以特征性要素為辨證要點治療小兒過敏性紫癜*

張建，翟文生，李廣，劉麗雅，李鵬飛，楊濛，張霞

河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

過敏性紫癜（henoch－schonlein，HSP）為兒童時期最常見的血管炎性疾病之一，臨床表現為皮膚紫癜，腹痛，關節腫痛，并可出現腎臟損傷［1］。本病中醫的病因病機較為復雜，眾多醫家多從毒、熱、瘀、虛等方面進行闡述［2－3］。本病常分為風熱傷絡證、血熱妄行證、濕熱痹阻證、氣不攝血證及陰虛火旺證［4］，每證型辨證要素基本囊括HSP的四大癥狀。除四大癥狀外，HSP與患兒免疫功能狀態［5］、發病誘因密切相關，且皮疹出現于平常少見的部位如耳輪、外陰等處的現象，腹痛輕重程度等特征對于辨證及選方用藥的意義各有不同，目前尚沒有以這些要素為著眼點進行辨證治療的方法。本文以HSP患兒的這些特征要素作為切入點進行辨證治療，為中醫治療本病提供新的視角。

筆者認為，HSP辨治可參考以下特征性要素：①發病誘因；②皮疹的特點如遍及全身的彌漫性皮疹及耳輪、外陰等少見部位的皮疹；③腹痛的輕重程度；④患兒的發病年齡。以這些特征作為HSP的中醫辨證要點或可起到執簡馭繁的作用。

1 以發病誘因為特征

本病的發病誘因一般為外感、飲食及接觸物，外感最常見［6］，感染之后常在較短時間內出現皮膚紫癜。患兒就診時仍存在外感表現，如發熱、咽痛、咽紅、咳嗽等，皮疹分布于雙下肢，以小點狀為主，亦可見有皮疹融合，辨證多為風熱傷絡證，治療以銀翹散加減為主。除風熱證表現外，亦可見以風為主及熱毒較盛的表現，治療方法也有所側重。

1.1 以風為主外感諸邪，以風為先，風邪是造成反復和復發的重要因素［7］。此型患兒外感之后紫癜如同蕁麻疹，顏色淡紅或鮮紅，量較多，多分布于雙下肢，高出皮膚，撫之礙手，有瘙癢感；或皮膚出現血管神經性水腫，觸之有明顯痛感［8］。除皮疹外，患兒常伴有咽痛、咽癢、咽干、低熱等外感表證。國內對風熱傷絡證的治法探討也較多，大多采用銀翹散加減或自擬方［9］，治療以疏風止癢、活血涼血為法，以達到風血同治的效果［10］。筆者以消風散加減治療本證，藥用荊芥、防風、牛蒡子、連翹、地膚子、生地黃、牡丹皮、當歸、甘草。荊芥、防風、地膚子開泄腠理，宣通毛竅，使風從外而出，牛蒡子、連翹清熱解毒，生地黃，牡丹皮清血分之熱，當歸活血化瘀。血管神經性水腫者加入浮萍、蟬蛻、僵蠶、土茯苓等袪風化濕。

1.2 以熱為主風熱外邪入里，與內熱相合，蘊而為毒，毒與熱結，灼傷血絡，迫血妄行，皮疹多出現黑色血皰，甚至皮膚出現潰爛、疼痛。此類患兒熱毒較盛，治療以清熱解毒涼血為主，方以五味消毒飲加減。藥用金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、連翹、紫草、當歸、生地黃、牡丹皮、甘草。金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、連翹清熱解毒，生地黃、牡丹皮涼血，當歸活血化瘀，紫草清熱涼血消斑。如出現局部潰爛外用如意金黃膏等。

2 以皮疹表現為特征

皮疹是過敏性紫癜最具特征的診斷依據，不同證型皮疹特點不同。丁櫻教授認為，本病初期皮膚紫癜量大，色紅，常見風熱傷絡、血熱妄行、濕熱痹阻等證型；遷延期皮膚紫癜反復發作，斑色紫紅，常見陰虛火旺、氣陰兩虛等證型；后期紫癜色淡或紫癜后留下黯斑或反復發作，常見氣陰兩虛、氣不攝血等證型［11］。但有些皮疹量大且分布廣泛及特殊部位如耳輪、外陰等處分布的皮疹對辨證有特殊意義。

