從脾胃論治不孕癥*

李若晨，杜小利，吳曉婷

1 寧夏醫科大學 寧夏銀川 750004

2 寧夏醫科大學回醫藥現化教育部重點實驗室 寧夏銀川 750004

不孕癥是指女子婚后性生活至少12個月，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者，或曾孕育過，未避孕又連續12個月以上未再受孕者，稱為“不孕癥”，古稱前者為“全不產”“無子”，后者為“斷緒”。我國不孕癥不孕癥的發病率約占育齡夫婦8%～17%，且近年來其發病率呈上升趨勢，原發性不孕發生率高于繼發性不孕[1]。導師認為女子平素體弱，脾胃氣虛，或因不孕而精神壓力過大，致憂思郁結，或喜食肥甘厚味，此皆損傷脾胃。脾胃共同居于中焦，其功能正常，則吸收水谷之精微，化生為氣血，再輸布于全身，若氣血化生不足，沖任虧虛，或氣機升降失常，胞脈胞絡不暢，沖任不得相資，則無法攝精受孕，可發為本病。因此從脾胃論治不孕癥具有重要意義，注重從脾胃論治不孕癥，可得到較好的臨床療效。導師杜小利教授，從事中醫婦科臨床20余年，積累了治療不孕癥患者的豐富經驗，在臨床診療過程中取得了良好的效果。筆者有幸師同師出診，受益匪淺，現就杜小利教授治療不孕癥的臨床經驗總結報道如下。

脾胃與胞宮之聯系

1 脾胃與胞宮的生理關聯

在經絡上的聯系，沖、任二脈皆起于胞宮，其功能皆以臟腑為基礎。沖脈“滲諸陽”“滲三陰”，與十二經相通，是十二經氣血匯聚之所，為全身氣血運行之要沖；任脈為“陰脈之海”，其主一身之陰。王冰有云：“謂之任脈者，女子得以妊養也?！惫嗜蚊}又可稱之為人體妊養之本而主胞宮。沖任二脈得脾胃氣血之榮養，脾經與沖脈交會于三陰交穴，與任脈交會于中極穴；胃經與沖脈交會于氣沖穴，與任脈交會于承漿穴。由此可見，在經絡上脾、胃經脈通過沖、任二脈與胞宮相聯系。

在功能上，脾主運化，為氣血生化之源，胃主受納，腐熟水谷，為多氣多血之腑，人體外合皮毛，內而五臟，無不依賴脾胃化生之氣血以濡養。清·沈明宗《金匱要略編著》[2]：“五臟六腑之血，全賴脾氣統攝?！崩顤|垣亦云：“脾胃為血氣陰陽之根蒂也?！薄缎ＷD人良方》[3]引產寶方序論曰，“氣血者，人之神也。然婦人以血為基本，茍能為謹于調護，則血氣宜行，其神自清，月水如期，血凝成孕?！币鄰娬{了血氣之要。黃元御在《四圣心源》[4]中曰：“胎妊者，土氣所長養也……氣統于肺，血藏于肝，而氣血之根，總原于土。土者，所以滋生氣血，培養胎妊之本也”。婦人妊娠胎產賴以“土氣”即“脾胃之氣”提供養分，而“土”，即為“脾胃”，為氣血之根，為婦女妊娠之本。故脾胃為后天之本，合而為胞宮之經、孕提供物質基礎。又脾胃同居中焦，脾氣主升，胃氣主降，因此脾胃升降正常、出入有序，則人體臟腑陰陽氣血活動得以正常協調，沖任亦得充養。

