芻議中風恢復期臨床常用3首方劑*

武潤梅，趙蘇鑫，郭建赟，郝麗霞，趙洪昊，許敏，陳改花

1 山西中醫藥大學附屬醫院 山西太原 030024

2 山西中醫藥大學 山西太原 030000

中風病是內科重癥，位列中醫內科“風、癆、臌、膈”四大癥之首，具有發病率高、致殘率高、死亡率高和多并發癥的特點。據調查顯示，我國中風病的死亡率為114.8/10萬[1]，若發現、治療及時可降低致殘率，但62%的患者仍會遺留不同程度的后遺癥[2]，如運動功能障礙、語言障礙、認知障礙、吞咽障礙等多種功能損害，其身體遭受不同程度的殘疾，造成日常生活能力下降。

中醫對中風病的研究源遠流長，而經過兩千年長期研究和臨床實踐的積累，歷代流傳下來的有效方藥數不勝數。在臨床工作中，無論是中風病的哪一期，只要精確辨證，都可進一步改善臨床癥狀，促進患者功能的康復。現將中風病恢復期常用的三首方劑在臨床工作中的點滴體會，與大家分享。

化痰通絡湯

組方原則：熄風化痰，活血通絡，痰瘀同治。

藥物組成：清半夏10g，生白術10g，天麻10g，膽南星6g，丹參30g，香附15g，酒大黃5g（后下）。

臨床癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語含糊或不清，偏身感覺減退或消失，頭暈目眩，痰多而粘，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

方藥分析：本方是王永炎院士在古方半夏白術天麻湯的基礎上化裁而來，用于治療中風病屬風痰瘀血、痹阻脈絡證型。中風病本虛標實，上盛下虛。病理因素主要為風、火、痰、瘀。肝腎陰虛、氣血衰少為致病之本，風、火、痰、瘀為發病之標，兩者互為因果。年老體弱，氣血津液運行失常，津聚為痰，血滯為瘀，若肝風內動，夾痰濁瘀血橫竄經絡，痹阻氣血，機體失于濡養，發為中風。風痰瘀血、痹阻脈絡不僅是中風急性期的常見證型，但臨床觀察發現也是中風恢復期尤其是中風發病后3個月之內的常見證型。痰瘀互結常貫穿于中風病的各個階段，故祛風、化痰、活血三者需并駕而驅。

方中清半夏燥濕化痰，對痰多咳喘、風痰眩暈、痰厥頭暈均有較好的治療效果；白術被前人譽為“脾臟補氣健脾第一要藥”，本品既長于補氣以復脾運，又能燥濕，以杜生痰之源；膽南星清熱化痰，還可制約半夏的燥性；天麻平肝熄風，通達經絡；一味丹參功同四物，即可活血祛瘀，又能養血通脈；香附為氣中血藥，既能疏肝理氣，又兼能和血，依據經旨“氣為血之帥”，“氣行則血行”，“治痰先當治氣”，“氣順則痰自消”，方中重用香附15克，取其既可理氣調血，又兼可行氣化痰，氣機暢達，則有利于祛除痰濁、瘀血之邪。痰濁瘀血阻滯經脈，易于化熱入里，進而出現痰熱腑實征象。方中酒大黃清熱瀉火，活血降氣，暢達腑氣，若尚無積滯痰濁，此時加少量大黃可使腑氣暢達，以防痰熱腑實形成；對于已有痰熱積滯阻于胃腸，腑氣不暢的患者，則可瀉濁清熱，開通腑氣。用酒大黃是發揮其活血祛瘀之功，此時應注意大黃要后下，不易久煎。臨床根據痰熱腑實證的輕重程度靈活應用，如痰熱較甚者，加天竺黃、黃芩、竹瀝等藥以清化痰熱；瘀血重者，加丹參、桃仁、紅花、赤芍等以活血化瘀。