2.1 皮疹分布于全身此型患兒皮疹分布廣泛，除雙下肢外，常蔓延及腰部、臀部以及雙上肢。一般認為，皮疹量多色紅一般辨為實證，以血熱妄行證，濕熱中阻證多見［4，12］。但皮疹廣泛分布于全身屬實還是屬虛尚無明確共識，其病機既可能為邪實，亦可能為本虛。小兒肺脾之氣不足，肺脾氣虛則不能統血攝血，血失統攝則溢于脈外可見皮疹分布彌漫［13］。紫癜病程遷延，反復日久不愈者，則脾胃更漸虛弱；脾胃逾虛，則本病更易反復［14］。因正氣不足，多種外邪傷及脾胃，脾胃虛弱，運化失司，濕濁內生，蘊久化熱，濕、熱瘀阻于皮膚而發病［15］。因此，筆者認為，小兒脾常不足，失于統攝與約束，一旦感邪，灼傷血絡，皮疹分布才致彌漫，往往遍及全身，且易反復出現。本型特征為：皮疹分布彌漫，可及腰腹部，上肢，呈小點狀分布，黃豆大小，相互之間不融合，反復出現。如皮疹量少，以氣虛證辨治，方用歸脾湯加減；如皮疹量多，辨為虛實并見，氣虛為本，血熱為標，治療以健脾益氣聯合涼血化瘀法，補瀉兼施。皮疹反復出現者方藥中加入藤類藥物如忍冬藤、青風藤等，因紫癜屬于邪入血絡，而藤類藥物擅入經絡搜邪，忍冬藤能清熱解毒，疏風通絡；海風藤具有祛風濕，通經絡的作用［16］。本型患兒常給予益氣涼血方治療，藥用黃芪、黨參、蒼術、連翹、生地黃、牡丹皮、當歸、忍冬藤、白茅根、藕節炭。黃芪、黨參、蒼術健脾益氣，生地黃、牡丹皮清熱涼血，白茅根、藕節炭涼血止血，當歸活血化瘀，忍冬藤通絡化濕，諸藥合用，益氣與涼血共用，標本兼治。

2.2 皮疹見于耳輪、外陰臨床研究表明，過敏性紫癜皮疹累及陰莖、陰囊者僅占2%［17］，這些部位出現的皮疹量雖不多，因位置特殊，對于辨證治療的意義不可忽視。

此處出現的皮疹，量少，色紅，形如針尖，同時全身其他部位的皮膚紫癜易反復出現。外陰及耳輪乃肝、膽經循行之處，《靈樞·經脈》言：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，環陰器，抵小腹；膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后。”此部位出現皮疹乃是肝、膽經血熱，迫血妄行，皮疹出現于經絡所過之處。此型患兒全身的皮膚紫癜更易反復發作，因肝脾相克，肝強則脾弱，肝膽經絡之病，實脾乃重要治法，《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”本型特征是氣虛與血熱并見，清肝熱同時健脾固本，治療以益氣健脾，涼血平肝為法，藥用黃芪、黨參、茯苓、生地黃、牡丹皮、白茅根、當歸、忍冬藤、柴胡、黃芩、甘草。黃芪、黨參、茯苓、甘草益氣健脾；生地黃、牡丹皮、白茅根、當歸涼血活血；柴胡、黃芩清熱平肝。

3 以腹痛輕重為特征

腹痛是過敏性紫癜急性期嚴重的表現，如處理不當可并發腸穿孔，腸套疊等［18］。其病機為脾胃運化失司，濕濁內生，蘊久化熱，熱灼血脈，“陽絡傷則血外溢”，出現皮膚紫癜；“陰絡傷則血內溢”，濕熱灼傷胃腸脈絡而出現便血。本型以正氣不足、脾胃虛弱為前提，而濕、熱則是該病的致病關鍵［19］。急則治其標，本病腹痛出現時辨證治療以腹痛為先，若仍以皮疹特征為主辨治，過用寒涼清熱藥物易出現阻滯中焦氣機之患，往往加重腹痛。中焦乃氣機運行之所，若氣機不通，不通則痛，治療上雖重視利濕清熱，更應注意芳香行氣止痛藥物的應用。輕型腹痛以平胃散為主方；較重腹痛以半夏瀉心湯加減為主，藥用半夏、干姜、生姜、黃芩、黃連、黨參、大棗、炙甘草、白芍、香附、砂仁、當歸等。黃芩、黃連清中焦濕熱，半夏和胃、散結燥濕，黨參、大棗、甘草甘溫補虛，干姜散脾寒，降逆和胃，香附、砂仁芳香和胃，白芍配炙甘草和中緩急，當歸活血化瘀。本方寒熱并用，辛開苦降，正合本證濕熱傷腸絡，中焦氣機不通的病機。

