中醫辨治高原睡眠障礙*

劉春，屈尚可

中國人民解放軍西藏軍區總醫院，西藏拉薩 850000

高原睡眠障礙是指高原暴露狀態下發生的睡眠障礙，其患病率明顯高于平原地區［1－2］。有研究表明，2 500米以上急性高原暴露會顯著影響睡眠質量及呼吸，且在3 000～4 500米海拔習服高原環境的人群中仍有較高睡眠障礙發生率［3］。睡眠障礙是最嚴重的高原反應之一，是慢性高原病的危險因素［4］。據《國際睡眠障礙分類》［5］（第三版）分類法，失眠癥是高原睡眠障礙的主要類型，表現為睡眠起始困難、睡眠維持困難或兩者兼有，并伴有日間覺醒期間癥狀，如疲勞、注意力和記憶力下降、激惹或情緒低落等，嚴重影響高原地區人群的生活節奏及身心健康［6］。目前西醫主要以鎮靜安眠藥等藥物以及心理治療等對癥治療改善夜間睡眠質量，但仍具有一定的潛在風險和局限性，而中醫在治療失眠疾病中積累了豐富經驗，療效較佳，且毒副作用小，具有一定優勢。筆者認為，清氣不足、氣虛血瘀是高原睡眠障礙的重要病機，淺析如下。

1 病因病機

失眠癥歸屬于中醫“不寐”范疇，中醫理論認為，陽盛陰衰，陰陽失調是“不寐”的總病機，病因與飲食、情志、勞逸失常、體虛有關。但高原睡眠障礙的病因病機與其特殊的地理因素密切相關，更為復雜，應從不同角度審視。高原地區海拔高，具有特殊的地理條件和自然環境，如低壓、缺氧、高寒、大風、干燥、太陽輻射強等，其中缺氧、干燥、高寒是高原睡眠障礙發生的重要外因，致人體臟虛或邪客，而致“不寐”。

1.1 清氣不足，臟有所傷《素問·舉痛論》言：“百病皆生于氣”，氣病往往是諸多疾病的初始階段。肺主氣司呼吸，通過宣發肅降運動調節全身氣機，呼吸調勻是氣生成和氣機調暢的根本條件，是維持機體正常生命活動的基礎。心主血，主藏神，與人的精神活動關系最為密切，人之寐寤也由心神掌控，一旦心神被擾，則會發生不寐。高原環境低壓缺氧，常住居民由于不能吸納足夠的清氣，易導致肺氣損傷。肺主氣功能失司，氣虛不能運行一身之氣，易致血瘀，上擾心神而致不寐。清氣匱乏日久，易致人體宗氣不足，臟腑受損，則人體精氣渙散無所依附，人易不得寐，正如《素問·病能論》所說：“臟有所傷，及精有所之寄則安。”所以清氣不足是高原睡眠障礙的重要病因之一，氣虛血瘀是重要病機之一。

1.2 燥邪傷津，久損真陰高原氣候干燥，燥為陽邪，易劫陰液，《素問·陰陽應象大論》曰：“燥勝則干”。短期高原暴露狀態，出現口鼻咽干燥、皮膚干癢脫屑、毛發干枯脫落等。長期居住于高原地區，燥邪耗傷人體津液，機體津液不足，臟腑、孔竅失于濡潤，出現以干燥、枯澀、失潤為特征的病理變化。久則耗傷真陰精血，《景岳全書·雜癥謨》曰：“真陰精血之不足，陰陽不交而神有不安其室耳”，陰虛不能納陽，進而發生以陰血虧虛為主要證候的失眠病證。故感受燥邪也是造成高原睡眠障礙的重要病因之一，陰血虧虛是重要病機。

1.3 寒邪傷陽，阻滯氣機高原為高寒之地，易感受寒邪，寒為陰邪，易傷陽氣。寒邪既可傷肌表，直接損傷形體，導致肢體麻痹、凍瘡等；又可客居臟腑經絡，損傷臟腑陽氣，日久易造成臟腑的虛衰，從而產生痰飲、水濕、瘀血等病理產物，內停于體內，阻滯臟腑氣機，影響氣血生化，進而導致氣血虧少，致神明失養，心神難安，發為失眠。高原居民多嗜飲烈酒、嗜食辛辣及肥甘厚膩食物以抵御嚴寒，日久脾胃運化失司，易釀生痰熱濕濁，加之氣血瘀阻中焦，脾氣受困不能升清，濁氣上擾，心神被擾而不安。故高寒也是高原睡眠障礙的重要病因之一。

