針刺結合現代康復治療運動性構音障礙的研究進展*

李飛躍，郭鐵，金子開，汪敏杰，蔡榮林

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學神經病學研究所附屬醫院 安徽合肥 230031

言語起始于大腦皮層，語言的思維會引起一系列的神經沖動，這些沖動會迅速地傳遞到呼吸肌、喉和其他構音器官；另一方面，在發聲和言語時，氣流產生的阻力也會對呼吸系統產生影響，存在于相關關節、肌腱、肌肉中的特殊感受器會將言語活動的信息不斷傳回到大腦，再產生新的神經沖動傳出。運動性構音障礙是由于與發音相關的神經受到影響，進而影響其所支配的肌肉功能異常，因肌張力變化，肌力降低或肌肉關節運動異常所出現的語言交流問題[1]。這些神經和肌肉功能發生病變后，構音器官在發音過程中，對呼吸的氣流，音量的大小，鼻腔口腔內聲音的共鳴以及語言的韻律都會造成很大的影響[2]。言語的產生需要呼吸、運動、神經等系統及所涉及的諸多構音器官連續協調運動的過程，當中樞神經及錐體外系神經系統，包括神經肌肉結合處，以及參加構音運動的相關肌肉本身出現問題，均可造成構音障礙。臨床多見于腦血管意外、腦腫瘤、腦癱、肌萎縮側索硬化、重癥肌無力、小腦損傷、帕金森病、多發性硬化、肝豆狀核變性病等[3]。運動性構音障礙可以單個發生也可以與其他語言障礙同時存在，如失語癥合并運動性構音障礙。構音障礙在中醫學中多歸類于“喑痱 ”“風喑 ”“風懿 ”等范疇，文獻中多描述為“不能言”“難言”“不語”等?！端貑枴っ}解》道：“內奪而厥，則為喑俳，此腎虛也。”劉河間注解為：“內奪而厥，謂腎脈虛弱，其氣厥不至舌下，則舌喑不能言，足廢不能用，經名喑痱?！薄兜は姆āぶ酗L篇》記載有“口不能語”、“舌不轉而失音”“失音不語”之語。目前以腦血管病和肝豆狀核變性病所致的構音障礙臨床報道較多，針刺及其結合現代康復治療本病臨床應用較廣，本文以此簡要 綜述。

針刺治療

針刺作為臨床應用最為廣泛的中醫治療方法之一，用于治療運動性構音障礙效果十分顯著。針刺治療可加快腦部頸內動脈、椎動脈及基底動脈血流速度，提高大腦皮層神經細胞的興奮性，增強大腦神經細胞的活躍程度，使失活的大腦細胞重新被激活，從而促進神經功能恢復[4]。中醫認為，本病主要為肝腎不足，精氣不能上榮腦竅為本；虛風引動瘀血痰濕阻絡為標，舌本失養而發病。李永紅[5]等用升陽祛霾之法，針刺和艾灸結合，選取督脈上的命門穴、百會穴，任脈上的中脘穴、氣海穴及背腧穴腎俞、肝俞等，益肝補腎，助清陽上升，舌本得養，從而有效改善舌體靈活度，糾正構音障礙，達到通絡開竅，解痙正音的功效。督脈循行于腦部正中，為“陽脈之?！?，總督全身之陽脈，循脊入腦，其“風府”、“啞門”等穴可治療暴喑，舌強不語等。董赟等采用通督開喑之法，通調督脈、振奮陽氣、調節陰陽、開喑通竅、利咽清喉、通舌調聲，可以改善口顏面及咽部肌肉運動功能，使之配合協調，發聲清晰，語言流暢[6]。大椎穴和崇骨穴也是治療構音障礙的關鍵穴位，結合“踝三針”對與腦卒中后的構音障礙效果顯著[7]。針刺興奮法是一種采用快速捻轉手法，以局部酸脹為度，不留針的治療方法，多選取頸項部的穴位，這種方法刺激咽喉部構音肌群的收縮，興奮上級神經系統，改善各個肌群的運動協調性，從而改善患者的言語功能[8]。