4 以患兒年齡為特征

本病多見于學齡期兒童，平均發病年齡為6歲［1］，嬰幼兒亦包括其中。嬰幼兒的特點為臟腑嬌嫩，形氣未充；體屬純陽，稚陰未成，病易化火傷陰。嬰幼兒既有臟腑功能不足一面，萬全《育嬰家秘》云：“肝常有余，脾常不足……陽常有余，陰常不足”；同時也存在熱偏盛的一面，小兒體屬純陽，稚陰未成，感邪易于化火，如葉天士《幼科要略》曰：“小兒陽常有余，陰常不足……所患熱病最多”。《證治匯補》云：“熱則傷血，血熱不散，里實表虛，出于皮膚而為斑也”。故而本階段患兒有兩種情況，一是實證，可為風熱傷絡，或血熱妄行，多見于外感之后的患兒，此類患兒體質多壯實，發病時皮疹色紅，量多，分布于雙下肢，舌質紅，舌苔白厚或黃厚，以銀翹散合犀角地黃湯加減往往收效明顯，皮疹大多不反復。二為虛證或虛實夾雜證，見于脾虛體質兒童，此類患兒肌肉不緊實，面色萎黃，大便先干后稀，平素易食積，發病時皮疹色紅，單個分布不融合，分布彌漫，有時見于耳輪及外陰等處，舌質淡。此類患兒發病之初即應以益氣健脾，涼血活血為法治療，使用前述健脾涼血方，可使皮疹減少和反復。以過敏性紫癜的分期治療理論，氣陰不足證常見于后期病程長，病情易于反復者［20］。但年齡較小兒童本身肺、脾、腎不足，可在病之初即表現為氣虛之證，即使有血熱之像，亦為本虛標實之證，治以益氣涼血法。

5 典型病案

患兒，男，6歲，因“反復皮膚紫癜伴腹痛24 d，雙足腫痛1 d”入院。患兒24 d前無明確誘因出現四肢對稱性出血點，綠豆大小，色紅，壓之不褪色，伴有腹痛，以臍周為主，呈陣發性，無便血，無肉眼血尿。腹痛逐漸加重，并出現嘔吐，于當地衛生院就診，病情無明顯緩解，皮膚紫癜亦增多，出現于雙耳及外陰處，轉至當地市級醫院診治，使用甲強龍針靜脈滴注治療，腹痛好轉，皮膚紫癜仍有反復。入院前1 d出現雙足踝關節腫痛，至我院就診。入院時患兒全身彌漫分布鮮紅色出血點，可見于四肢、雙耳、外陰處，腹痛以臍周為主，呈陣發性，雙足踝腫痛，納食不佳，大便干，舌質淡紅，苔白厚。辨為血熱妄行證，以清熱涼血，理氣和中為治法，以犀角地黃湯加減治療，藥物組成：生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，水牛角粉15 g，半夏10 g，陳皮10 g，香附10 g，砂仁10 g，萊菔子10 g，當歸10 g，白茅根12 g，甘草6 g，并靜脈滴注甲強龍針。經治療，患兒腹痛及關節腫痛消失，但皮膚紫癜仍大量反復，分布彌漫，可見于雙上肢、下肢、臀部、外陰等處，綠豆大小，多單個分布。辨為脾虛血熱并見證，予益氣涼血方治療，藥物組成：黃芪10 g，黨參10 g，蒼術10 g，連翹10 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，當歸10 g，忍冬藤15 g，荊芥10 g，防風10 g，知母10 g，鱉甲10 g，甘草6 g。服藥后患兒皮膚紫癜雖有新出，但僅少量出現，分布于四肢。出院后繼以益氣涼血方治療，去知母，加白茅根12 g。服用2周后皮膚紫癜未見反復。

按：本例患兒病程較長，皮膚紫癜反復出現，皮疹量多，分布廣泛，顏色鮮紅，伴有明顯的腹痛及關節腫痛。按常規辨為血熱妄行證，予犀角地黃湯加減，療效不佳，皮膚紫癜仍有反復。分析：本患兒皮疹量多色鮮紅，但其特征為皮疹分布廣泛，彌漫于雙下肢及雙上肢，尤見于外陰、耳輪等特殊部位，且皮疹多為單個存在，綠豆大小，相互之間不融合。以其特征性皮疹為辨證要素，外陰、耳輪為肝膽經絡循行之處，肝經血熱，灼傷血絡，絡傷血溢于脈外，滲出于肝膽經絡之皮下，因肝脾相克，肝強則脾弱，故本例患兒為本虛標實，屬脾虛與血熱并見，予益氣涼血方治療，其中黃芪、黨參、蒼術健脾益氣，生地黃、牡丹皮清熱涼血，白茅根、藕節炭涼血止血，當歸活血化瘀，荊芥、防風祛風解表，因曾使用激素緩解腹痛，激素為助陽之品，予知母、鱉甲養陰清熱，因患兒紫癜多次反復，予忍冬藤通絡化濕，益氣與涼血共用，標本兼治。

6 小結

過敏性紫癜屬現代病名，古代并無對本病全面而系統的辨證治療方案，在實踐中總結本病的發病特點及對方藥治療的反應，才能不斷完善本病辨治。將過敏性紫癜具特征性意義的要素如發病誘因、皮疹特點、腹痛程度及患兒體質作為辨證著眼點，有區別地對待特征性要素，為中醫辨證治療本病提供新的思路。但本文對于過敏性紫癜特征性辨證治療認識仍存在局限性，需要進一步總結、完善。