陳實(shí)功“消、托、補(bǔ)”法治療肉芽腫性乳腺炎*

柳佳璐，周笛，羅君，龍俊瑤，劉麗芳

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis）屬于中醫(yī)粉刺性乳癰范疇，是一種病因不明的慢性炎癥性疾病，以非干酪樣壞死性肉芽腫為主要病理特點(diǎn)，病灶集中于乳腺小葉，臨床表現(xiàn)多為乳房腫塊。這本是臨床上較少見的一種乳房疾病，具有病因不明，起病急，病情易反復(fù)發(fā)作、遷延不愈等特點(diǎn)，但近年來，發(fā)病人數(shù)卻呈井噴樣增長［1］。因?yàn)槠洳∫蚣鞍l(fā)病機(jī)理并不十分清楚，所以目前肉芽腫性乳腺炎暫無統(tǒng)一公認(rèn)有效的治療方案。但通過中醫(yī)“消、托、補(bǔ)”法內(nèi)外綜合治療在臨床上取得較好療效，敘述如下。

1 “消、托、補(bǔ)”法

陳實(shí)功，字毓仁，號若虛，江蘇南通人，陳實(shí)功為明代著名外科醫(yī)家，是中醫(yī)外科學(xué)三大流派之一正宗派的創(chuàng)始人，撰有外科學(xué)著作《外科正宗》，以“列癥最詳，論治最精”著稱，對后世影響深遠(yuǎn)。陳實(shí)功治療外科瘡瘍疾病重視整體觀念和辨證論治，主張內(nèi)外兼治，結(jié)合外科疾病的發(fā)生發(fā)展和邪正消長的趨勢。內(nèi)治瘡瘍確立消、托、補(bǔ)三法分期論治，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃，調(diào)補(bǔ)氣血，提倡及時行外科治療，刀針與藥物合用，開門逐寇，首創(chuàng)并改革了許多外治手術(shù)方法［2］。“消、托、補(bǔ)”三法分別用以治療瘡瘍“初生”“將潰”“潰后”3個不同階段，從而總結(jié)出中醫(yī)外科疾病治療的基本法則［3］。其中消法適用于一切瘡瘍初起之時，運(yùn)用不同的治療方法使初起的腫瘍得以消散，使邪毒難以結(jié)聚成膿。消法包含內(nèi)容較多，如：清熱法、溫通法、化痰法、利濕法、和營法、解表法等。在臨床中可單用一法，也可以多法聯(lián)用［4］。托法是指使用透膿、托毒的藥物，如皂角刺、防風(fēng)、白芷等，透膿外出，以免毒邪內(nèi)陷的治療法則，適用于瘡瘍中期，膿已成，但未突破表皮之際，即將潰期［5］。補(bǔ)法是指在已破潰的瘡瘍后期，使用補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾的藥物，補(bǔ)益正氣，助養(yǎng)新生，使瘡口早日愈合的治療法則［6］。肉芽腫性乳腺炎屬中醫(yī)粉刺性乳癰范疇，其疾病進(jìn)展與中醫(yī)外科瘡瘍類疾病相似，故可用此法指導(dǎo)肉芽腫性乳腺炎的治療。

2 分期論治

多數(shù)醫(yī)家將肉芽腫性乳腺炎分為腫塊期、膿腫期、瘺管期［7］。疾病進(jìn)展的不同時期具有不同的病理基礎(chǔ)，故采用不同的治療方法，所以分期論治尤為重要。