2 辨治特點

缺氧、干燥、高寒是高原睡眠障礙重要病因，《素問·調經論》言：“百病之生，皆有虛實”，根據失眠致病特點，辨證首先從虛實入手。

2.1 虛則補氣養血益陰，調補五臟以固本高原清氣匱乏，易導致宗氣不足，元氣受損則出現以氣虛證為主的證候，臨床癥狀為神疲懶言、乏力、自汗、氣短。燥傷陰，久則耗傷陰血，臨床特點為面色無華、皮膚干燥、精神恍惚等。寒邪傷陽，機體陽氣不足，臨床癥狀為畏寒、手足不溫、精神不振。以虛證為主的證候注重補氣扶陽，養血益陰以固本。

2.1.1 重視心脈，調節心脈氣血陰陽 人之寤寐，由心神控制［7］。不寐病證，病位在心，但又與各臟腑聯系密切。《素問·宣明五氣》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”［8］五臟是藏神之所，臟有所傷，生理功能異常，可引起陰陽失調，導致心神不寧而發不寐。故治療不寐病證，應以心為臟腑辨證的核心，兼顧其他臟腑，調補心脈氣血，使陰陽平衡。可采用朱砂安神丸、天王補心丹、歸脾丸等加減，配伍百合、蓮子、柏子仁等共奏養心安神，補養心陰，調節心脾之功。

2.1.2 重視肺脾，補肺脾益元氣 高原清氣不足，影響機體宗氣生成，元氣受損，《素問·六節藏象論》曰：“肺者，氣之本。”通過補肺調呼吸，可以增加清氣的納入以保證宗氣充盛。《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也”，人體元氣受損，健脾胃則可以增加后天之氣對元氣的補充。高原地區，重視肺脾，通過補肺健脾保證宗氣和后天之氣充足，元氣得以補充。以氣虛證為主的證候，其癥狀特點為氣短、喘促、食欲不振、肢倦乏力而不寐。臨床常用補中益氣湯，補中氣以充養機體元氣，且重用黃芪、人參，黃芪大補肺脾之氣，《神農本草經》謂黃芪：“補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸……”配伍人參，補脾肺，益元氣，共奏安神之功。

2.1.3 重視肝腎，補肝腎，益陰血 高原氣候干燥，燥為陽邪，易耗傷人體津液，加之肺脾氣虛，氣血生化無源，易出現陰血虧虛病證。高原慢性睡眠障礙患者，若有脈弦細、尺弱，伴口干、夜間燥熱或五心煩熱等，其病機主要為陰血不足，心神失養而致不寐。對于此類證候，應重視生地黃與熟地黃的應用。《本草匯言》謂：“補腎要藥，益陰上品，故涼血補血有功”。《本草從新》謂熟地黃：“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰”。二者合用，既可滋陰清熱，又可調補肝腎。肝腎得補，精血得充，則心血不虧，心神得養，不寐自愈。此外，百合地黃湯亦為常用方，百合養陰安神，補益心肺。《日華子本草》謂之：“安心，定膽，益志，養五藏。”整方滋陰降火，清心安神，對陰血虧虛兼有虛火擾神的證候，效果顯著。

2.2 實則清熱化痰活血以安神機體元氣虛損，臟腑功能失常，而產生各種病理產物如痰濕、瘀血、郁熱等，形成本虛標實，虛實夾雜的病證。如肺脾氣虛，痰濕內生，化火化熱，痰熱內擾，心神不安，則為不寐；又如清氣不足、嚴寒的環境，易導致寒凝血瘀、氣虛血瘀證候，《醫林改錯》曰：“不寐一證乃氣血凝滯”。故也應注重清熱化痰，活血安神。