中風即西醫學的腦卒中，發病機制復雜，現代醫學多認為其發病機制與機體炎癥反應、血小板異?；罨?、同型半胱氨酸、血流變異常等因素息息相關。有國外醫學家報道，炎性因子hs-CRP通過激活補體系統誘導產生細胞因子，繼而損害內皮功能；TNF-α過度表達時致神經細胞死亡率增高，加重神經功能缺損程度；IL-4升高時，可加重缺血再灌注后繼發性神經元缺損[3-4]。研究發現，在改善患者神經功能及提升日常生活能力方面，化痰通絡湯具有單純西醫治療所不能達到的療效高度，如：降低血同型半胱氨酸，降低血液粘度指標血漿NO、ET，以及降低炎性因子水平，改善血小板功能[5-7]。

補陽還五湯

組方原則：益氣活血，化瘀通絡。

藥物組成：生黃芪120g，當歸尾6g，赤芍5g，地龍3g，川芎3g，紅花3g，桃仁3g。

臨床癥狀：半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，口干舌燥，面色淡白，懶聲低言，氣短乏力，舌質淡紫，苔薄白，脈細無力。

方藥分析：補陽還五湯出自清代王清任所著《醫林改錯》，是中風病恢復期氣虛血瘀證的經典方劑。方中重用生黃芪為君，多從45～60g起用，量大力專，補益元氣，旺氣行血，瘀除絡通；臣藥當歸尾性溫，有活血化瘀不傷絡之功；川芎、赤芍、紅花、桃仁、地龍諸藥合用協同當歸活血祛瘀的同時善通肌膚經絡痹阻；其與黃芪相伍而用，直達腦部，使活血不傷正。其中，地龍可“上食埃土，下飲黃泉”，有通經活絡之功，引藥達周身之功。

補陽還五湯在臨床應用時不必拘泥于病程，但一定要辨證準確。若中風病急性期氣虛血瘀證明顯者，切合病情，也可用之。但臨床觀察，中風病初期氣虛血瘀證少見，多風火瘀閉、痰熱腑實、或風痰瘀阻，治宜用涼肝熄風、清熱化痰通腑等法，待肝風逐漸平息，氣虛血瘀明顯時，再擬益氣扶正，活血通瘀之品。若發病初期，辨證不當，重用黃芪甘溫助熱之輩，則易加重肝風鴟漲、痰火上壅之候。中風恢復期、后遺癥期，不僅有正氣虧虛、同時也要注意辨陰陽的偏勝偏衰，經云“人年四十，陰氣自半”，若陰虛內熱，肝陽偏亢，也不易服用補陽還五湯，否則宜助陽生熱，使肝陽更加亢旺。

臨床中風恢復期、后遺癥期氣虛血瘀證者應用補陽還五湯，黃芪多從45～60g起用，中醫認為“痰瘀互結”常貫穿于中風病的各個階段，痰瘀互結，有化熱之勢者，可酌加膽南星、竹茹以清熱化痰；偏癱日久，也可酌加僵蠶、全蝎等蟲類藥物以搜剔風邪，化痰通絡。中風日久，氣虛血瘀，也常伴見肝腎虧虛之候，可酌加川牛膝、桑寄生等補肝腎之品，但切記不應當過加補藥于方中，如人參、熟地、山萸肉、枸杞子等藥，以防補藥過量粘膩填塞，反阻撓黃芪運轉大氣，益氣推動血液運行之力。

有人研究發現，補陽還五湯可調節同型半胱氨酸（Hcy）、腦源性神經營養因子（BDNF）、高敏-C反應蛋白（hs-CRP）、可溶性CD14（sCD14）的表達水平，改善肌力，促進肢體運動功能恢復[8]。其中，Hcy是動脈粥樣硬化的一個重要獨立危險因子；BNDF是存在于中樞神經系統的一種蛋白質，不僅可維持神經細胞的生長增殖，還可減輕自由基損傷，促進神經元代謝和再生；hs-CRP是由炎癥遞質誘導產生的急性時相蛋白，在粥樣斑塊形成、破裂過程中發揮重要作用；sCD14s是脂多糖結合蛋白復合體受體，介導炎癥反應。與此同時，現代藥理學研究表明，補陽還五湯具有改善血液流變性，抗血小板聚集，促進機體血液循環，增加護衛組織缺血缺氧的耐受能力，有效保護腦組織的作用[9-10]。