運動性構音障礙患者最主要的表現是舌運動功能的改變，舌體的活動范圍變小，靈活度降低，從而影響正常的發音。舌根部深層分布有迷走神經、舌下神經及舌咽神經，這些神經分別控制不同的舌肌肌群，針刺舌根部的穴位，可以增強相關腦區參與任務積極性，改善參與機體發音和吞咽過程的舌內肌群和舌外肌群的運動功能[9]，所以針對舌體周圍穴位的不同針刺治療對改善構音障礙也有較好的療效。舌三針位于咽喉部位，喉部是重要的構音器官，針刺此穴并配合金津玉液點刺，可明顯改善舌、咽、喉等構音器官功能，從而改善患者的構音障礙[10]。侯利紅[11]在言語康復訓練的基礎上，結合針刺舌三針、百會穴和啞門穴治療運動性構音障礙，能夠改善患者發音的清晰度，顯著改善病人言語溝通的效率，促進患者的語言交流能力恢復。項針是選取特定部位穴位進行治療的一種針刺方法，栗先增等[12]選取頸項部穴位：“供血”“吞咽”“治嗆”“發音”等穴，并配合風池、廉泉、翳明等穴，通過刺激舌咽、迷走神經感覺纖維進行興奮傳遞，從而改善患者麻痹的神經功能，促進患者構音能力和吞咽功能的恢復。趙甫剛等[13]采用舌針和項針聯合的方法治療中風后構音障礙患者，在項針取穴的基礎上，加用舌根、舌中央、舌四畔、舌尖和金津、玉液舌針療法，行補虛瀉實的刺激手法，能夠較為明顯地改善患者的構音障礙，提高患者的言語功能。于氏頭針通過針刺風府、風池穴以及該穴左右各1cm處的項區，達到益髓生精、調暢三焦的作用，從而加強通利咽喉、調暢言語的效果，聯合吞咽訓練和語言康復訓練，對腦出血后假性延髓麻痹病人的吞咽障礙和言語功能障礙治療效果較為明顯[14]。孫娜將體針、項針、頭針、舌針、電針及三棱針刺血有機結合，輔助言語功能訓練，治療中風患者的構音障礙，結果顯示該法優于傳統體針治療的效果[15]。

針刺對于運動性構音障礙的治療，更多作用于構音器官功能的改善，對于語言能力的恢復，更需要結合現代的康復手法，尤其是言語訓練和心理的干預。

針刺結合生物電刺激等物理療法

隨著眾多物理治療儀器的發明，多種生物電刺激等現代康復方法在運動性構音障礙的治療中得到廣泛應用。低頻脈沖是采用適當強度的雙向方波形的低變頻脈沖電流對患者咽部相關肌肉群進行電刺激，引起這些參與構音的肌肉群協調運動，從而達到改善患者構音障礙以及言語能力的一種物理治療方法。這種低頻治療儀可以通過順變的脈沖磁場在機體神經組織內誘發出感應電流，這種低頻電脈沖的重復刺激可以控制神經組織的過度興奮，能夠抑制非優勢半球腦區的神經活動，促進優勢半球的神經功能、組織代謝及白質完整性的恢復[16]。在常規的藥物治療基礎上，選用針刺結合低頻脈沖刺激治療，可以加快損傷的神經和肌肉功能恢復，增加相關神經肌肉在構音過程中的參與強度，

明顯改善腦卒中患者的構音能力，促進患者語言能力的恢復[17]。近些年神經肌肉電刺激方法在臨床上也較為多見，該方法是通過頻率30～80Hz，波寬700ms的電刺激，產生具有一定頻率的、持續的、不對稱的波形，這種刺激可有效降低痙攣性構音障礙患者相關發音肌肉群的張力，從而恢復其功能。另外，也有人選擇電刺激外周運動神經來改善相關肌肉功能，使發音肌肉的力量和協調性得到改善，從而達到改善構音障礙的療效[18]。沈秀玲在針刺的基礎上，主要采取言語治療儀治療，在患者大椎穴、頜下和環狀軟骨之間，分別用兩種不同波形脈沖刺激，再選用低頻刺激，治療結果比單純針刺治療效果更優越，可明顯提高臨床療效[19]。

針刺結合多種訓練方法

針刺治療運動性構音障礙，除了借助多種生物電刺激物理治療的輔助治療外，臨床康復應用更廣泛的則是多種語言訓練和心理干預的方法。正常的語言活動，需要人體保持一定的姿勢，需要肺部呼吸的配合，產生一定的氣流，通過聲帶的震動，在喉、下頜、硬腭、面部肌肉、唇、舌等構音器官的協同配合下，才能生成用于交流的語言。構音障礙患者由于神經受損，最長呼吸時間和發音時間明顯縮短，聲音變粗糙，說話費力、音調變低、輔音不準，鼻音化構音明顯。尤其是有韻律異常的患者，訓練上較為困難，多需要在簡單發音訓練的基礎上，通過控制音量、音高、語速等，反復練習，同時給予視聽覺的反饋訓練，這樣才能取得一定的療效[20]。針刺作用能夠促進構音器官的功能恢復，但是構音障礙患者各個構音器官的協調合作，則需要反復不斷地刺激和訓練。