高原地區常見不寐病證以痰熱內擾、氣虛或寒凝血瘀為主。《景岳全書·不寐》曰：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰熱而致不眠者多矣。”痰熱內擾證特點為心煩、口苦，或胃中嘈雜不適而不寐，常以黃連溫膽湯為基礎方，黃連配伍半夏，辛開苦降以袪痰熱，竹茹清熱除煩安神，枳實、陳皮理中焦氣機，生姜、甘草、大棗顧護中焦。不寐血瘀證候特點為頭痛、多夢、易煩躁等，方以血府逐瘀湯為主，《醫林改錯》曰：“夜不能眠，用安神養血藥治之不效者，此方若神”。若兼見氣虛或寒凝證候者，則給予補氣、溫陽藥物，如黃芪、人參、桂枝、附子之類。

3 典型病例

患者，男，32歲，2019年9月15日初診。自訴2年前因進藏后出現失眠，多次治療，癥狀反復。1周前失眠加重，癥見心煩不寐，入睡困難，每晚只能睡1～2小時，甚至徹夜不眠，伴胸悶心悸、乏力氣短、五心煩熱、腰酸、頭暈頭脹，口唇紫，舌尖紅，苔白膩，脈左弦細數，右寸、尺弱，關滑。中醫診斷：不寐，辨證：氣虛痰瘀、痰熱擾心、心腎不交證。治法：補氣活血，清心化痰，滋陰養血，交通心腎。處方：黃芪30 g，黨參15 g，白術15 g，炙甘草5 g，竹茹15 g，法半夏15 g，丹參15 g，黃連12 g，肉桂2 g，生地黃20 g，熟地黃30 g，百合15 g，何首烏藤15 g。6劑，日1劑，水煎分兩次服用。

2019年9月23日二診，訴服上藥后可熟睡4～5小時。氣短乏力、胸悶心悸、頭暈頭脹諸癥有所好轉；伴口干，舌尖紅，左脈弦細，右寸脈稍弱，右關滑。前方加麥冬15 g，五味子10 g。6劑，水煎分兩次服用。

2019年9月30日三診，訴服藥后可睡6小時左右。氣短乏力、心悸胸悶、頭暈頭脹等癥狀明顯改善，口干已除，舌紅，苔白潤。在二診方的基礎上去麥冬。6劑，水煎分兩次服用。

患者2019年10月16日電話反饋，訴自覺睡眠質量明顯改善，無氣短乏力、心悸胸悶、頭暈頭脹等癥狀。

按語：患者久居高原，高原氧氣稀薄，清氣不足，氣虛無力推動血行，氣虛血瘀。肺脾氣虛，水液輸布失常，內生痰濕，化熱擾心。痰熱內生，耗傷陰血，真陰不升，而心火獨亢，心腎不交，表現為失眠不寐、五心煩熱、乏力氣短、心悸胸悶、舌尖紅、苔白膩等癥。辨證為氣虛痰瘀，痰火擾心，心腎不交。本例患者以肺脾氣虛、陰血不足、心腎不交為本，痰火擾心、痰瘀阻絡為標。治療上應補氣活血、滋陰養血、交通心腎、清心化痰。方中黃芪，黨參健脾補肺，益氣活血。《醫學衷中參西錄》曰：“黃芪治胸中大氣，大氣者，宗氣也，主貫心脈，宗氣盛則心脈流暢”［9］；百合、生地黃、熟地黃滋陰養血，潤肺寧心；竹茹、法半夏清心化痰；黃連，肉桂配伍，組成交泰丸。交泰丸出自《韓氏醫通》，黃連清心瀉火；少量肉桂引火歸元，使亢奮之火歸于潛藏，又能反佐黃連苦寒之性。黃連、肉桂配伍，一陰一陽，一寒一熱，交通心腎，使心火得降，腎水得升，水火既濟，不寐自愈。丹參性屬寒涼，入心經，既能活血祛瘀，又能除煩安神。二診時因患者感到口渴，考慮氣陰較虛，加五味子、麥冬益氣生津安神。

《醫林纂要》謂五味子：“寧神，除煩渴，止吐衄，安夢寐”［10］。麥冬養陰生津，清心除煩。三診時考慮口渴癥狀消失，舌苔潤，故去麥冬，余不變。高原慢性失眠障礙，病機特點為虛實夾雜，氣血陰精不足和痰火瘀血同時存在。在治療上以健脾補肺、滋陰養血為主，以清心化痰、除煩化瘀為輔。濕熱痰瘀得祛，氣血陰精得補，方能使心神得寧，不寐得愈。