地黃飲子

組方原則：滋腎陰，補腎陽，化痰濁，開腦竅。

藥物組成：熟地黃30g，巴戟天20g，山茱萸20g，石斛20g，肉蓯蓉20g，炮附子9g，五味子12g，肉桂6g（后下），白茯苓30g，麥門冬20g，石菖蒲15g，遠志10g，薄荷10g（先煎），生姜兩片，大棗3枚。

臨床癥狀：多見于年老及重病之后，舌強不能言，足廢不能行走，口舌歪斜，口干不欲飲，足冷面赤，舌質淡，苔白，脈沉細弱。

方藥分析：“地黃飲子”原名“地黃飲”，“地黃飲”出自宋代《圣濟總錄》，金元四大家劉河間《素問宣明論方》在原方基礎上加少許薄荷，名“地黃飲子”，是治療喑痱的經典方。喑痱是由于下元虛衰，陰陽兩虧，虛陽上浮，痰濁隨之上泛，堵塞竅道所致?！班场笔侵干鄰姴荒苎哉Z，“痱”是指足廢不能行走。喑痱病位在腎，腎藏精主骨，下元虛衰，包括腎之陰陽兩虛，致使筋骨失養，故見筋骨痿軟無力，甚則足廢不能用；足少陰腎脈循喉嚨，夾舌本，腎虛則精氣不能上承，痰濁隨虛陽上泛堵塞竅道，故舌強而不能言；陰虛內熱，故口干不欲飲，虛陽上浮，故面赤；腎陽虧虛，不能溫煦于下，故足冷；脈沉細數是陰陽兩虛之象。

方中熟地黃、山茱萸滋補腎陰；肉蓯蓉、巴戟天溫壯腎陽，四藥大補腎之不足，共為君藥。配伍附子、肉桂之辛熱，以助溫養真元，攝納浮陽；石斛、麥冬、五味子滋養肺腎，金水相生，壯水以濟火，均為臣藥。佐以石菖蒲、遠志、茯苓交通心腎，開竅化痰。薄荷疏郁，輕清上行，清利咽喉竅道，對痰阻竅道更為適合。姜、棗調補陰陽氣血，為使藥。上述諸藥合用，陰陽互生，上下并治，水火相濟，痰化竅開，則喑痱可愈。

臨床應用“地黃飲子”要注意辨證施治，因人制宜，靈活變通。腎虛有陰陽之分，對偏于腎陰虛者，虛陽尚伏于肝，則此方偏于溫燥，可原方減去肉桂、附子、巴戟天或酌減其用量，酌加龜板、鱉甲等育陰潛陽、濡養筋脈之品，變溫柔剛燥為溫養柔和之劑。也可酌加丹參、三七以養血活血，使該方補而不滯，但也要注意在滋腎陰溫腎陽的同時，時刻不忘化痰通竅。

HPA軸，即下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸，是神經內分泌系統的重要組成部分，對機體起防御保護作用。HPA軸功能紊亂是卒中的一危險因素，對機體造成損害，加劇長期預后[11]。現代研究發現地黃飲子可通過調節紊亂的HPA軸、提高腦組織熱休克蛋白70表達等作用，從而發揮減輕腦損傷、保護腦組織、改善預后的作用[12]。

