中醫藥治療潰瘍性結腸炎研究進展*

朱玉梅，董筠

1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）又稱為慢性非特異性潰瘍性結腸炎，是一種原因不明的直腸和結腸炎性病變。臨床上主要表現為反復發作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便及里急后重等。潰瘍性結腸炎在中醫古籍上沒有專屬的疾病名稱，其臨床癥狀在中醫上屬于“久痢”“腸澼”“泄瀉”“便血”“腸風”等范疇。UC病程呈慢性過程，發作與緩解交替出現，少數癥狀持續并逐漸加重，甚至有癌變可能。近年來，潰瘍性結腸炎的發病率呈逐年上升趨勢［1］。西醫治療本病主要使用氨基水楊酸類、激素、免疫抑制劑及生物制劑等藥物，但由于停藥后病情反反復復，長期使用易出現不良反應與藥物依賴等不良情況［2］，或者花費較大，所以很難作為長久的選擇。近年來，國內外學者通過大量臨床研究證實，中醫藥及中西醫聯合治療UC療效顯著，且不良反應較小。本文研究近年來中醫藥治療UC的優勢及進展，現綜述如下。

1 病因病機

中醫沒有“潰瘍性結腸炎”這一病名，UC在中醫上歸屬于“久痢”“腸澼”“泄瀉”“下利”等范疇。中醫認為，UC的病因分為外因和內因，外因主要是外感六邪，尤以濕熱之邪為主，內因主要是先天稟賦不足，情志失調，飲食不節，臟腑虛衰等。《素問玄機原病式·六氣為病》言：“利為濕熱甚于腸胃，佛郁而成其病，皆熱癥也。”《醫學原理痢門》言：“痢之為病，悉因臟腑不和，濕熱郁于腸胃不能克化；又因風、寒、暑、濕之邪，干之而動中。”《素問·太陰陽明論》云：“陰者地氣也，主內……飲食不節，起居不時者，陰受之……陰受之則入五臟，入五臟則腹滿閉塞，下為飧泄，久為腸”。《素問·舉痛論》云：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”。《景岳全書·泄瀉》言“泄瀉之本無不由于脾胃”。趙婕［3］認為，脾腎兩虛、肝脾失調、濕熱阻滯大腸，多為本虛標實之證，本虛乃脾腎虧虛，標實乃濕、熱、瘀、毒壅滯留大腸。陳江［4］認為，本病總屬虛實夾雜，本虛標實證；脾虛為本，病久及腎，遂致脾腎兩虛，而濕濁、熱毒、瘀血諸邪可相互兼挾為患，為病之標。國醫大師徐景藩教授認為，UC病機為脾虛為本，傷及肝腎，脾虛濕滯為其病理基礎，病機關鍵在于濕熱血瘀壅滯腸腑［5］。彭艷紅［6］認為，UC發病根本為脾虛，濕濁瘀血諸邪相互兼雜為標，病機總屬本虛標實、虛實夾雜。林燕萍等［7］總結葉柏教授認為，外感、飲食、情志、稟賦等因素均可單獨或相兼使UC患者發病，本病標多實多熱，本多虛多寒，臨床最多虛實互見，寒熱錯雜之候。王新月等［8］通過將中醫毒邪學說、絡病學說與UC發病機制相結合，提出“毒損腸絡”病機學說，將“毒”分為熱毒、濕毒、瘀毒3個方面，認為濕熱瘀毒積久損傷腸絡是UC反復發作、纏綿難愈的病機關鍵，UC多是在脾胃正氣虛弱基礎上，在感受外邪、飲食不節及情緒不暢等諸多誘發因素作用下致病。牛少娟等［9］認為，UC主要是因為素體脾胃虛弱，加之外感六淫、飲食不節、過勞傷脾、情志失調等因素導致濕熱滯留大腸與氣血相搏，壅滯氣血，脂膜血絡受傷而發病。