2.1 腫塊期，初期宜消，重視辨證肉芽腫性乳腺炎往往起病突然，進(jìn)展迅速。腫塊多由乳暈部起，迅速向某一象限延伸，甚則可達(dá)1／4～1／2乳房大小。腫塊質(zhì)韌，形狀多不規(guī)則，邊界欠清，常伴有疼痛［8］。正如《瘍科綱要》中所說：“治瘍之要，未成者必求其消，治之于早，雖有大證，而可以消散于無形。”腫塊初起之時，始終要堅(jiān)持“以消為貴”這一重要治療原則。中醫(yī)診療重在辨證論治，筆者通過臨床跟診劉麗芳教授，總結(jié)腫塊期辨證論治重在辨陰陽，將肉牙腫性乳腺炎分為陰證、陽證、半陰半陽證。陽證常表現(xiàn)為腫塊紅腫疼痛，皮溫增高，成膿迅速等，陰證則表現(xiàn)為腫塊漫腫無頭，久不成膿，多為隱痛。還有一種證型似陽證而又不甚焮熱腫痛，似陰證而又不甚木硬平塌，腫不易消，亦不易潰膿，稱之為半陰半陽證［9］。陽證常治以疏肝理氣、清熱解毒，即清消法，常用方劑有瓜蔞牛蒡湯、柴胡清肝湯加減等。陰證往往因機(jī)體陽氣虛衰，氣血虧虛，故臨床治以溫陽化痰、行氣和營，即溫消法，重用熟地黃、炮姜、鹿角霜等溫藥補(bǔ)益正氣，阻遏邪毒蔓延，以防寒涼太過而致毒邪內(nèi)陷，輔以白芥子等理氣化痰藥物，增強(qiáng)消腫散結(jié)的功效，方用陽和湯加減。臨床常見證型為半陰半陽證，劉麗芳教授以自擬方消癰乳康湯（蒲公英30 g，金銀花、醋鱉甲各20 g，連翹、浙貝母、柴胡、鹿角霜、海藻、皂角刺、川芎、牛蒡子、青皮各10 g）加減治療這一證型，在消法基礎(chǔ)上，寒溫并用，消托兼施，行氣化痰，祛邪而不傷正。若腫塊頑固不消，可加入附片、炮姜等溫?zé)崴幬铮瑴仃栜泩?jiān)，托毒外出，防止邪毒內(nèi)陷。此期中醫(yī)外治常用藥物有：如意金黃散、如意膏、陽和膏等，明辨陰陽，寒溫得當(dāng)，內(nèi)外兼治，加速疾病痊愈。

2.2 膿腫期，將潰宜托，開戶逐賊肉芽腫性乳腺炎膿腫期，膿未成，將潰不潰之時，適用于托法。《外科啟玄》言：“托者，起也，上也。”托法是用透膿配合補(bǔ)益氣血的藥物，扶助正氣、托毒外出，防止毒邪擴(kuò)散和內(nèi)陷于里的治療法則。根據(jù)肉芽腫性乳腺炎發(fā)病規(guī)律，托法常與他法聯(lián)合使用，如補(bǔ)托法、透托法。正虛者補(bǔ)托為主，邪盛者透托為主。補(bǔ)托法用于正氣虛而邪氣盛者，機(jī)體無力托毒外出，故常重用生黃芪，《珍珠囊》有言：“黃芪甘溫純陽……排膿止痛，活血生血，內(nèi)托陰疽，為瘡家圣藥。”輔以補(bǔ)氣血之人參、當(dāng)歸之品，經(jīng)典方劑為托里消毒散。透托法用于毒氣雖盛但正氣未衰者，常用藥為皂角刺、穿山甲等通絡(luò)走竄之品，促使邪毒向外而出，代表方劑為透膿散［10］。此期不能過用寒涼之藥，以防傷及正氣，邪毒凝滯。

《外科正宗·癰疽治法總論第二》云：“……陰陽相半之癥。瘡根必多深固，若不將針當(dāng)頭點(diǎn)入寸許，開竅發(fā)泄，使毒氣無從而出，必致內(nèi)攻也。倘內(nèi)有膿，又便易出，此為開戶逐賊之意也。”膿腫期更要秉承“祛腐引流，防止閉門留寇”的中醫(yī)外治原則，多采用膿腫切開引流術(shù)或擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)，將膿腫盡快排出。“祛腐引流”不僅要藥線引流，定期換藥，將膿液排凈，更要重視祛腐，換藥時要徹底清除壞死組織，并在膿腔內(nèi)壁覆蓋九華膏、象皮生肌膏等祛腐生肌的外用藥，幫助新生的肉芽組織生長，加壓包扎，防止后期瘺管生成［11］。