病案舉隅

患者，男，63歲，既往高血壓病史20余年，否認糖尿病史，平素嗜煙酒，本次主因“右側肢體活動不利、語言不利20余天”于2018年3月6日由外院轉入我科。發病后次日頭顱核磁示：左側基底節區、側腦室體旁急性期腦梗死。入院癥見：右側肢體半身不遂，不能站立，完全不能邁步行走，口舌歪斜，語言不利，伴頭悶不適，大便稍干，1-2日1行，舌質暗，苔白膩微黃，脈弦滑。查體：右側中樞性面舌癱，右上肢肌力3級，右下肢肌力3級，右側肢體肌張力偏高，右側巴彬斯基征陽性。西醫診斷為腦梗死；中醫診斷為中風中經絡，屬風痰瘀血、痹阻脈絡證型。西醫予抗血小板聚集、調脂穩斑、合理控制血壓等治療。中醫治以熄風化痰、活血通絡之法，給予化痰通絡湯加減，藥用：清半夏10g，生白術10g，天麻10g，膽南星6g，黃芩10g，丹參30g，香附15g，酒大黃5g后下，桃仁10g，紅花10g，石菖蒲10g，遠志10g。同時配合針刺治療，取穴以手足陽明經穴為主，輔以太陽、少陽經穴，右上肢取肩髃、曲池、手三里、外關、養老、合谷等穴，右下肢取環跳、豐隆、血海、陽陵泉、足三里、三陰交、絕骨、解溪、昆侖、太沖等穴，用毫針刺，手法平補平瀉?；颊哒Z言不利，加金津、玉液刺絡放血。并結合偏癱肢體功能障礙、語言功能障礙康復訓練，約半月后患者能在他人攙扶下緩慢行走，語言不利好轉，大便通暢，舌質暗，苔白微膩，脈弦滑。調方如下：清半夏10g，生白術10g，天麻10g，膽南星6g，丹參30g，香附15g，酒大黃5g同煎，桃仁10g，紅花10g，石菖蒲10g，遠志10g，當歸15g，赤芍15g。住院1個月，患者能獨立緩慢行走，語言不利明顯改善，病情好轉出院。

按：患者入院時舌白膩微黃，故在化痰通絡湯原方的基礎上加黃芩以增清熱之力；舌質暗，血瘀之象明顯，加桃仁、紅花以增活血化瘀之力；語言不利，加石菖蒲、遠志以化痰宣竅。半月后大便暢通，苔白微膩，腑氣暢達，熱像已減，故去黃芩，酒大黃改為同煎，取其活血之功，并酌加當歸、赤芍以加強活血化瘀通絡之力。

中風病運動功能障礙，是由于手陽明經筋頭部相交與足少陽經筋之“維筋相交”在腦內交叉到對側，一側“手陽明經筋”受損或“維筋相交”受損，必然引起對側肢體經筋系統發生病變，這與現代醫學中樞神經對四肢運動功能的左右交叉支配十分相似[13]?！鹅`樞·經筋》云：“手陽明之筋……上出手太陽之前，上左角，絡頭，下右頷”。《靈樞·根結》又云：“痿疾者，取之陽明”。故取多氣多血的陽明經穴位為主，輔以其他兩條陽經的穴位，達到益氣活血，生髓沖腦，疏通經絡的作用，使筋脈得養，痿證得緩。金津、玉液刺絡放血治療中風失語早在《針灸大成》中明確記載：“舌強難言：金津、玉液，在舌下兩旁紫脈上是穴，卷舌取之，治舌腫痛、三棱針放血?！贬標幫嗟靡嬲?，內外兼顧，與康復訓練并舉，可顯著增加療效，盡快改善患者功能障礙。

小 結

中風病，病機復雜，常留有不同程度的后遺癥，嚴重的影響患者的生活質量。在臨床治療過程中，應對患者的病情分析辨證準確，抓住主癥，切中病機，方能獲得良效。如“痰瘀互阻，陰陽失調，氣血逆亂”的病機可選化痰通絡湯；“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”的病機可選補陽還五湯；“腎中陰陽兩虛，精血不足夾痰”的病機可選地黃飲子。

隨著社會環境和臨床疾病譜的不斷變化，需要應用多技術多組合的綜合治療方法，在本病案中，將針藥結合，相得益彰，內外兼顧，取效甚佳。因此，治療中風病，需要針對患者具體情況，全方位地采用多種治療手段，各用其宜，雜合以治，從而達到多元化治療作用，促使中風病患者得到更好的功能康復，在今后臨床實踐中應進一步探索系統且規范的綜合康復理論研究方案。