2 中醫內治法

2.1 分型論治對于UC的分型論治，各學者都有自己不同的見解。劉艷等［10］統計分析了近37年來國內公開報道的UC辨證分型文獻發現，明確提出UC辨證分型的有72篇，UC常見中醫證型依次為：大腸濕熱證、脾胃虛弱證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、寒熱錯雜證、血瘀腸絡證、陰虛腸燥證。李雄［11］將UC患者分成大腸濕熱蘊結型、脾虛濕蘊型、肝郁脾虛型、陰血虧虛型及脾腎陽虛型，脾虛濕蘊型予以參苓白術散和黃芪建中湯加減；脾腎陽虛型方用香砂六君子湯和真人養臟湯加減；大腸濕熱蘊結型方用白頭翁湯或者芍藥湯加減；肝郁脾虛型方用四君子湯和痛瀉要方加減；陰血虧虛型方用槐花散加減。按照2017年中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會制定的《潰瘍性結腸炎中西醫結合診療共識意見》UC可分為7種證型：大腸濕熱證、脾虛濕阻證、脾腎陽虛證、肝郁脾虛證、瘀阻腸絡證、寒熱錯雜證、熱毒熾盛證［12］，大腸濕熱證治以清熱化濕，調氣行血，方選芍藥湯（《素問·病機氣宜保命集》）加減；脾虛濕阻證治當健脾益氣，化濕止瀉，方選參苓白術散（《太平惠民和劑局方》）加減治之；脾腎陽虛證治以健脾溫腎，溫陽化濕，予以理中湯（《傷寒論》）合四神丸（《內科摘要》）加減；肝郁脾虛證治以疏肝理氣，健脾和中，選用痛瀉要方（《景岳全書》）合四逆散（《傷寒論》加減；瘀阻腸絡證治以活血化瘀，理腸通絡，方以少腹逐瘀湯（《醫林改錯》）加減；寒熱錯雜證治當溫中補虛，清熱化濕，以烏梅丸（《傷寒論》）加減主之；熱毒熾盛證治以清熱解毒，涼血止痢，方選白頭翁湯（《傷寒論》）。該診療共識的出現規范了臨床分型，使得中醫對UC的診治有了進一步的指導意義。

2.2 分期論治UC臨床辨證當注意區分發作期及緩解期，急則治標，緩則治本，發作期要抓住主要矛盾，緩解期標本兼顧，多臟同治。葉柏教授臨證治療常標本兼顧，治以益氣健脾、清熱化濕，發作期以清熱化濕為主，緩解期以扶正固本為主［7］。楊倩教授認為，在UC發作期，應當疏肝運脾，化濁解毒，消托并施，選方多以芍藥湯加減；緩解期應當重視養肝健脾，顧護正氣，佐清余毒，常常選用白芍、當歸、山萸肉養肝陰斂肝血，白術、茯苓、芡實健脾化濕，柴胡、枳實、陳皮等理氣與三七、紅花等小劑量活血藥共伍等［13］。任青偉等［14］在UC活動期治以敗毒理腸湯：地錦草、銀花炭、萹蓄、敗醬草各30 g，白頭翁、制大黃、炒黃芩各10 g，炒枳實15 g，炒黃連6 g，神曲20 g，同時配合灌腸方：生黃連、生青黛各10 g，生黃柏12 g，錫類散2支。在緩解期，脾胃濕阻者口服加味葛根芩連湯，肝脾失調者口服抑肝扶脾湯，脾腎虧損者口服理中丸合四神丸，結果顯示，中醫分期治療UC臨床療效優于西藥對照組。李玉玲等［15］通過對60例UC緩解期患者進行辨證分型，發現UC緩解期中醫證候分布以脾虛濕蘊型、寒熱錯雜型、氣血虧虛型較多，健脾補腎、調和氣血是UC緩解期治療和防止復發的首要治法。謝晶日教授認為，發作期多以濕熱內蘊為主，同時常伴有氣血壅滯的表現，因此臨床治療以祛邪為主，常以白頭翁湯、黃連解毒湯、痛瀉要方化裁；緩解期治療以扶正為要，因為UC雖病位在大腸，但與脾胃、肝、腎密切相關，脾胃虛弱為本病發病之本，氣滯、血瘀為其標實因素，久病入腎，日久不愈，終致脾腎陽虛，常以參苓白術散、痛瀉要方、四神丸、柴胡疏肝散化裁［16］。