2 脾胃與不孕癥的病理關系

金元時期著名醫學家李東垣在《脾胃論》[5]中曰：“內傷脾胃，百病由生”指出若脾胃受損，即為許多疾病的病因。明代醫家薛已《校注婦人良方》[6]中曰：“脾胃虛損，不能營養沖任”是故脾胃虛損，導致氣血生化不足，沖任血虛，胞脈失養，而無法攝精成孕?！陡登嘀髋啤穂7]有言：“婦人有素性恬淡，飲食少則平和，多則難受，或作嘔泄，胸膈脹滿，久不受孕，人認為賦稟之薄也，誰知是脾胃虛寒乎！”可見傅氏認為脾胃虛寒，氣血乏源，沖任二脈無以充養，致無法助胞宮攝精成孕。“少婦急迫不孕”中言：“婦人有少腹之間自覺有緊迫之狀，急而不舒，不能生育”。傅氏認為“脾胃氣虛，則腰臍之氣閉，腰臍之氣閉，則帶脈拘急”所致。究其原因雖為“帶脈之拘急”，而其根本為“脾胃氣虛”。《沈氏女科輯要》[8]云“求子全賴氣血充足，虛衰即無子。”則說明若氣血虧虛，則胞脈失養，無法提供行經、胎孕的物質基礎于胞宮，故無子。

《女科經綸》[9]：“肥盛婦人，享受甚厚，悠于酒食，經水不調，不能成孕。”指出婦女平素體胖，貪食肥甘厚味，導致痰濕內盛，軀脂滿溢，月事不調，氣機不暢，胞宮閉塞，無法攝精成孕。巢元方在《諸病源候論》[10]中曰“臟積之生，皆因飲食不節……故病結積而無子?！逼渲赋鲆蝻嬍巢还澏率撤e內停，有形實邪阻滯胞脈胞絡，故而無子。陳士鐸在《石室秘錄》[11]中曰：“痰氣盛者，必肥婦也，毋論身肥則下體過胖，子宮縮入，難以受精，即或男子甚健，鼓勇而戰，射精直入，而濕由膀胱，必有泛濫之虞?！庇纱丝梢姡羝⑽甘軗p，脾失健運，水液留滯，精不能化；又內生痰飲水濕有形之邪，子門不通，胞脈受阻，難以受孕成胎；或脾虛濕盛，帶下淋漓亦難以攝精成孕。

龔廷賢在《壽世保元·求嗣篇》[12]中指出：“論孕育子嗣，全在調經理脾，血氣充旺。調其經候，去其妒忌，再服孕方，自然有子”指出脾虛血氣不足，經水不調，情志不暢，則致不孕。《傅青主女科種子篇》[13]有言：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞……必不能通任脈而達帶脈，則帶脈之氣亦塞矣……則胞胎之門必閉”。肝脾不調，氣機失常，致使全身臟腑氣血失調，沖脈和任脈不得滋養，胞宮機能失常，以致難以受孕。

基于脾胃論治不孕癥臨床用藥特點

依據從脾胃立論的病機基礎，脾胃功能失常在本病的發病中處于核心地位，故調養脾胃可使氣血平和、氣機通暢而胞宮充養、沖任帶通調，在臨證治療中起到重要指導作用，貫穿本病治療始終。導師基于脾胃論治不孕癥的臨床用藥特點如下。

1 溫陽祛寒 補氣健脾

附子理中丸加減以溫陽袪寒、補氣健脾，常用于脾胃虛寒，或脾腎陽虛型不孕癥，在不孕的基礎臨床癥狀伴有脘腹疼痛、下利清谷等癥狀，舌淡苔白，脈沉細。方組：炮附子9g，人參9g，干姜9g，白術9g，炙甘草9g。

2 溫中補氣 和里緩急

黃芪建中湯加減以溫中補氣、和里緩急，常用于中焦虛寒、肝脾失調型不孕，癥見不孕，伴見里急腹痛，時發時止，喜溫喜按，舌淡苔白，脈細弦。方組：桂枝9g，白芍18g，黃芪9g，炙甘草6g，生姜9g，大棗4枚。