2.3 瘺管期，潰后宜補(bǔ)，強(qiáng)調(diào)脾胃肉芽腫性乳腺炎因乳房膿腫自潰，或引流術(shù)后術(shù)口久不愈合，或術(shù)后局部病灶復(fù)發(fā)，皆可致乳房皮膚通向深層的竇道，形成瘺管，此期為肉芽腫性乳腺炎的病變后期，稱之為瘺管期。臨床可見乳房表層皮膚一個或數(shù)個瘺管、竇道，常與膿腫并存，膿液外流，若治療失當(dāng)，纏綿難愈。此期往往炎癥反應(yīng)較輕微，但仍有小部分腫塊未消。中醫(yī)認(rèn)為，此期的病機(jī)是正氣虧虛，余毒未淸，正虛邪滯［12］。

《外科正宗》云：“外科乃破漏之病，最能走泄真氣。”疾病進(jìn)展至這一時期，正氣耗損，氣血不足，或膿液稀薄，潰后不易收口，或難以作膿，邪毒留滯。故此時應(yīng)當(dāng)重用補(bǔ)法，重用益氣扶正的藥物，常使用大劑量的黃芪（30 g）配合四君子湯，補(bǔ)益正氣，助養(yǎng)生新，促進(jìn)瘺管早日愈合。且肉芽腫性乳腺炎病程較長，久病必留瘀，該病進(jìn)展至后期，瘀血不去，新血不生，但此時正氣虛弱，單用活血之品難以達(dá)到化瘀之效。《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“氣為血之母，氣行則血行”。故臨床常用川芎、當(dāng)歸、丹參等行氣活血聯(lián)合扶正益氣的藥物，共奏活血化瘀之效［13］。

陳實(shí)功亦認(rèn)為：“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳。”故此期“補(bǔ)”法中更應(yīng)重視補(bǔ)益脾胃。脾胃為氣血生化之源，只有脾胃運(yùn)化正常，才有充足的氣血托毒外出。所以在瘺管期重用白術(shù)、懷山藥、茯苓等健脾藥物，健脾益氣，提升脾胃運(yùn)化能力，全身氣血津液充足，皮肉得以濡養(yǎng)，加速空腔愈合。

此期還應(yīng)重視外科治療，將附有礬冰納米乳的紗條置入瘺管，防止瘺管假性愈合。瘺管初期適用礬冰納米乳，礬冰納米乳具有清熱解毒，收斂止痛作用，可促進(jìn)瘺管愈合，減輕局部疼痛［14］。中期使用九華膏等祛腐生肌之品，防止瘺管創(chuàng)面形成纖維膜，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。后期填入橡皮生肌膏等煨膿長肉藥物，加快創(chuàng)面愈合速度。從中醫(yī)理論上看，此期處于余毒未清之時，不宜單用補(bǔ)法，以免補(bǔ)虛留邪，常補(bǔ)中有清，在大量健脾、益氣、養(yǎng)血的藥物中輔以清熱解毒、理氣化痰的藥物，扶正與祛邪兼施，使清消而不傷正，補(bǔ)虛卻不留邪，加速疾病向愈、防止復(fù)發(fā)。

3 小結(jié)

消法、托法、補(bǔ)法具有階段性，但肉芽腫性乳腺炎各階段之間轉(zhuǎn)換迅速且病機(jī)復(fù)雜，故有時需要多種方法聯(lián)合使用，同時結(jié)合患者自身情況，靈活用藥。