2.3 經方驗方不少醫家根據臨床研究或者臨床經驗，形成了一套獨特的UC治療方法。楊玉剛將對200例UC患者隨機分為對照組和觀察組，發現應用甘草瀉心湯治療潰瘍性結腸炎可顯著提高療效，調節患者炎癥因子水平，改善臨床癥狀，且復發率低，臨床推廣應用價值較高［17］。陳光敏［18］將90例潰結患者隨機分為對照組和研究組，對照組予以柳氮磺胺吡啶腸溶片治療，每次1.5 g，每日3次口服，研究組予以柴胡芍藥湯加減口服，發現研究組治療后臨床癥狀積分顯著比對照組低，研究組臨床有效率（95.56%）顯著高于對照組（77.78%）。韓瑩等［19］選用真人養臟湯治療UC患者脾腎陽虛型32例，有效率為90.2%，明顯高于對照組。楊倩等［20］自擬化濁解毒方（佩蘭15 g，藿香12 g，茵陳15 g，鳳尾草15 g，飛揚草15 g，澤瀉6 g，厚樸6 g，蒼術12 g，胡黃連12 g，地榆15 g，石榴皮12 g，兒茶6 g，仙鶴草15 g，烏梅9 g，佛手12 g，白芍15 g）治療UC患者60例，對照美沙拉嗪腸溶片治療UC患者60例，治療組有效率為82.46%，明顯高于對照組的60.71%。張聲生等［21］將5個臨床中心的80例UC患者分為試驗組和對照組，試驗組予口服美沙拉嗪治療聯合清熱除濕中藥灌腸方（黃柏30 g，石菖蒲20 g，苦參10 g，地榆20 g，白及9 g，三七粉3 g，訶子10 g，青黛3 g等）治療，對照組在口服美沙拉嗪基礎治療基礎上給予柳氮磺吡啶塞肛治療，結果顯示：試驗組有效率、緩解率優于對照組。徐訓貞等［22］將60例潰瘍性結腸炎患者隨機分為治療組和對照組各30例，治療組給予口服美沙拉嗪腸溶片加理中固腸湯治療，對照組給予口服美沙拉嗪腸溶片治療，結果發現，治療組有效率高于對照組，治療組中醫癥狀積分低于對照組。

3 中醫外治法

3.1 中藥灌腸直腸給藥治療UC的優勢在于直腸黏膜血循環活躍，吸收能力強，通過腸黏膜直接吸收藥物，不僅可提高病變部位的血藥濃度，提升藥物利用度，還可充分發揮藥物局部抗炎作用，使藥力直達病所，同時減少消化液對藥物作用的影響和破壞［23］。彭俊付等［24］對建庫以來中藥保留灌腸治療潰瘍性結腸炎療效進行Meta分析，結果顯示：中藥保留灌腸治療潰瘍性結腸炎的總體療效高于常規西藥對照組，且復發率和不良反應率低于對照組。付學源等［25］對近五年中藥灌腸治療潰瘍性結腸炎的研究進行分析，提示灌腸治療本病是一種非常重要的手段，具有較高的治愈好轉率，療效確切，無明顯不良反應，充分體現了中醫藥治療的優勢和特色。張團結［26］將患者分為對照組和試驗組，對照組49例急性期UC患者予美沙拉嗪腸溶片口服，試驗組49例急性期UC患者采用白頭翁湯加減灌腸方治療，久瀉不止者加葛根6 g，烏梅、訶子各5 g；脾胃虛弱者加薏苡仁、白術、扁豆各7 g，白茯苓、山藥各6 g；里急后重者加山楂4 g，枳實、白芍、檳榔各5 g等；疼痛厲害者加延胡索8 g，結果發現，試驗組白細胞介素－10水平高于對照組，腫瘤壞死因子－α、白細胞介素－6水平低于對照組；急性期UC采用白頭翁湯加減灌腸方治療可提高臨床療效，減輕機體炎癥反應，且不良反應少。李榮［27］選用UC患者92例，對照組常規使用美沙拉嗪口服，試驗組在口服美沙拉嗪的基礎上加用加味芍藥湯（黃連10 g，黃芩20 g，白芍20 g，木香15 g，苦參15 g，檳榔10 g，佛手10 g，黃芪10 g，當歸20 g，肉桂15 g，大黃6 g）保留灌腸治療，治療4周后，結果表明：試驗組治療有效率明顯高于對照組，且復發率低于對照組。何宗琦等［28］選用黃葵斂腸方（黃蜀葵花30 g，地錦草30 g，鳳尾草30 g，紫草15 g，茜草15 g，五倍子5 g）灌腸治療遠端UC療效確切，結果顯示，其臨床療效及黏膜療效與美沙拉嗪灌腸液相當，可明顯改善患者臨床癥狀，抑制炎性反應，提高生活質量，且不良反應少，經濟優勢大。李成菊［29］選取UC患者90例，對照組患者予口服柳氮磺胺吡啶聯合地塞米松灌腸治療，實驗組患者選用白頭翁湯聯合理中湯灌腸治療，結果顯示，實驗組有效率明顯高于對照組。