劉曉蔓等選取百會、舌三針、金津、玉液、風池、翳風等穴位治療中風后構音障礙，配合構音器官功能訓練、呼吸運動訓練、以及發音訓練，可以改善唇、舌、軟腭等運動功能，并且提高呼吸氣流量，克服鼻音化發音，患者的構音言語功能得到明顯改善，提高了臨床療效[21]。舌的運動功能變差是構音障礙患者最突出的表現之一，舌的活動范圍變小，靈活度降低，而影響正常的發音。所以針對舌的不同治療對改善構音障礙也有較好的療效。施棟等通過金津、玉液兩穴舌底刺血結合言語康復訓練治療假性延髓麻痹引起的構音障礙，其治療效果明顯優于言語訓練對照組[22]。醒腦開竅針刺法選擇以肢體內側三陰經腧穴為主進行針刺治療，并強調針感的傳導，能夠開竅啟閉，可以進大腦生理功能的。在此基礎上，結合舌肌訓練、咽收縮練習、聲門閉合練習和發音練習，可以刺激穴位下的舌咽與迷走神經，引起神經信號傳導，促使神經突觸重塑與腦細胞功能重組，最終重建被破壞的神經反射弧，促進神經功能的恢復，改善患者構音障礙狀況[23]。構音障礙在不同的中風后遺癥患者中表現的輕重程度不同，楊玲等[24]在“顳三針”治療的基礎上，針對輕、中、重不同程度的患者，采用相應的訓練方法。輕中度患者主要采取自主的口顏面肌肉運動訓練和發音訓練，重度患者則接受唇舌的被動活動訓練及簡單的呼吸氣流控制訓練，結果顯示言語訓練聯合顳三針治療中風后構音障礙患者，能有效地改善患者構音器官功能，增強語言交流能力，改善患者的生活質量。

口顏面的肌肉群是完成構音的重要器官，運動性構音障礙均伴有不同程度的相關肌肉運動功能損傷。通過對下頜、唇、口周等部位肌肉運動功能的訓練，包括突唇、示齒、咂嘴、鼓腮等唇部肌肉的抗阻訓練，伸舌、翹舌、卷舌、左右擺動、彈舌、舌左右捋上下齒齦，上下頜做上下、左右及抗阻訓練及下頜轉換運動訓練，對下頜關節的穩定性與分級調控能力可以得到很大的增強，有利于雙唇音，唇齒音，單元音的發出[25]。鄒慧華[26]總結出一套口顏面操，通過指導呼吸及發聲的訓練，口唇不同動作的訓練，舌肌運動功能的訓練以及下頜關節活動的訓練，結合針刺取水溝、內關、通里、合谷，水溝等穴，可以改善與發音相關的舌肌、軟硬腭及唇的運動，改善相關肌肉的肌張力和各器官構音過程中的協調配合，從而治療患者的構音功能障礙。

有研究發現，心理狀態對語言的產生有著重要的影響，對腦卒中后構音障礙的患者進行心理支持治療，有利于改善患者的言語功能狀態[27]，肝豆狀核變性病患者構音障礙的臨床表現復雜多樣，但多表現為運動型構音障礙，出現發音困難，語言艱澀，吐字不清，節律不整，語音單調或語音強度不平均等[28]。這類病人大多會出現情緒不穩和精神障礙，由于構音障礙導致患者于外界交流困難，也會加重患者心理問題，多數患者會出現焦慮、抑郁等臨床癥狀，對患者日常生活造成很大影響[29]，心理干預能穩定患者的精神狀態，減少治療時間，改善全身的整體癥狀[30]。針刺聯合語言訓練、心里干預的多重治療，可以更加顯著改善患者語言的清晰度，促進構音障礙的恢復[31]。

展 望

隨著近些年康復醫學的被重視程度提升，對構音障礙的臨床研究也更加的深入和廣泛，相關理論和治療手段也得到了不斷的豐富。今后的研究還可以繼續從多方面著手：①構音障礙的基礎理論研究。對于繼發造成的構音障礙，研究其與原發病的緊密關系程度，對原發病的積極治療，也可能大大提高構音障礙的療效；②對于構音器官的針對性治療。構音器官功能的喪失和降低是導致構音障礙的直接原因，目前針對構音器官治療的方法較少，且相對單一，療效也很難取得較大突破，今后可以嘗試多種方法綜合治療，以提高構音器官功能的恢復；③心理治療的干預。目前心理干預在構音障礙的治療中還未受到足夠的重視，而很多輕中度構音障礙患者，與心理因素有很大關系，心理問題的解決，可能對提高構音障礙的療效有很大幫助；④進一步密切中西醫結合。目前中醫介入主要是針刺和中藥，西醫治療主要是語言訓練和多種理療儀器的干預，筆者臨床治療發現，推拿，刺血等中醫療法對重度構音障礙患者效果良好，經顱磁治療也是近年興起的方法，中西醫多種方法結合治療，是我們今后需要努力研究的方向。綜上所述，針刺治療構音障礙取得了一定的療效，但仍需進一步深入研究，完善治療思想和途徑，以更好地改善和提高構音障礙患者的語言交流效率和日常的生活質量。