之。”同時指出：“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根。”可見到了肝硬化后期，臌脹開始出現，腹大如鼓，青筋暴露，此時患者多出現腹脹，不及時利水可能出現脹滿不適，腹水感染等現象。《金匱要略》云：“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也。”此時應利水救標以減輕患者痛苦。但不可見水則利，要遵守氣虛為根的宗旨，才能盡量避免犯虛虛實實之錯。徐洄溪云：“腹脹之證，雖在形體，實內連臟腑。”正氣未損者，治不宜緩，蓋緩之則養成其勢，反以難制。若日久元氣虧虛，則攻不易急，胃氣切近，先受其傷，愈攻愈虛，則反死于攻矣，故不可見水必逐，喜行利藥，否則新水又生，徒傷正氣。《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。” 《丹溪心法·臌脹》：“鼓脹又名單鼓，宜大補中氣行濕，此乃脾虛之甚。”中土虛弱，津液布行無權，水氣汜溢，陰邪伏于中而閉塞清道，此時不必見腫治腫，明知其土之弱，不能制水，即大補其土以制水。可見對于臌脹，脾虛、氣虛是根源，貫穿始終，再加上活血利水之法，標本兼顧，守其法，慎其用，臨床取得較好療效。

典型病案

杜某，女，60歲，2003年11月24日初診：患者乙肝數年，乙肝“大三陽”，脾腫大，有腹水，癥見畏寒，乏力腹脹，食后尤甚，面色黧黑，下肢浮腫，齒衄，脈弦細，苔薄黃舌紅。檢查示總膽紅素38.11mol/L，直接膽紅素11.74molL，間接膽紅素26.37pmol/L，球蛋白30.5g/L，ALT5.8U/L，AST94.3U/L。診斷為癥瘕。辨證屬瘀血阻絡，水濕困阻，氣機不暢。治宜活血化瘀，行氣利水。擬方：當歸15g，赤芍15g，莪術10g，丹皮15g，丹參15g，焦山楂15g，炒白術15g，豬苓15g，茯苓15g，茵陳30g，廣術香10g，焦麥芽15g，焦神曲15g，生地黃20g，生黃芪30g，白芍15g，黨參15g，炙鱉甲（先煎）15g，炒蒼術15g，生牡蠣（先煎）30g，淫羊藿15g。20劑，水煎服。

二診（2003年12月14日）：諸癥為輕，原方加大腹皮20g，枸杞子30g，20劑，水煎服。

三診（2014年2月8日）：黃疸指數已正常，谷丙轉氨酶34U/L，堿性磷酸酶251U/L，谷氨酰轉肽酶60IU/L，余皆正常，上方加紅景天20g，20劑。上方繼服50劑后，已無腹水，下肢不浮，諸癥為輕，原方繼服，30劑鞏固治療，水煎服。

按：慢性肝炎可由急性轉化而成，也可再度感染而誘發。本例乙肝“大三陽”患者，長期肝功能異常，胃腸功能障礙，脾腫大，腹水，屬中醫“臌脹”“癖塊”范疇。癖塊的其形成是先有正氣不足，肝氣郁結，復感邪氣所致。《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾”指出肝病必然會導致脾胃失常，而正氣不足又與脾胃的腐熟運化關系密切。此患者乃肝脾腎三臟受損，氣機阻滯，瘀血內阻，水濕內泛，虛實夾雜之證，故四君子湯加廣木香、焦麥芽、焦山楂、焦神曲健脾理氣和胃，黃芪、紅景天、當歸益氣養血扶正，生地黃、淫羊藿補腎，茯苓配豬苓健脾利濕，鱉甲、牡蠣軟堅散結；赤芍、莪術、丹皮、丹參活血化瘀，雖為慢性肝炎，但肝經濕熱尤在，故加茵陳清利肝經濕熱。以上標本兼顧，肝脾腎俱補，行氣活血利水，使三焦氣化正常，氣機調暢，層次分明，考慮周詳，終使臨床癥狀減輕，腹水消除，療效顯著。

小 結

《靈樞·水脹》：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。” 色蒼黃，黃乃土之本色；腹筋起，青筋，青乃肝之本色。肝木克脾土則色黃筋露，脾虛氣滯，水濕不化，水泛則土濕，繼而中氣不運，故腹乃大也，后天不能供養先天，日久累及于腎，因此肝脾腎三臟受損是肝硬化的病因病機所在，治療以健脾調肝補腎為關鍵，兼以利水祛濁化瘀[5]。《血證論·瘀血》：“夫水火氣血固是對子，然亦互相維系，故水病則累血，血病則累氣。氣分之水陰不足，則陽氣乘陰而干血；陰分之血液不足，則津液不下而病氣。”張師守古法而不茍同，變古法而不立異，引申觸類，起斯人于阽危，值得臨床借鑒學習。