3.2 針灸治療劉楊［30］選取86例UC患者，對照組予常規西藥方式治療，觀察組采用中醫針灸治療，主要選用關元、氣海、長強、大腸俞及天樞等穴位，配合三陰交、足三里及關元穴等穴位進行針刺，將兩組患者的臨床癥狀（如腹痛、腹瀉、便血等）結束時間進行比較發現，觀察組結束時間明顯短于對照組。薛丹等［31］將UC活動期患者100例分為針灸組與美沙拉嗪組，針灸組予俞募配穴溫針灸法，主要選取大腸俞、天樞、胃俞、中脘、脾俞、章門等穴位進行針刺，美沙拉嗪組患者口服美沙拉嗪腸溶片0.5 g／次，3次／d，比較兩組患者腸鏡下黏膜變化情況，結果顯示，兩組患者治療效果相近。王升敏［32］將100例UC患者按照隨機的原則平均分為兩組，對照組實施西藥治療，觀察組實施中醫針灸治療，氣血瘀滯者灸天樞穴、斜刺肝俞穴、直刺腎俞穴和脾俞穴；脾腎陽虛者灸天樞穴、三陰交穴、長強穴、足三里穴；濕熱郁結者直刺天樞穴、足三里穴、上巨虛穴；脾虛氣陷者針刺天樞穴、上巨虛穴、內關穴，結果顯示：觀察組患者臨床治療有效率為90.0%高于對照組的82.0%，觀察組不良反應發生率顯著低于對照組。

4 復方及綜合治療

姜寶山［33］將114例潰瘍性結腸炎患者隨機分為觀察組和對照組，對照組患者予以美沙拉嗪腸溶片治療，觀察組患者予以桃花湯合參苓白術散加減治療，結果發現，觀察組有效率為92.98%，明顯高于對照組的78.95%。薛曄等［34］將收治的100例潰瘍性結腸炎肝郁脾虛證患者按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組患者給予美沙拉嗪腸溶片治療，觀察組患者給予四君子湯合痛瀉要方加減治療，均連續治療2個月。結果發現，觀察組腹瀉、膿血便、腹痛等主要癥狀評分改善程度明顯優于對照組，觀察組腸鏡評分改善、臨床療效、白細胞介素（interleukin，IL）－6、IL－10水平改善情況明顯優于對照組，觀察組復發患者例數明顯少于對照組，復發率明顯優于對照組。王萍麗［35］將96例UC腸腑濕熱證患者分為芍藥湯合葛根芩連湯組（研究組）和常規西藥組（對照組），治療4周后發現，研究組有效率大于對照組，兩組血清IL－6、IL－8、腫瘤壞死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）、單核細胞趨化蛋白－1（monocyte chemoattractant protein，MCP）、sRAGE水平及主要中醫癥狀積分等均較治療前降低，且研究組低于對照組，芍藥湯合葛根芩連湯可顯著減輕UC腸腑濕熱證患者腸道炎癥反應，改善其免疫功能和中醫癥狀，療效顯著。胡虛白［36］將50例潰瘍性結腸炎患者隨機均分為治療組和對照組，分別采取針灸配合中藥灌腸和單純中藥灌腸的治療方法，結果發現，針灸配合中藥灌腸的UC患者臨床癥狀和結腸鏡結果都優于對照組。

5 結語

綜上所述，近年來中醫藥治療UC有很大的進展，并且顯示出了廣闊的前景。中醫藥治療方法多種多樣，包括中藥口服、灌腸、針灸及綜合治療等。中醫藥治療UC取得了較為明顯的療效，且不良反應明顯輕于西醫治療。但是中醫藥治療UC過程中，仍存在一些不足：醫家對潰瘍性結腸炎的中醫辨證分型標準不統一，治療方法有別，臨床研究樣本單一、數量少，缺乏高質量多中心大樣本研究。今后，需進一步發揮中醫優勢，確定統一規范的分型及中醫治療方法，設計更為嚴謹、規范的臨床研究及實驗研究。