3 益氣健脾 滲濕止瀉

參苓白術散加減以益氣健脾、滲濕止瀉，常用于脾虛濕盛型：癥見不孕，伴胃脘痞悶，納呆，腸鳴泄瀉，舌苔白膩，脈虛緩。方組：人參15g，白茯苓9g，白術15g，炒白扁豆12g，蓮子肉9g，山藥15g，砂仁6g，薏苡仁9g，炙甘草9g。

4 健脾益氣 和胃生津

七味白術散加減以健脾益氣、和胃生津，常用于脾胃久虛、傷及津液型：癥見不孕，伴見納呆，嘔吐泄瀉，口干口渴。方組：人參7g，白茯苓15g，白術15g，藿香15g，木香6g，葛根15g，甘草3g。

同時，杜教授根據患者消化道癥狀隨癥加減，若平素服藥后大便稀，舌淡胖，加參苓白術散、七味白術散、附子理中丸；若患者平素胃寒，加小建中湯、黃芪建中湯、良附丸；若患者平素或服藥后納差，加香砂六君子湯、保和丸、木香檳榔丸、健脾丸；若患者平素或服藥后胃脹、食后加重，苔厚，加平胃散、枳術丸、藿樸夏苓湯、胃苓湯；若平素噯氣，加旋覆代赭湯、六磨飲子；若患者平素易浮腫，加實脾飲。

病案舉隅

患者，楊某，女，32歲，漢族，G2P1，2020年6月13日初診，因“未避孕未孕1年”就診于寧夏醫科大學附屬回中醫醫院?；颊哂?2年前順產一女，體健。后患者于2019年2月孕50天因胚胎停育自然流產?，F已解除避孕后1年未受孕，現欲求子，于1月前口服葉酸0.4mg，1次/d。末次月經2020年6月5日，經期4天，量正常，色褐，無血塊，無腹痛，經前乳房脹痛，平素畏寒，手足不溫，神疲乏力、嗜睡，食納欠佳，小便調，大便稀溏。舌質淡，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細。性激素六項示：FSH：5.19，LH：3.16，PRL：288，P：0.89，E2：38，T：0.31。男方精子質量：a級精子50%+b級精子19%=69%。診斷為女性不孕癥，脾虛痰濕證，以健脾益氣化濕為主，佐以補腎養血調經。方用蒼附導痰湯合右歸丸加減，藥用：茯苓10g，麩炒白術20g，黨參片10g，麩炒蒼術10g，陳皮15g，姜半夏9g，醋香附10g，熟地黃24g，麩炒山藥12g，山萸肉9g，肉桂6g，巴戟天10g，炙淫羊藿10g，鹽杜仲12g，菟絲子12g，枸杞子12g，紫石英15g，當歸9g，炒王不留行10g，路路通10g。7劑中藥煎服，1劑/d，早晚各1次分服，并囑患者清淡飲食，適當飲豆漿，繼續口服葉酸0.4mg，1次/d。

二診：2020年6月20日，查婦科B超示：子宮后位，大小4.6×4.4×4.6，肌層回聲均勻，內膜厚約0.8cm，左側卵巢內可見6-7個直徑約（0.3-0.8）cm卵泡回聲，右側卵巢內可見5個直徑約（0.3-1.7）cm卵泡回聲，較大者約1.7×1.7cm，余未見異常?；颊咴V服藥后無不適，諸癥較前均有所好轉，舌淡紅，苔薄白略膩，脈沉細，前方去麩炒蒼術，加川芎10g。7劑中藥煎服，1劑/d，早晚分服，并囑患者隔日同房一次，繼續口服葉酸，0.4mg，1次/d。

三診：2020年7月15日，訴7月10日月經超期未至后自測尿HCG（+），現已停經40天，今日查血HCG618mIU/mL，P值20.17ng/mL，查陰道B超可見1.2×1.1cm孕囊，未見原始心管搏動。患者現已妊娠，訴偶有腰酸，無腹痛，余無不適，舌淡紅，苔薄白，脈細滑，中西結合保胎治療，處方：①菟絲子20g，黃精20g，西洋參18g，黃芪20g，白術18g，枸杞子15g，桑椹15g，炒杜仲15g，鹿角霜15g，紫河車6g，炒黃芩10g，桑寄生20g，川續斷18g，當歸15g，紫蘇15g，甘草10g，20劑中藥煎服，1劑/d，早晚分服。②地屈孕酮，每次10mg，2次/d，口服至孕2個月。③葉酸，0.4mg，1次/d，口服至孕3月。

四 診：2020年8月5日，查 陰 道B超 示 可 見3.4×2.4cm孕囊，可見原始心管搏動?，F已孕2月，停地屈孕酮。繼用7月15日方，20劑，繼續保胎至孕3月停藥。后電話隨訪患者，訴孕期無不適。

按語：據患者未避孕未孕1年，中醫辨病診斷為不孕癥。據其神疲乏力，食納欠佳，大便稀溏，舌質淡，邊有齒痕，苔白膩等典型癥狀，辨證為脾虛痰濕證?；颊呒韧w弱，脾胃失于健運，水谷精氣不能正?；炊蹪裆担枞麑m，經水失調，則不能攝精成孕；且脾氣虛無力，無力調節中焦之氣機，使人體氣機的升降失調，氣血失和，胞脈胞絡失常，難以攝精成孕。脾氣虧虛，脾失健運，則見神疲乏力，食少納差；大便稀溏，舌體胖大，苔白厚膩，此皆為脾虛濕盛之證。治療當健脾益氣化濕，以助受孕，方用蒼附導痰湯合右歸丸加減以健脾化濕益氣兼補腎益沖任為治本，同時加王不留行、路路通等活血利水通經之品為治標，更好地促使月經正常、排卵通暢。藥用白術、茯苓、黨參健脾益氣，脾氣充足則有力袪濕化濁，陳皮、蒼術以理氣健脾、燥濕化痰，夏燥濕化痰，香附理氣調中，燥濕健脾與理氣調中同時進行，使得痰濕得化、中焦之氣得暢，山藥、肉桂、熟地黃、山茱萸溫補益脾腎之陽、益精血調沖任，巴戟天、淫羊藿、杜仲、菟絲子、枸杞子補腎溫陽、調經促孕，紫石英活血養血促進內膜生長，當歸、王不留行養血活血，促使血海子宮藏血充足，血行旺盛，胞宮精血充足。路路通利水通經，諸藥合用，健脾益氣化濕以治本，補腎養血調經而治標，使得脾氣健運、濕濁得排，胞絡通暢、胞脈得養，從而為受孕創造良好條件。二診時以前方去蒼術加川芎，增加其活血養血調補沖任之效。后三診時患者雖已有孕，但孕酮值偏低，且考慮患者既往孕早期胚胎停育史，故予中藥湯劑口服保胎治療，及地屈孕酮片以提高孕酮水平，直至孕3月。此外本病案指導排卵期同房也是成功受孕的關鍵之一。

結 語

《脾胃論》[14]有“夫脾者陰土也，至陰之氣，至靜而不動；胃者陽土也，主動而不息”。導師認為女子本屬陰寒體質，胞宮的充養以氣血為物質基礎，脾胃功能正常與否，是關乎機體生理活動和病理機制的關鍵之處，故以調理脾胃為大法，一者女子經、帶、胎、產及全身臟腑功能的正常運轉，依賴脾胃化生水谷之氣維持，即所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”[15]；二者在疾病的發展過程中，初期“邪之所湊，其氣必虛”，中期邪正斗爭，后期“邪去正自安”，故治療中時時不忘扶脾胃正氣以抗邪、御邪。導師治療不孕癥，重視養后天以資先天，運脾胃以暢氣機。此外，導師多年臨床發現，治本病用藥大補氣血滋膩礙脾胃運化，活血化瘀易損傷脾胃，過度行氣易致中氣下陷，故固護脾胃為中心環節，貫穿本病治療始終。